白轉(zhuǎn)麗+舒茂國+胡曉光+郭媛+柏宏亮

【摘 要】 本文通過對69名臨床醫(yī)學生的問卷調(diào)查，從問診環(huán)節(jié)、人文關(guān)懷、溝通技巧的評價和反饋能力等方面，證明了標準化病人對培訓和評估醫(yī)學生的問診及醫(yī)生與患者交流技巧、系統(tǒng)或?qū)？撇轶w等臨床技能，具有傳統(tǒng)教學所不具備的優(yōu)越性。

【關(guān)鍵詞】 標準化病人；診斷學教學；醫(yī)學生

診斷學是臨床醫(yī)學教學中對實踐性要求較高的學科，其關(guān)鍵是對醫(yī)學生臨床問診能力和查體能力的培訓。傳統(tǒng)的診斷學教學方式主要依賴于“帶教老師”的系統(tǒng)講解，然而學生被動接受理論知識的教學模式，并不能滿足實踐性教學的需要，并且《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布和病人不配合等原因，限制了通過臨床見習培養(yǎng)臨床技能的傳統(tǒng)做法。[1]自Stillman PL于1991年將標準化病人（standardized patient，SP）的教學模式引入國內(nèi)，[2]華西醫(yī)科大學及其他醫(yī)學高校相繼開展了教改試點，取得了很好的效果。SP也稱模擬病人（simulated patient），是經(jīng)過一定技能培訓的非醫(yī)技類工作者，其不僅能扮演病人，還能對醫(yī)學生的學習效果進行反饋和評價，從而實現(xiàn)臨床教學的學習與評價一體化。為了更好地發(fā)揮SP教學法在診斷學教學中的作用，本研究對接受SP輔助教學的醫(yī)學生進行了問卷調(diào)查。

一、對象與方法

對象：西安交通大學醫(yī)學院2014級臨床醫(yī)學專業(yè)學生，共69名。

方法：對受聘的SP進行了6輪高級技能培訓，在原有扮演病人任務(wù)的基礎(chǔ)上，增加給予學生問診環(huán)節(jié)、人文關(guān)懷、溝通技巧方面的評價和反饋能力。選取9位SP參與本次教學項目。在診斷學問診教學活動中，醫(yī)學生向SP詢問病史，SP依據(jù)腳本回答。教學結(jié)束后，以調(diào)查問卷的方式調(diào)查醫(yī)學生對SP輔助教學法的認識。調(diào)查問卷分為兩部分，第一部分為一般信息，共5題；第二部分是SP輔助問診教學的質(zhì)量評價，共9題。

二、結(jié)果

本研究共發(fā)出69份調(diào)查問卷，回收率100%。參與問卷調(diào)查醫(yī)學生的性別分別為男生26%，女生74%。所有醫(yī)學生在本次SP輔助教學活動之前接受過問診訓練，其中問診對象病人占38%，非病人占62%；問診訓練次數(shù)為1-2次的占71%，3-4次的占26%，大于4次的占3%；29%的醫(yī)學生大致理解SP在問診教學中的作用，71%的醫(yī)學生表示完全理解。上述結(jié)果表明，醫(yī)學生能夠普遍地接受SP在診斷學教學的應(yīng)用。

SP輔助問診教學的質(zhì)量評價結(jié)果顯示：82%的醫(yī)學生認為自身問題主要在于病史采集信息不全，12%的醫(yī)學生認為是交流溝通，而6%認為是人文關(guān)懷；而SP對問診質(zhì)量的反饋信息則顯示，90%的醫(yī)學生病史采集信息不全，7%為交流溝通，6%為人文關(guān)懷；所有的學生都認同SP做出的反饋評價，其中33%的醫(yī)學生認為SP的評價反饋信息基本準確，67%的學生認為非常準確；同時高達98%的學生認為SP教學的評價反饋對自身學習很有幫助，97%的學生認為與SP交流的時機是適宜的。全部學生能接受這次教學活動安排，并且活動效果滿意，希望以后還能夠參加此類SP教學活動。上述結(jié)果表明，SP輔助問診教學中SP反饋信息能夠較為準確地反映醫(yī)學生的問診質(zhì)量，而且在SP問診教學實踐中醫(yī)學生常將病史采集信息不全歸因于交流溝通問題。

三、討論

本次教學活動選取被調(diào)查對象為已經(jīng)完成問診理論教學的2014級臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學生，符合SP輔助診斷學教學的條件。從本次調(diào)查結(jié)果來看，大多數(shù)同學還是認可SP教學法的，被調(diào)查學生在本次教學活動前均接受過不同次數(shù)的問診訓練，并且理解SP在教學中的作用。SP是經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，在臨床技能培訓中身兼患者及評估者的雙重身份，模仿病人的實際臨床情況，可用于考核醫(yī)學生的臨床實踐能力等綜合素質(zhì)。多項研究表明，SP對培訓和評估醫(yī)學生的問診及醫(yī)生與患者交流技巧、系統(tǒng)或?qū)？撇轶w等臨床技能，具有傳統(tǒng)教學所不具備的優(yōu)越性。[3][4]

診斷學是連接基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學教學的橋梁，著重于臨床實踐性和技術(shù)性能力的培訓。而問診教學是診斷學的重要組成部分，對于臨床病史的采集和醫(yī)學生與患者溝通能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。傳統(tǒng)的問診教學，多采用理論教學和臨床典型病例的見習示教。然而隨著高校擴招以及患者維權(quán)意識增強，不能主動配合醫(yī)學培訓，傳統(tǒng)的床旁見習教學模式已面臨嚴峻挑戰(zhàn)。因此，SP在臨床教學中的應(yīng)用，在某些方面可以彌補這些不足。而SP教學法因其可重復(fù)利用性和較客觀的評估反饋等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于臨床實踐教學和臨床能力的評估。[5][6]本調(diào)查結(jié)果也表明，SP教學法應(yīng)用于問診教學獲得了良好的教學質(zhì)量。八成學生認為自身的主要問題主要在于病史采集，這與SP對學生問診的反饋信息結(jié)果完全相符，經(jīng)過高級技能培訓的SP完全可以勝任對教學結(jié)果的評估和反饋。而極少數(shù)學生認為，自身的主要問題是交流溝通和人文關(guān)懷。由此可見，在學習和掌握臨床知識的同時，加強醫(yī)生與患者溝通技巧，對人文醫(yī)學理念的傳輸具有重要的意義。此外，對于SP做出的評價反饋信息，所有學生都認為反饋信息是準確的，超過6成的學生選擇了非常準確，進一步肯定了SP教學法在臨床教學中推廣使用的意義。而進一步的調(diào)查結(jié)果表明，所有的學生都認同SP做出的反饋評價，高達98%的學生認為SP教學的評價反饋對自身學習很有幫助。研究表明，SP在各亞臨床專業(yè)的教學中，接受專業(yè)的醫(yī)學知識講解，能按照事先設(shè)定好的病案資料，逼真的可重復(fù)性的扮演各臨床病癥的標準體征，[7]甚至可以模擬特殊患者在與醫(yī)生溝通中的抵觸情緒，在掌握臨床技能的同時，充分感受醫(yī)學服務(wù)的人文性和多元性。[8]而具有測評和反饋屬性的SP也可以通過對整個診察過程的自身感受，對醫(yī)學生的表現(xiàn)做出較為客觀直接的評估，有助于學生及時糾錯并掌握臨床技能。調(diào)查結(jié)果表明，所有學生都滿意本次教學活動，仍希望以后能參加此類SP教學活動，更進一步提示SP在診斷教學中的積極意義。

SP用于診斷學教學已普遍被大家認可，但SP不能完全體現(xiàn)真實病人的客觀體征，這是限制其廣泛推廣的重要原因。比如腫瘤晚期的惡液質(zhì)患者，而SP高昂的培訓和管理費用以及至今尚無公認的SP考核標準也是需要改進的方面，因此，如何規(guī)范有效地將SP引入診斷學教學，并最大限度地發(fā)揮其作用，是今后教學中需要努力的方向。

【參考文獻】

[1] 李秀敏. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試與醫(yī)學生臨床技能考核改革.中國大學教學8（2004）33-34.

[2] Stillman P L， Regan M B， Philbin M， et al. Results of a survey on the use of standardized patients to teach and evaluate clinical skills[J]. Academic Medicine， 1990.65（5）288-92.

[3] 林勛，蔣健，鄒菁，等.SP及OSCE在醫(yī)學生臨床技能評估中的應(yīng)用探討[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2006. 30（5）544-545.

[4] 余詠潮，王志農(nóng).標準化病人在胸心外科教學中的應(yīng)用研究[J].中國高等醫(yī)學教育，2010.2（1）97-98.

[5] 廖莉，陳道榮，向廷秀.標準化病人在診斷學教學中的運用[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2012.11（11）1133-1135.

[6] 涂兵，成名翔.標準化病人在普外科實踐教學中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學教育，2009.23（2）95-112.

[7] 楊眉峰.對標準化患者培訓的認識與思考[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2009.6（6）472-473.

[8] 張衛(wèi)強，趙京，裴迎新，等.標準化病人結(jié)合案例教學對胸外科實習學生人文素質(zhì)的培養(yǎng)[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2014.13（1）90-93.

【作者簡介】

白轉(zhuǎn)麗（1974-）女，漢族，陜西人，助理研究員，主治醫(yī)師，主要從事整形美容臨床、教學和科研工作.

柏宏亮（1964-）男，漢族，陜西人，主任醫(yī)師，主要從事整形美容臨床、教學和科研工作.通訊作者.