常春霞，王德望

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院1.消化科;2.病理科，江蘇南京211102

乙狀結(jié)腸癌相關(guān)梗阻性結(jié)腸炎1例報(bào)道

常春霞1，王德望2

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院1.消化科;2.病理科，江蘇南京211102

梗阻性結(jié)腸炎是指結(jié)腸部分或全部梗阻后，梗阻近端結(jié)腸出現(xiàn)的潰瘍性改變，組織病理為缺血性改變，缺血的原因考慮為腸腔內(nèi)高壓。其在結(jié)直腸癌患者中占0.3% ～7%，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏、穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。本文報(bào)道1例乙狀結(jié)腸癌相關(guān)梗阻性結(jié)腸炎的診治經(jīng)過。

乙狀結(jié)腸癌;梗阻性結(jié)腸炎;缺血性結(jié)腸炎

梗阻性結(jié)腸炎是指結(jié)腸部分或全部梗阻后，梗阻近端結(jié)腸 出現(xiàn)的潰瘍性改變。早在1960年，國(guó)外就有結(jié)腸癌并發(fā)梗阻性結(jié)腸炎的報(bào)道［1］，但由于梗阻性結(jié)腸炎并不常見，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)腸癌并發(fā)梗阻性結(jié)腸炎并不多，且大多文獻(xiàn)報(bào)道主要依據(jù)影像檢查(腹部平片、CT、鋇灌腸)及術(shù)中所見［2］，筆者作為一名消化科兼內(nèi)鏡醫(yī)師，結(jié)合腸鏡、病理及外科手術(shù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌相關(guān)梗阻性結(jié)腸炎1例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

病例 患者，女，73歲，有“高血壓病”、“心臟病”病史多年，長(zhǎng)期服用藥物。因“便血1個(gè)月余”于2015年11月2日入住我院普外科，大便5～6次/d，不成形便，可見黏液及鮮血，伴腹痛。腹部查體未見明顯異常。直腸指檢:指套血染。入院查血常規(guī):WBC 4.8 ×109L-1，Hb 100 g/L，PLT 253 ×109L-1，腫瘤7項(xiàng):CA199 132.10 U/ml，凝血功能正常，CT平掃:乙狀結(jié)腸區(qū)局部腸系膜密度增高。2015年11月3日電子結(jié)腸鏡檢查:乙狀結(jié)腸(距肛門15～22 cm)可見大片狀充血糜爛，潰瘍形成，累及管腔全周，一側(cè)壁條狀不規(guī)則隆起，質(zhì)地韌，管腔輕度狹窄(見圖1)，距肛門27～50 cm可見大片充血糜爛及潰瘍形成，嚴(yán)重處累及4/5周，未見明顯隆起性改變，管腔無明顯狹窄，病灶質(zhì)地韌(見圖2)，腸鏡檢查考慮缺血性腸病可能性大，予結(jié)腸脾曲活檢4塊，降結(jié)腸活檢3塊，乙狀結(jié)腸活檢5塊。術(shù)后予抗感染(頭孢曲松)、改善循環(huán)治療(前列地爾+罌粟堿)、保護(hù)腸黏膜(丙氨酰谷氨酰胺)治療，癥狀略有改善，2015年11月9日病理:(脾曲+降結(jié)腸)黏膜急慢性炎(見圖3)，(乙狀結(jié)腸)部分見大量異型性增生上皮成巢團(tuán)，有腺樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核增大深染，有核分裂，考慮腺癌(見圖4)。2015年11月12日手術(shù)，于乙狀結(jié)腸下段觸及腫塊，大小約4 cm×5 cm，突破漿膜層，完整切除病灶并清掃淋巴結(jié)。2015年11月17日術(shù)后病理:(乙狀結(jié)腸)潰瘍型中分化腺癌，伴可疑神經(jīng)內(nèi)分泌癌分化，彌漫浸透腸壁全層累及漿膜，找見脈管、神經(jīng)侵犯。局部淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移(9/14)，腸系膜根部見直徑約1.5 cm腫瘤結(jié)節(jié)，兩端切端陰性。術(shù)后患者恢復(fù)可，未出現(xiàn)吻合口漏，腸道梗阻、壞死、穿孔改變，術(shù)后未化療。2016年6月，因上腹痛查腹部CT示:乙狀結(jié)腸癌術(shù)后改變，臨近腸管可疑增厚，復(fù)發(fā)可能，雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，腹腔腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，化療2周期，未復(fù)查腸鏡。

圖1 乙狀結(jié)腸:大片狀糜爛，潰瘍，一側(cè)壁局部性隆起，管腔輕度狹窄;圖2 降結(jié)腸:大片狀糜爛、潰瘍形成，累及4/5周，管腔無狹窄;圖3 降結(jié)腸:大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)(HE 400×);圖4 乙狀結(jié)腸:見核大深染細(xì)胞，考慮腺癌(HE 400×)Fig 1 Sigmoid colon:large erosion，ulcer side wall bulge，mild intestinal stenosis;Fig 2 Descending colon:large erosion，ulcer involved 4/5 wall，no mild intestinal stenosis;Fig 3 Descending colon:a large number of inflammatory cell infiltration(HE 400×);Fig 4 Sigmoid colon:large nuclear hyperchromatism adenocarcinoma(HE 400×)

討論 梗阻性結(jié)腸炎在臨床中并不常見，文獻(xiàn)［3］報(bào)道，其在結(jié)直腸癌中發(fā)生率為0.3%～7%。多表現(xiàn)為腫瘤近端結(jié)腸巨大不規(guī)則潰瘍，覆蓋膿苔，影像學(xué)多提示腸壁水腫增厚，腫瘤與炎癥之間多有長(zhǎng)2～6 cm的正常黏膜，本例患者的腸鏡結(jié)果也是如此。這與腫瘤合并潰瘍性結(jié)腸炎不同，潰瘍性結(jié)腸炎合并腫瘤患者中，潰瘍性結(jié)腸炎炎癥多波及腫瘤周邊黏膜，且患者多有慢性炎癥病史，術(shù)后也有慢性腸炎表現(xiàn)［4］，該患者與此不符。

顯微鏡下梗阻性結(jié)腸炎主要表現(xiàn)為黏膜及黏膜下層的急慢性炎癥，有時(shí)可侵及固有肌層，組織學(xué)主要為缺血性改變，多表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死、出血、血管阻塞、明顯滲出。缺血的根源考慮為梗阻或腸痙攣引起腸腔高壓力［3，5］。梗阻性結(jié)腸炎發(fā)生率雖并不高，但可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，包括增加術(shù)前腸壁壞死、穿孔幾率，術(shù)后吻合口漏、穿孔、壞死率，因此，提高術(shù)前、術(shù)中診斷極其重要，對(duì)于內(nèi)鏡醫(yī)師而言，提高對(duì)梗阻性結(jié)腸炎的認(rèn)識(shí)，并于術(shù)前診斷，能極大幫助外科醫(yī)師確定手術(shù)范圍，減少術(shù)前、術(shù)后并發(fā)癥。

本例患者腸鏡檢查中，由于筆者對(duì)梗阻性結(jié)腸炎的認(rèn)識(shí)欠缺，當(dāng)時(shí)診斷考慮缺血性結(jié)腸炎可能性大，但常規(guī)多處活檢，術(shù)后進(jìn)行1周改善腸道血供治療，病理回報(bào)證實(shí)乙狀結(jié)腸癌后，手術(shù)治療，僅切除腫瘤腸段，術(shù)后恢復(fù)良好，無吻合口瘺、腸壁壞死、缺血表現(xiàn)，遺憾患者未復(fù)查腸鏡。文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤并發(fā)梗阻性結(jié)腸炎的術(shù)式多是包含炎癥、腫瘤腸段在內(nèi)的較長(zhǎng)的腸段切除，本例患者單純切除腫瘤腸段，術(shù)后恢復(fù)良好，考慮一方面與腫瘤梗阻情況不嚴(yán)重，另一方面可能與術(shù)前已經(jīng)予近1周改善腸道灌注治療，腸道炎癥可能有所改善有關(guān)。

［1］Hurwitz A，Khafif RA.Acute necrotizing colitis proximal to obstructing neoplasms of the colon［J］.Surg Gynecol Obstet，1960，111:749-753.

［2］王均慶，陸風(fēng)旗，張雷，等.結(jié)腸癌腸梗阻的CT檢查影像學(xué)特征［J］.中華外科雜志，2015，14(6):507-510.

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［5］范建高，沈峰.提高缺血性腸病的臨床認(rèn)識(shí)［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20(6):491-494.

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(責(zé)任編輯:李 健)

Obstructive colitis associated with sigmoid carcinoma:one case report

CHANG Chunxia1，WANG Dewang2
1.Department of Gastroenterology;2.Department of Pathology，the Affiliated Nanjing Tongren Hospital of Southeast University Medical College，Nanjing 211102，China

Obstructive colitis is referred to ulceroinflammatory lesions occurring in the colonproximal to a completely or partially obstructing lesion.Histopathologically，obstructive colitis is similar to ischaemic，which mainly dues to hypoperfusion following raised intramural pressure.The incidence of obstructive colitis is known to be 0.3%～7%of all colorectal cancer.Obstructive colitis may lead to serious complications，such as peritonitis，perforation，leakage.The diagnosis and treatment of one case of obstructive colitis associated with sigmoid carcinoma were reported in this article.

Sigmoid carcinoma;Obstructive colitis;Ischaemic colitis

R735.3+5

B

1006-5709(2017)08-0904-02

2016-10-05

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.08.017

常春霞，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:消化道腫瘤。E-mail:916895575@qq.com