周占文

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽110032

CT掃描聯(lián)合磁共振診斷原發(fā)性肝癌及評估其介入治療術(shù)后的臨床效果

周占文

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽110032

目的 探討CT掃描聯(lián)合磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)在原發(fā)性肝癌的診斷及介入治療術(shù)后的臨床評估中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析166例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，CT與MRI聯(lián)合應(yīng)用的75例患者為聯(lián)合組，只做MRI常規(guī)檢查的91例患者為MRI組，比較兩組患者的影像學(xué)表現(xiàn)、術(shù)前診斷率及介入治療術(shù)后的療效評估。結(jié)果 聯(lián)合組術(shù)前診斷率(96.0%)高于MRI組(89.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在臨床療效評估上，最終隨訪130例患者，共142個腫瘤病灶。2名閱片醫(yī)師一致性檢驗(yàn)，Kappa值為0.89，具有良好一致性;兩種影像學(xué)方法判斷殘留強(qiáng)化區(qū)的Kappa檢驗(yàn)分析，Kappa值為0.50，一致性好。兩組殘留動脈期強(qiáng)化區(qū)最大長徑平均值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.065)，兩組最小短徑平均值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034)。結(jié)論 CT掃描聯(lián)合MRI在原性發(fā)肝癌的診斷及介入治療術(shù)后的臨床效果評估中能起到良好的互補(bǔ)作用，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

CT掃描;磁共振;原發(fā)性肝癌;Kappa檢驗(yàn)

原發(fā)性肝癌是我國臨床上最為常見，且病死率僅次于胃、食管的惡性腫瘤之一。絕大多數(shù)忠者在早期因缺乏明顯的特異性臨床表現(xiàn)，難以發(fā)現(xiàn)，就診時已屬中晚期，失去了根治性手術(shù)機(jī)會。目前介入性治療是晚期癌癥患者首選治療方式。CT掃描與磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)均能為臨床上診斷與評估其臨床療效提供影像學(xué)依據(jù)。但目前在臨床上將CT與MRI聯(lián)合應(yīng)用的報道文獻(xiàn)還很少見。已有研究［1］認(rèn)為，CT掃描對小肝癌(直徑≤3 cm癌灶)的敏感度及特異度不及MRI高，而后者對小的囊腫與血管斷面區(qū)別較為困難，在臨床上也有考慮將二者互補(bǔ)使用情況。為更好地研究二者聯(lián)合應(yīng)用在原發(fā)性肝癌中的診斷與臨床療效評估中的應(yīng)用價值，回顧性分析2010年-2014年于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院接受介入性治療的原發(fā)性肝癌患者CT掃描與MRI聯(lián)合使用的影像學(xué)資料，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年-2014年166例原發(fā)性肝癌患者臨床資料，行CT掃描與MRI聯(lián)合用于診斷與介入術(shù)后療效評估的75例患者為聯(lián)合組，只行MRI檢查的91例患者為MRI組。聯(lián)合組男49例，女26例，年齡(48.6±12.0)歲(32～75歲)，38例有肝病史，其中21例有肝硬化病史，肝右葉43例，肝左葉32例。病灶93個，病灶直徑(7.2±1.9)cm者41例，(13.4±2.6)cm者34例。MRI組男56例，女35例，年齡(53.2±14.5)歲(34～77歲)。43例有肝病史，其中29例有肝硬化史，肝右葉43例，肝左葉48例。病灶125個，病灶直徑(7.2±1.9)cm者59例，(13.4±2.6)cm者32例。所有病例均符合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2方法聯(lián)合組患者術(shù)前、術(shù)后同時行CT灌注掃描和MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描，兩項(xiàng)檢查間隔時間不超過1周。MRI組患者只行常規(guī)MRI檢查。兩組患者經(jīng)術(shù)前診斷后，均行TACE介入治療術(shù)，經(jīng)單側(cè)股動脈穿刺，選擇插管化療栓塞，治療1個月后復(fù)查。

1.2.1 CT檢查方法:患者檢查前禁食12 h，CT掃描前10～20 min飲600～1 000 ml清水，采用 GE螺旋CT機(jī)先行常規(guī)平掃，在患者平靜呼吸下屏氣，一次完成全肝掃描，以了解全肝情況、病灶大小與周圍的關(guān)系。增強(qiáng)掃描時，采用CT高壓專用注射器(美國產(chǎn))，以2.5～3.0 ml/s流率團(tuán)注法經(jīng)肘靜脈注入碘帕醇和碘海醇非離子增強(qiáng)對比劑，完成全肝動脈期、門靜脈期、延時期連續(xù)掃描。在瘸灶區(qū)，加掃2～3 mm薄層。

1.2.2 MRI檢查方法:MRI掃描前，患者禁水4 h，取頭先進(jìn)的仰臥位，囑患者消除緊張心理。采用 GE SIGNA TWINSPEED 1.5 T掃描，矩陣205×256，掃描野280 mm×280 mm×350 mm×350 mm均于患者腹部包繞線圈?；颊咝谐Ｒ?guī)T1W1，SE序列，T2W1，F(xiàn)SE序列于橫斷位、冠狀位及MRCP掃描。MRI先行SE序列T1W1、T2W1平掃，再使用10～15 ml/支釓噴酸葡甲胺鹽(Gd-DTPA)注射液后加強(qiáng)掃描。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 選擇本科室2名具有10年以上腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資影像診斷醫(yī)師，根據(jù)患者的病理組織數(shù)據(jù)，采用雙盲評估及評分法，分別完成診斷，判斷CT減影圖像及MRI增強(qiáng)圖像，觀察介入治療術(shù)后有無殘留動脈期強(qiáng)化區(qū)。每位閱片者均間隔2周分別閱讀CT減影圖像及MRI增強(qiáng)圖像，盡可能減少系統(tǒng)誤差，提高判斷的準(zhǔn)確性。采用5分制評價標(biāo)準(zhǔn)對感興趣區(qū)進(jìn)行評分:確定沒有殘留強(qiáng)化區(qū)，1分;可能沒有殘留強(qiáng)化區(qū)，2分;不確定有無殘留強(qiáng)化區(qū)，3分;可能有殘留強(qiáng)化區(qū)，4分;確定有殘留強(qiáng)化區(qū)，5分。CT與MRI獨(dú)立評分。對評分為4、5分的CT減影圖像與MRI增強(qiáng)圖像，由閱片者分別測其最大長徑、最小短徑。通過Kappa檢驗(yàn)分析，評估2名閱片醫(yī)師之間的一致性和兩種影像學(xué)方法判斷殘留動脈強(qiáng)化區(qū)的一致性。標(biāo)準(zhǔn)為:Kappa值＜0.40為一致性差;0.41～0.75為一致性好;＞0.75為一致性非常好。

1.4 評價指標(biāo) 以兩種影像學(xué)診斷方法的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值為主要評價指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) MRI組中，81例患者的癌灶顯示為富血供腫瘤，動脈期掃描信號明顯強(qiáng)化，為高信號。聯(lián)合組中，先行CT掃描，65例患者顯示癌灶密度明顯高于周圍正常組織，至門靜脈期病灶呈等密度，再行MRI動態(tài)掃描，70例患者的癌灶顯示為富血供腫瘤，動脈期信號強(qiáng)化明顯，呈高信號。聯(lián)合組中CT與MRI共同檢出陽性68例，而被MRI檢測為陰性的2例經(jīng)CT檢測為陽性，后經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為陽性，沒有檢出的主要原因是病灶距大血管、心底層面和肝臟包膜較近。而經(jīng)CT檢測為陰性的3例患者后經(jīng)MRI檢測為陽性，后也經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為陽性，原因?yàn)镃T對小肝癌不敏感，對鄰盤組織成像不清晰，造成漏診、誤診。

2.2 兩組患者術(shù)前診斷率比較 經(jīng)病理檢查，確認(rèn)的91例患者中，MRI組診斷出的陽性患者為81例，診斷率為89.0%，Kappa值(一致性系數(shù))為0.50(P＜0.05)，聯(lián)合組檢查診斷出陽性患者72例，診斷率為96.0%，Kappa值(一致性系數(shù))為0.89(P＜0.05)，聯(lián)合組均高于MRI組，說明聯(lián)合組與病理檢查結(jié)果間的一致性更高(見表1)。

2.3 兩組檢查方法的診斷效能對比 聯(lián)合組的準(zhǔn)確度(96.0%)、靈敏度(98.7%)及陰性預(yù)測值(91.3%)與MRI組檢查比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，特異度、陽性預(yù)測值兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。

表1 兩組患者術(shù)前診斷率比較Tab 1 Comparison of preoperative diagnostic rate between two groups

表2 兩組患者并項(xiàng)診斷效能比較［例數(shù)(%)］Tab 2 Comparison of combined diagnostic performance between two groups［n(%)］

2.4 兩組患者介入治療術(shù)后療效比較 經(jīng)介入治療2個月后，病灶明顯縮小，聯(lián)合組1年期、2年期、3年期病死率分別為24%、72%、88%，至今有23例存活;MRI組的1年期、2年期、3年期死亡率分別為32%、80%、93%，至今僅15例存活。本組共166例患者，12例隨訪期間死亡，24例未按規(guī)定時間隨訪。最終完成隨訪患者130例，共142個腫瘤病灶。2名閱片醫(yī)師一致性檢驗(yàn)，Kappa值為0.89，具有良好一致性:兩種影像學(xué)方法判殘留強(qiáng)化區(qū)的Kappa檢驗(yàn)分析，Kappa值為0.50，一致性好。聯(lián)合組與MRI組比較測量殘留動脈期強(qiáng)化區(qū)域最大長徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.065)，最小短徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034，見表3)。

表3 兩組患者介入治療術(shù)后療效評估分析(±s)Tab 3 The clinical effect of postoperative analysis of two groups by interventional treatment(±s)

表3 兩組患者介入治療術(shù)后療效評估分析(±s)Tab 3 The clinical effect of postoperative analysis of two groups by interventional treatment(±s)

組別 例數(shù) 判斷殘留動脈期強(qiáng)化區(qū)評分 最大長徑(cm) 最小短徑(cm)75 4.12±0.36 3.43±0.12 1.11±0.56 MRI組 91 4.05±0.44 3.22±0.08 1.33±0.24 t值聯(lián)合組1.106 38.605 45.713 P值0.326 0.065 0.034

3 討論

原發(fā)性肝癌成因復(fù)雜，診斷困難［2］。CT掃描與MRI均為臨床上重要的影像學(xué)篩查手段。二者均能對腫瘤的脂肪變性、包膜存在、侵犯血管及子結(jié)節(jié)情況提供較好的影像學(xué)依據(jù)。小肝癌(即單個腫瘤結(jié)節(jié)直徑＜3 cm)的檢出率是影響術(shù)前診斷與術(shù)后臨床療效評估的重要因素［3］。CT與MRI受各自在臨床應(yīng)用的局限性因素影響，單獨(dú)應(yīng)用于臨床，特別是對小肝癌的檢出，也存在一定的漏診、誤診情況［4-5］。因此，在臨床上結(jié)合各自的優(yōu)點(diǎn)，考慮其聯(lián)合互補(bǔ)應(yīng)用，具有重要的臨床應(yīng)用價值。由于受各種因素影響，目前對于二者聯(lián)合應(yīng)用于臨床診斷與介入治療術(shù)后療效評估的文獻(xiàn)尚較為少見。

CT與MRI在原發(fā)性肝癌的臨床診斷與介入性治療術(shù)后療效評估中，均已被國內(nèi)外研究證實(shí)為具有較高的應(yīng)用價值。2013年Rttgen等［6］通過對132例原發(fā)性肝癌患者分別應(yīng)用CT與MRI進(jìn)行臨床診斷與療效評估的隨機(jī)對比研究，認(rèn)為MRI在臨床診斷率與療效評估的一致性較CT優(yōu)越。2016年潘克華等［7］研究也取得類似結(jié)果。目前，MRI對原發(fā)性肝癌介入治療術(shù)的術(shù)前、術(shù)后被普遍認(rèn)為較 CT優(yōu)越［8-9］。究其原因，MRI與CT發(fā)現(xiàn)病變雖然是根據(jù)正常肝臟組織的形態(tài)、大小、變化及脾臟大小及肝組織與病變組織間的密度差或信號差來確定，但由于肝癌腫瘤實(shí)質(zhì)為松散結(jié)構(gòu)，較周圍正常組織密度低，因而CT在增強(qiáng)掃描前的平掃就可發(fā)現(xiàn)，可為病變形態(tài)提供較為清晰的影像學(xué)依據(jù)。但MRI則具有多方位、多參數(shù)掃描及特殊成像的特點(diǎn)，掃描成像更清晰，特別是在軟組織上獲得更為清晰的成像，因而更能清晰地顯示肝內(nèi)血管與膽管結(jié)構(gòu)，還能很好地顯示肝癌內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)。特別是在包膜檢查上，對于原發(fā)性肝癌這一大體病理，MRI T1加權(quán)像能較好地顯示假包膜，以較薄的環(huán)狀低信號影為其表現(xiàn)特征，T2加權(quán)像顯示為兩層結(jié)構(gòu)，纖維層以內(nèi)呈低信號表現(xiàn)，外周為略高的信號影，由受壓的血管與膽管組成。CT對鄰盤組織成像不夠清晰，另外，碘造影可能受形成的偽影影響，存在假陽性、假陰性，在一定程度上影響了診斷率與臨床療效評估，相比而言，MRI優(yōu)越性更好。

但CT與MRI分別應(yīng)用于臨床時也有其局限性。小肝癌檢出率通常被認(rèn)為是影響原發(fā)性肝癌介入治療術(shù)后效果的重要因素。由于肝臟是特殊臟器，具有雙重血供，富血供原發(fā)性肝癌雖然主要靠肝動脈提供血供，但也有微小癌癥依賴門靜脈供血情況。因而，CT和MRI在檢出小肝癌中，有其各自的局限性。在診斷中仍存在漏診、誤診情況，CT的局限性主要表現(xiàn)為:碘在動脈造影中可能形成偽影，導(dǎo)致假陰性、假陽性率增加。當(dāng)肝密度與微小病變組織密度接近時，CT檢查難以發(fā)現(xiàn)直徑＜3 cm的腫瘤結(jié)節(jié)。這些都影響了術(shù)中微小癌灶的清除及術(shù)后評估中對殘存癌灶與復(fù)發(fā)的檢測。MRI雖然對小肝癌很敏感，甚至可發(fā)現(xiàn)0.5～1 cm的微小癌灶［10］，但對于小的腫瘤與血管斷面難以區(qū)分。原發(fā)性肝癌形成的因素較為復(fù)雜，由于受肝臟、病灶大小及病變部位影響，CT與MRI在術(shù)前診斷與在介入治療術(shù)后療效評估中各有所長，因而，也有研究主張考慮CT掃描與MRI聯(lián)合應(yīng)用［11］。以作出更充分明確的診斷與個體治療術(shù)后的療效評估，為后續(xù)治療方案的制定提供更為可靠的影像學(xué)依據(jù)。

但目前CT與MRI仍然以分別應(yīng)用于臨床較為常見，很少考慮聯(lián)合應(yīng)用。后者昂貴的檢查費(fèi)用也常使聯(lián)合應(yīng)用受到限制。CT在技術(shù)上的改進(jìn)，可以快速掃描成像，鑒于各自的優(yōu)點(diǎn)與局限性，目前MRI暫時還不能完全替代CT。2015年劉慧等［12］將CT掃描聯(lián)合MRI診斷原發(fā)性肝癌，認(rèn)為其臨床效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用CT和MRI。本研究也取得了類似的結(jié)果。聯(lián)合組患者，依賴MRI發(fā)現(xiàn)小肝癌(直徑)經(jīng)先行CT掃描未發(fā)現(xiàn)的微小癌灶(1～3 cm)7個，在評估介入治療術(shù)后的臨床療效時，發(fā)現(xiàn)CT未發(fā)現(xiàn)的靠近門靜脈的微小癌灶3個。在臨床診斷率上比較，聯(lián)合組的診斷率(96.0%)高于MRI組的診斷率(89.0%)，介入治療術(shù)后的療效評估上，聯(lián)合組的Kappa值(0.89)比MRI組(0.5)高。

本研究證實(shí)，CT掃描與MRI聯(lián)合應(yīng)用，在原發(fā)性肝癌的診斷與介入治療術(shù)后的療效評估中，能相互彌補(bǔ)各自的缺陷，起到良好的互補(bǔ)作用。可以明顯提高原發(fā)性肝癌的術(shù)前診斷率及介入治療術(shù)療效評估，且獲得較好的一致性。

總之，CT掃描聯(lián)合MRI應(yīng)用于原發(fā)性肝癌的診斷與介入治療術(shù)后的療效評估中，為原發(fā)性肝癌的診斷提供更為有利的影像學(xué)依據(jù)，在介入治療術(shù)后，能更好地檢測出微小殘留癌灶及評估療效情況，從而為后續(xù)治療提供更為合理的治療方案。但由于MRI檢查費(fèi)用昂貴，在充分考慮患者經(jīng)濟(jì)可行的條件下，兩者聯(lián)合應(yīng)用具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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(責(zé)任編輯:王全楚)

The clinical effect of CT scan combined with magnetic resonance imaging in the diagnosis and interventional treatment for postoperative analysis of primary liver cancer

ZHOU Zhanwen
The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of CT scanning combined with magnetic resonance imaging(MRI)in diagnosis and interventional treatment for postoperative analysis of primary liver cancer.MethodsThe clinical data of 166 patients with primary liver cancer were retrospectively analyzed，75 patients given CT scan combined with MRI were as combined group，91 patients simply given routine MRI examination were as MRI group.Imaging findings，preoperative diagnosis rate and postoperative interventional treatment curative effect were compared between two groups.ResultsThe diagnostic rate of combined group(96.0%)was higher than MRI group(89.0%)，there were statistically significant difference(P ＜0.05).On the clinical curative effect evaluation，130 patients were followed-up，there were 142 cases of tumor lesions.Two reading consistency kappa value was 0.89，and had a good consistency.Two kinds of imaging methods to judge the Kappa test analysis of residual reinforcement area，Kappa value was 0.50，it had a good consistency.There was no statistical difference in average residual reinforced regions largest arterial length to diameter between two groups(P=0.065)，and there was statistically significant difference in minimum average of short diameter between two groups(P=0.034).ConclusionThe clinical effect of CT scan combined with MRI in the diagnosis and interventional treatment for postoperative analysis of primary liver cancer plays a good complementary role.

CT scan;Magnetic resonance imaging;Primary liver cancer;Kappa test

R735.7

A

1006-5709(2017)08-0926-04

2016-05-29

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.08.023