張湛， 馬含情， 楊建衛(wèi)， 梁永晴， 夏蘇建

·社會因素與健康·

廣州市腎細(xì)胞癌醫(yī)?；颊咧苯咏?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究

張湛， 馬含情， 楊建衛(wèi)， 梁永晴， 夏蘇建

目的 從社會角度探討廣州市腎細(xì)胞癌疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況。方法 對廣州市2010—2012年有關(guān)腎癌醫(yī)?；颊邤?shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，計算腎癌的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，利用分類樹進(jìn)行影響因素分析。結(jié)果 2010—2012年廣州市腎癌患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別是430萬元、707萬元、1 131萬元。腎癌門診患者和住院患者的藥品費(fèi)用分別占總醫(yī)療費(fèi)用的47%和46%。住院患者的總醫(yī)療費(fèi)用占腎癌直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的98%。腎癌患者的就診類型、性別、年齡對總醫(yī)療費(fèi)用影響較大。性別和年齡對門診患者的次均總醫(yī)療費(fèi)用影響較大，住院天數(shù)和是否手術(shù)對住院患者的次均總醫(yī)療費(fèi)用影響較大。結(jié)論 腎癌就診人次逐年增多，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也明顯上升。

腎細(xì)胞癌； 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)； 分類樹

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)簡稱腎癌，其發(fā)病率位于泌尿系統(tǒng)腫瘤的第2位，僅次于膀胱癌，全球每年有大約20萬例新診斷病例，約10.2萬人死于該病[1]，且我國腎癌發(fā)病率以平均每年6.5%的速度飛速增長，對人民的生命健康造成越來越大的威脅[2]。該病早期無明顯臨床癥狀，若出現(xiàn)“三聯(lián)征”(血尿、疼痛和腹部腫塊)多為晚期；約25%的患者在確診時已有或?qū)l(fā)生轉(zhuǎn)移，約30%的術(shù)后患者在3年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其5年生存率<10%[3]。腎癌對患者造成極大的物質(zhì)和精神上的負(fù)擔(dān)，故本研究基于廣州市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫對腎癌造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析，旨在為未來醫(yī)保政策制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

腎癌患者的資料來源于廣州市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，資料包含2010年1月—2012年12月期間就診的共1 942人次就診記錄，全部為醫(yī)保覆蓋的腎癌患者就診記錄。每條就診記錄均包括患者性別、年齡、入院日期、出院日期等基本情況，以及總醫(yī)療費(fèi)和床位費(fèi)、西藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等各項費(fèi)用情況。

1.2 研究方法

直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指患者在對腎癌治療的過程中實施的預(yù)防、診斷或治療疾病時所發(fā)生的費(fèi)用[4]。直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括直接醫(yī)療費(fèi)用和直接非醫(yī)療費(fèi)用，直接醫(yī)療費(fèi)用包括檢查費(fèi)、藥費(fèi)等，直接非醫(yī)療費(fèi)用包括就診的交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等。由于直接非醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)較難獲得，所以本研究中僅考慮直接醫(yī)療費(fèi)用，即醫(yī)保數(shù)據(jù)中記錄的患者診治腎癌發(fā)生的費(fèi)用。門診患者方面選擇占比重較大的藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)計描述，住院患者方面則選擇藥品費(fèi)用和治療費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)計描述，并對總治療費(fèi)用的影響因素進(jìn)行探索性分析。

間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指由于發(fā)病、傷殘和過早死亡給患者本人和社會所帶來的經(jīng)濟(jì)損失。由于國內(nèi)外尚未有腎癌DALY的具體數(shù)字，因此，本研究未對間接疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行測算。

1.3 研究內(nèi)容

醫(yī)保數(shù)據(jù)中有關(guān)門診就診患者次均總費(fèi)用的相關(guān)因素包括年齡、性別、人員類別。醫(yī)保數(shù)據(jù)中有關(guān)住院就診患者次均總費(fèi)用的相關(guān)因素包括年齡、性別、人員類別、是否手術(shù)、住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，對患者基本情況和費(fèi)用進(jìn)行描述性分析。利用分類樹分別探究門診就醫(yī)患者和住院就醫(yī)患者總費(fèi)用的影響因素。針對門診患者和住院患者，用CRT法分別建立模型，用自動法選擇分類樹的深度，母節(jié)(parent node)和子節(jié)(child node)的最小例數(shù)分別為100和50。樹節(jié)拆分及合并的檢驗水準(zhǔn)均為0.05。

2 結(jié)果

2.1 腎癌患者人群基本情況

2010—2012年3年間，廣州市腎癌患者分別就診386人次、647人次和909人次，就診人次逐年上升。廣州市醫(yī)保覆蓋到的腎癌患者主要集中在40～59歲和60歲以上2個年齡組，男性所占比例偏高，住院治療的比例高于門診治療，在職和退休人員占到就診人次的95%以上。見表1。

表1 2010—2012年廣州市腎癌就診患者基本情況 n，%

2.2 腎癌患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

2.2.1 腎癌患者醫(yī)療費(fèi)構(gòu)成情況分析 在866人次門診患者的總醫(yī)療費(fèi)中，總藥費(fèi)(包括西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi))占47%，檢查費(fèi)占43%，其他費(fèi)用則占較少部分(見圖1)。門診患者個人現(xiàn)金支付金額占總醫(yī)療費(fèi)的77%。在1 076人次住院患者的總醫(yī)療費(fèi)中，總藥費(fèi)占46%，治療費(fèi)占12%，其他費(fèi)用則相對較少(見圖2)。住院個人現(xiàn)金支付金額則占總醫(yī)療費(fèi)的24%。

圖1 門診患者醫(yī)療費(fèi)構(gòu)成

圖2 住院患者醫(yī)療費(fèi)構(gòu)成

2.2.2 腎癌患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析 2010—2012年3年間，廣州市治療腎癌的總費(fèi)用分別是430萬元、707萬元、1 131萬元，次均醫(yī)療總費(fèi)用分別是11 151±15 739元、10 932.5±14 935元、12 446±18 260元。

2010—2012年3年間廣州市治療腎癌門診病例的總費(fèi)用分別是9萬元、15萬元、21萬元，次均醫(yī)療總費(fèi)用分別是553±900元、486±780元、531±801元。

2010—2012年3年間廣州市治療腎癌住院病例的總費(fèi)用分別是421萬元、692萬元、1 111萬元，次均醫(yī)療總費(fèi)用分別是19 317±16 880元、20 542±15 330元、21 319±19 924元。

對門診患者的藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)，以及住院患者的藥品費(fèi)用和治療費(fèi)進(jìn)行分析，其中門診患者的次均總費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用及次均檢查費(fèi)用均未見明顯趨勢性變化；而住院患者的次均總費(fèi)用有逐年上升的趨勢，次均藥品費(fèi)用逐年減少，次均治療費(fèi)逐年增多。見表2。

2.3 腎癌患者次均總醫(yī)療費(fèi)用的分類樹模型

2.3.1 門診就診患者次均總醫(yī)療費(fèi)用分類樹模型 用CRT法建立腎癌門診患者次均總醫(yī)療費(fèi)用的影響因素分類樹模型(見圖3)。第1層因素為性別：男性門診就診患者的次均總費(fèi)用為612.9元，占總例數(shù)的58.1%；女性門診就診患者的次均總費(fèi)用為389.4元，占總例數(shù)的41.9%。第2層因素為年齡：≤71歲的女性門診就診患者次均總費(fèi)用為445.8元，占總例數(shù)的33.1%；>71歲的女性門診就診患者次均總費(fèi)用為176.7元，占總例數(shù)的8.8%。性別和年齡對模型的重要性分別為100.0%和91.7%。

表2 2010—2012年廣州市腎癌就診人群直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)基本情況

圖3 腎癌門診患者次均總醫(yī)療費(fèi)用的影響因素分類樹模型

2.3.2 住院就診患者次均總醫(yī)療費(fèi)用分類樹模型 用CRT法建立腎癌住院患者次均總醫(yī)療費(fèi)用的影響因素分類樹模型(見圖4)。第1層因素為住院天數(shù)：住院天數(shù)≤12天的次均總費(fèi)用為12 376.7元，占總例數(shù)的44.1%；住院天數(shù)>12天的次均總費(fèi)用為27 224.8元，占總例數(shù)的55.9%。第2層因素仍然是住院天數(shù)：在住院天數(shù)≤12天的組中，≤5天的次均總費(fèi)用為7 157.4元，占總例數(shù)的15.8%；>5天的次均總費(fèi)用為15 285.8元，占總例數(shù)的28.3%。第3層則是年齡或是否手術(shù)與次均總費(fèi)用有關(guān)聯(lián)。住院天數(shù)、是否手術(shù)和年齡對模型的重要性分別為100.0%、98.1%和0.7%。

圖4 腎癌住院患者次均總醫(yī)療費(fèi)用的影響因素分類樹模型

3 討論

2010—2012年廣州市腎癌直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別為430萬元、707萬元、1 131萬元，3年間，腎癌患者就診人次逐年增多，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也明顯上升。2010—2012年廣州市腎癌患者次均醫(yī)療總費(fèi)用分別是1 1151元、10 932元、12 446元，從患者個人角度來說，腎癌造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對于其個人及其家庭都是較為高昂的。

因腎癌住院造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)高于門診就診造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，占到了直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的98%。這可能是因為門診患者病情較輕，主要進(jìn)行簡單的檢查和藥物維持治療，而住院患者病情較重，傾向于進(jìn)行全面檢查，并采取包括手術(shù)在內(nèi)的各種治療方法。而無論是門診患者還是住院患者，藥品費(fèi)用都占到總費(fèi)用的45%以上，因此，對于治療腎癌藥品的價格管控和醫(yī)保報銷在醫(yī)保工作中就顯得尤為重要。廣州市腎癌就診人群年齡主要集中在40～59歲和60歲及以上兩個年齡組，其中男性患者偏多，且男性患者的次均總費(fèi)用高于女性，可能是由男性患者的病情較女性患者的病情較重所引起的。

在門診患者的次均總醫(yī)療費(fèi)用分類樹中可見，第1層因素為性別，其對腎癌門診患者次均總醫(yī)療費(fèi)用影響最大，第2層因素則是年齡，其對腎癌門診患者次均總醫(yī)療費(fèi)用影響也較大。男性門診就醫(yī)患者的次均總醫(yī)療費(fèi)用平均值為612.9元，高于女性門診就醫(yī)患者的389.4元，這可能是由于男性腎癌患者病情較重，用藥量較大；女性門診就醫(yī)患者中，年齡≤71歲的次均總費(fèi)用高于>71歲以上的患者，這可能是由于高齡患者對維持生命的渴望較小。在住院患者的次均總醫(yī)療費(fèi)用分類樹中可見，第1和第2層因素均為住院天數(shù)，其對腎癌住院患者次均總醫(yī)療費(fèi)用影響最大，第3層因素則為年齡和是否手術(shù)，考慮兩因素對模型重要性情況，是否手術(shù)和年齡對模型的重要性分別為98.1%、0.7%，則是否手術(shù)對腎癌住院患者次均總醫(yī)療費(fèi)用影響較大。住院天數(shù)越長，次均總費(fèi)用越高。住院天數(shù)≤5天的患者中，年齡≤51歲的次均總費(fèi)用高于51歲以上的患者，這可能是由于年齡≤51歲的患者更傾向于使疾病痊愈的治療方式，而年齡>51歲的患者可能更多人選擇維持治療；住院天數(shù)≤12天的患者中，進(jìn)行手術(shù)的次均總費(fèi)用明顯高于不進(jìn)行手術(shù)的，這可能是由于手術(shù)費(fèi)用較高所導(dǎo)致。

本研究對腎癌的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行計算，數(shù)據(jù)資料來源于廣州市醫(yī)保數(shù)據(jù)。自2007年實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險之后，2011年廣州市戶籍人口的醫(yī)保覆蓋率達(dá)到88.98%[5-6]，該數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，本研究較為真實可靠。

本研究中也存在局限之處：首先，由于缺乏就醫(yī)交通費(fèi)用、營養(yǎng)費(fèi)等數(shù)據(jù)，研究中未能對直接非醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行測算，所以實際上低估了腎癌的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；此外，由于國內(nèi)外研究尚未有腎癌DALY的具體數(shù)字，研究中未對間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行測算，所以實際上低估了腎癌造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，腎癌的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)應(yīng)大于本研究中估計結(jié)果。

4 建議

4.1 加強(qiáng)對廣州市40歲以上人群的健康教育

本研究發(fā)現(xiàn)，廣州市腎癌患者中40歲以上人群所占比例較高，2010—2012年3年中40歲以上患者的就診次數(shù)均占到約90%。但由于年齡較大，對新鮮事物接受能力減弱，所以容易忽略健康知識的積累。對此部分人群應(yīng)加強(qiáng)健康教育，使其遠(yuǎn)離腎癌的危險因素，以期達(dá)到降低腎癌發(fā)病率的目的。

4.2 利用醫(yī)保談判機(jī)制減輕腎癌患者服藥造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

藥品費(fèi)用是腎癌患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要組成部分，約占總醫(yī)療費(fèi)用的50%，因此，降低藥價能有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)保用藥談判在我國江蘇、江西、青島、成都等地均已實施，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過直接與藥企談判達(dá)成藥品降價，效果顯著，其經(jīng)驗值得在廣州地區(qū)借鑒。

4.3 嚴(yán)格控制住院治療腎癌的治療費(fèi)

腎癌住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較為高昂，而治療費(fèi)占到住院患者總醫(yī)療費(fèi)的12%，是腎癌住院患者的第2大醫(yī)療支出，且腎癌住院患者的次均治療費(fèi)在2010—2012年3年間逐年上升，趨勢明顯。因此有必要對住院治療腎癌的治療費(fèi)進(jìn)行嚴(yán)格管控。

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Disease Economic Burden of Insured Patients with Renal Cell Carcinoma in Guangzhou

ZHANG Zhan，MA Hanqing，XIA Sujian，et al.

School of Medicine，Jinan University，Guangzhou，510632，China

Objectives To evaluate the disease economic burden of renal cell carcinoma(RCC)from a social point.Methods The study used the 2010-2012Medical Insurance Database from Guangzhou to calculate the direct economic burden of RCC and carried on influencing factor analysis by classification trees.Results From 2010 to 2012，Guangzhou’s direct medical costs of RCC were 4.30 million yuan，7.07 million yuan and 11.31 million yuan.Outpatients’drug costs occupied 47% of the total medical expenses and this number for inpatients was 46%.Inpatients’total medical expenses occupied 98% of the direct economic burden of RCC.Gender and age of patients had a greater influence on the total medical costs.Hospitalization days and whether to operate of hospitalized patients had greater influence on the total medical costs.Conclusions Attendances increased year by year due to RCC and the direct economic burden increased significantly.

Renal cell carcinoma； Economic cost； Classification trees

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技重大項目(20121A031004)

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)教研室，廣東廣州，510632

夏蘇建

R737；R1-9

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.01.011

2016-03-17)(本文編輯 喬巖)