楊海弟 高敏倩 熊浩 梁茂金 鄭億慶

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院耳鼻喉科（廣州510120）

·耳內(nèi)鏡專輯·

耳內(nèi)鏡下中耳手術及鼓室成形術效果分析

楊海弟 高敏倩 熊浩 梁茂金 鄭億慶

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院耳鼻喉科（廣州510120）

目的 探討耳內(nèi)鏡下鼓室成形的可行性及療效。方法回顧性分析2016年5月至2017年4月我科采用耳內(nèi)鏡下對42例慢性化膿性中耳炎、上鼓室膽脂瘤及鼓室硬化癥的患者進行鼓室探查、上鼓室進路乳突根治加鼓室成型術，觀察鼓膜愈合成功率，并比較手術前及手術后3個月平均氣導聽閾（PTA）及氣骨導差（A-B gap）。結(jié)果42例患者術后鼓膜一期完全愈合40例（占95.2%），遺留穿孔2例（占4.8%）者均在門診耳內(nèi)鏡下處理后完全愈合。術前患者平均氣導聽閾52.32±14.70 dB HL，術后3個月平均氣導聽閾30.59±12.16 dB HL，聽力提高程度具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。3例患者術后出現(xiàn)皮瓣部分缺血壞死，經(jīng)門診處理后恢復。未出現(xiàn)嚴重感音神經(jīng)性耳聾，無面癱及眩暈并發(fā)癥。結(jié)論:耳內(nèi)鏡下中耳手術及鼓室成形術具有良好的可行性。部分經(jīng)過選擇的中耳膽脂瘤也適合耳內(nèi)鏡下進行。耳內(nèi)鏡下具有視野廣闊清晰，手術時間較短、術中出血量少、術后恢復快及聽力效果良好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是未來中耳手術的一個熱點及方向，但單手操作等缺點仍需術者熟練克服。

耳內(nèi)鏡;鼓室成形術;可行性;術后效果

Science and Technology Planning Project of Guangdong Province（2013B02200051）;Guangzhou science and technology program livelihood projects（2014Y2-00511）

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

自1992年手術顯微鏡問世后，耳顯微外科發(fā)展迅速，顯微鏡下的一系列中耳手術在清除病灶、獲得干耳及提高聽力方面已經(jīng)取得很好效果，顯微鏡下鼓室成型已十分成熟，術者可依據(jù)不同疾病而選擇多種術式，但對中耳功能結(jié)構的保留卻還不夠完善[1]。但顯微鏡下鼓室成型多需做耳后或耳內(nèi)切口，創(chuàng)傷相對較大術后恢復時間也較長，愈來愈多文獻報道部分患者術后出現(xiàn)耳周麻木、味覺減退及術后干耳時間較長等問題，同時也很難完好保證中耳通氣引流系統(tǒng)，教學不夠直觀有效等[2]。

如今，隨著技術的發(fā)展，高清耳內(nèi)鏡憑借其視野清楚、鼓室內(nèi)結(jié)構辨認度高、術中能最大程度地保存患者中耳功能結(jié)構及維持正常通風引流作用，手術微創(chuàng)，切口小且隱匿，甚至不需做皮膚切口符合患者美觀要求，患者恢復時間短等優(yōu)點，近年來隨著患者對生活質(zhì)量的提高日益重視，其對微創(chuàng)手術治療的渴望，精準醫(yī)療觀念的提出等，耳內(nèi)鏡在耳科疾病中的診療起到了越來越重要的作用。耳內(nèi)鏡下行鼓室成形及乳突根治等也逐漸在中耳手術中應用越來越廣，我們開展耳內(nèi)鏡下中耳手術及鼓室成型也獲得較為良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

2016年5月至2017年4月在我科診斷為慢性化膿性中耳炎、上鼓室膽脂瘤、鼓室硬化癥及聽骨鏈畸形的42例患者，男19例，女23例，平均年齡（42.1±13.2歲），所有患者均在耳內(nèi)鏡下進行手術，根據(jù)不同病變分別采取耳內(nèi)鏡下鼓室探查、乳突根治，根據(jù)病變情況同期行各式鼓室成型手術（表1）。術前常規(guī)純音測聽了解聽力情況、耳內(nèi)鏡檢查了解鼓膜穿孔大小、位置及鼓室情況，手術后定期門診耳內(nèi)鏡復查及術后3個月純音測聽復查，觀察術后鼓膜恢復情況及術前術后聽力恢復情況。

表1 患者臨床資料Table 1 Clinical Data of Patients

檢查及手術設備：手術器械有耳顯微手術器械、0°和30°德國Storz公司耳內(nèi)鏡設備，耳內(nèi)鏡直徑有2.7mm、3.1mm，長度為11mm及13mm，操作時連接監(jiān)視器攝像系統(tǒng)。手術方式依照中耳炎臨床分類和手術分型指南（2012年）[3]：鼓室成形Ⅰ型是聽骨鏈完整活動良好，單純進行鼓膜修補，不需要重建聽骨鏈；鼓室成形Ⅱ型是指鐙骨上結(jié)構存在，鐙骨底板活動，采取部分人工鈦金屬聽骨（PORP）重建聽力；鼓室成形Ⅲ型是指鐙骨上結(jié)構缺如，但鐙骨底板活動好，采取全部人工鈦金屬聽骨(TORP)重建聽力；乳突根治則采取上鼓室徑路根據(jù)膽脂瘤等病變范圍進行開放上鼓室及鼓竇等，徹底清除病變組織，同時進行上鼓室外側(cè)壁重建及不同類型鼓室成型。根據(jù)手術方式分為鼓室探查+鼓室成形Ⅰ型、鼓室探查+鼓室成形Ⅱ型、鼓室探查+鼓室成形Ⅲ型、乳突根治+鼓室成形四組，收集并分析其術前聽力平均純音閾值（500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz）及術后3個月聽力平均純音閾值（500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz）的變化及A-B gap變化。數(shù)據(jù)用SPSS17.0行統(tǒng)計學分析，對術前聽力及術后聽力予±s表示，配對t檢驗比較術前聽力及術后聽力差異，以P＜0.001為差異有統(tǒng)計學意義。

2 手術方法

2.1鼓室探查+鼓室成形Ⅰ型

耳內(nèi)鏡下行鼓室探查+鼓室成形Ⅰ型：在全麻下患者采取控制性低血壓，并用0.5%～1.0%利多卡因+適量1%腎上腺素于外耳道后壁內(nèi)作局部浸潤麻醉。其手術入路有二，一為經(jīng)耳道-穿孔入路，該入路無需作耳道皮膚切口，在鼓膜穿孔周圍處作環(huán)形切口，去除穿孔邊緣上皮組織1mm，搔刮鼓膜內(nèi)側(cè)黏膜及包繞裸露錘骨柄的上皮組織，形成新鮮移植床，后采用內(nèi)植法修補鼓膜；二為作耳道內(nèi)切口入路，制備新鮮移植床后，在外耳道后壁距離鼓環(huán)約5mm處6～12點處環(huán)形切開外耳道后壁皮膚，分離外耳道皮-鼓膜瓣，分離鼓索神經(jīng)，必要時鑿除上鼓室外側(cè)壁部分骨質(zhì)，充分暴露上鼓室，并探查證明聽骨鏈完整及其活動程度良好后行鼓膜修補（圖1）。術后給予常規(guī)抗炎治療。

鼓膜修補材料根據(jù)情況選用耳屏軟骨膜或耳屏軟骨-軟骨膜修補，國內(nèi)學者報道指出采用耳屏軟骨-耳屏軟骨膜修補鼓膜大穿孔，其手術成功率可達94.3%[4]，其具有抗感染、抗負壓等優(yōu)點。

圖1 鼓室探查+鼓室成形Ⅰ型Fig.1 Exploratory Tympanotomy+TypeⅠTympanoplastyA.術中見鼓膜緊張部大穿孔;B.聽骨鏈探查完整活動良好;C.軟骨-軟骨膜修補鼓膜

2.2鼓室探查+鼓室成形Ⅱ型

耳內(nèi)鏡下行鼓室探查+鼓室成形Ⅱ型：步驟與上一致，暴露砧鐙關節(jié)、鐙骨肌、面神經(jīng)管等結(jié)構，探查聽骨鏈，查看是否存在聽骨鏈周圍粘連。

注意聽骨鏈周圍病變情況，聽骨鏈周圍存在硬化灶，則必須全部清除，特別是后鼓室及鼓竇這些難以探查的地方，需要用0°和（或）30°耳內(nèi)鏡在不同角度下探查聽骨鏈并清理硬化灶（圖2）。錘砧關節(jié)、砧鐙關節(jié)固定者，離斷其關節(jié)后探查錘骨及鐙骨底板活動度，必要時可離斷錘骨。若鐙骨活動良好，卵圓窗及圓窗功能正常，則行鼓室成形Ⅱ型，置人工聽骨（PORP）于鼓膜移植物及鐙骨頸之間。

對于聽骨鏈周圍粘連組織，若是膽脂瘤組織則必須全部清除，特別后鼓室膽脂瘤皮也必須予以清除。若是肉芽組織或黏膜水腫，則需考慮是否影響到聽骨鏈活動，若是影響則需要清除肉芽組織，若是對聽骨鏈活動無影響的可逆性病變則可適當保留（圖3），防止過度騷擾聽骨術后出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾。再行人工聽骨鏈重建，植入人工聽小骨（TORP）及鼓膜修補。

圖2 鼓室探查+鼓室成形Ⅱ型Fig.2 Exploratory Tympanotomy+TypeⅡTympanoplasty

圖3 鼓室探查+鼓室成形Ⅱ型Fig.3 Exploratory Tympanotomy+TypeⅡTympanoplasty

2.3鼓室探查+鼓室成形Ⅲ型

耳內(nèi)鏡下行鼓室探查+鼓室成形Ⅲ型：步驟與上一致，術中可見鐙骨上結(jié)構缺如，但鐙骨底板活動好，則采取全部人工鈦金屬聽骨(TORP)重建聽力，術后給予常規(guī)抗炎治療（圖4）。

圖4 鼓室探查+鼓室成形Ⅲ型Fig.4 Exploratory Tympanotomy+TypeⅢTympanoplastyA.術中見鐙上結(jié)構缺如，鐙骨底板活動好；B.植入TORP人工聽骨

2.4乳突根治+鼓室成形

中耳膽脂瘤在鼓竇之前可采用耳內(nèi)鏡下乳突自然根治術+鼓室成形，若中耳膽脂瘤在乳突后的需要顯微鏡結(jié)合耳內(nèi)鏡下作開放乳突根治術和（或）改良乳突根治術+鼓室成形，再行人工聽骨鏈重建及鼓膜修補。耳內(nèi)鏡下按照膽脂瘤的范圍，術中需去除乳突盾板，磨除部分上鼓室組織（圖5），但術中需注意保留上鼓室外側(cè)壁盾板的完整性，清除病灶的同時要保護粘膜，盡量保持咽鼓管、鼓室、鼓竇、乳突的中耳通氣引流系統(tǒng)[5]。

圖5 乳突根治+鼓室成形Ⅱ型Fig.5 Mastoidectomy+TypeⅡTympanoplastyA.術前顳骨高分辨CT見上鼓室膽脂瘤組織；B.耳內(nèi)鏡下見上鼓室大量膽脂瘤上皮；C、鑿除鼓室盾板及面神經(jīng)嵴后拱柱后可見聽骨表面大量膽脂瘤皮；D.去除錘砧骨后徹底清除上鼓室及竇腦膜角膽脂瘤，可見后鼓室及鼓室竇尚有膽脂瘤皮予以清理；E.術中徹底清除完膽脂瘤后探查鐙骨活動良好，兩窗功能正常；F.植入PORP人工聽小骨行鼓室成形Ⅱ型；G.鼓膜修補及上鼓室外側(cè)壁重建術后

3 結(jié)果

42例患者術后鼓膜一期完全愈合40例（占95.2%），遺留穿孔2例（占4.8%）均在門診耳內(nèi)鏡下處理后完全愈合。3例患者術后出現(xiàn)皮瓣部分缺血壞死，經(jīng)門診處理后恢復。未出現(xiàn)嚴重感音神經(jīng)性耳聾、面癱及眩暈并發(fā)癥。

術前及術后3個月平均氣導聽閾（PTA）數(shù)據(jù)見表2。術前平均氣導聽閾（PTA）和術后3個月平均氣導聽閾（PTA）差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），術前及術后3個月的平均氣骨導差提高18.04±5.02 dB HL。

表2 42例患者術前及術后3個月平均氣導聽閾（PTA）對比Table 2 The compartion of the air-bone gap between the surgery-before and the surgery-after in 42 patients

圖6 術后3個月鼓膜愈合情況Fig.6 Healing tympanic membrane of 3 months postoperation A.鼓室成形Ⅰ型鼓膜修補術后鼓膜完整；B.鼓室成形Ⅱ型鼓膜修補術后鼓膜完整；C.鼓室成形Ⅲ型鼓膜修補術后鼓膜完整；開放乳突根治上鼓室外側(cè)壁重建+鼓室成形術后鼓膜完整

4 討論

我們的病例顯示耳內(nèi)鏡下鼓室成形術后3個月平均氣導聽閾（PTA）較術前有較大的改善，差異有統(tǒng)計學意義，術前及術后3個月的平均氣骨導差提高18.04±5.02 dB HL，術后3個月鼓膜一期愈合高達95.2%，可見耳內(nèi)鏡下鼓室成形有利于患者術后聽力的提高及生活質(zhì)量的提升。此外，術者可在耳內(nèi)鏡下多角度地探查鼓室，對隱匿在后鼓室、鼓室竇、竇腦膜的膽脂瘤組織可在耳內(nèi)鏡下一覽無遺，方便術者在耳內(nèi)鏡下徹底清除其膽脂瘤組織，有助于減少患者術后復發(fā)。

耳內(nèi)鏡下行鼓室成形術優(yōu)勢眾多，具有無創(chuàng)化和（或）微創(chuàng)化、視野清晰化、技術精細化、治療精準化等四大優(yōu)點。無創(chuàng)化和（或）微創(chuàng)化，對于單純鼓膜穿孔者，耳內(nèi)鏡下可直接進入鼓室內(nèi)進行探查，或者在耳道內(nèi)作小切口就可完成，然而顯微鏡則必須行耳內(nèi)切口或耳后切開；視野清晰化，耳內(nèi)鏡觀察角度深入良好，能較好地暴露視野死角及其盲區(qū)；技術精細化，耳內(nèi)鏡下可有效地保護鼓室內(nèi)正常組織及其結(jié)構，最大程度地保護中耳通氣引流系統(tǒng)，對于鼓膜修補，耳內(nèi)鏡下還可以保證修補材料與殘余鼓膜有高貼合度，有利于術后恢復；治療精準化，依據(jù)不同部位的病變、病變的嚴重程度精準地選擇耳內(nèi)鏡下鼓室成形的不同亞型，符合國內(nèi)精準治療的趨勢發(fā)展。

不僅如此，耳內(nèi)鏡在國外應用廣泛，不僅應用于中耳外科，甚至涉及到顱底手術[6-7]，而在國內(nèi)，耳內(nèi)鏡應用則處于起步階段，其在國內(nèi)普及度尚不夠高，部分市級、縣級醫(yī)院至今無耳內(nèi)鏡配置。另外，耳內(nèi)鏡在不同醫(yī)院的應用層次差別大，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院僅將耳內(nèi)鏡作為診斷工具，在耳內(nèi)鏡下診斷耳科相關疾病，部分醫(yī)院將耳內(nèi)鏡作為治療工具，在耳內(nèi)鏡下處理外耳、中耳腔疾病，少數(shù)醫(yī)院將耳內(nèi)鏡應用至耳神經(jīng)外科，如橋小腦角腫瘤的耳內(nèi)鏡下切除等。實際上，耳內(nèi)鏡應該是集治療、診斷、手術于一體的一種工具。

目前而言，耳內(nèi)鏡下鼓室成形術與顯微鏡下鼓室成形術暫無明顯差距，但考慮到耳內(nèi)鏡下視野清晰、有視頻教學、術中出血量較少、術后恢復時間較快等優(yōu)點，未來應該可在耳內(nèi)鏡下治療、診斷及采用外科手段處理臨床上80%左右的耳科疾病。國際上將耳科疾病分為五個級別，一級為外耳道、鼓膜病變、二級及三級為中耳腔疾病、四級為內(nèi)耳病變、五級為橋小腦角病變。國內(nèi)目前多使用耳內(nèi)鏡處理一級、二級及三級病變，耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡處理四級、五級病變，隨著耳內(nèi)鏡的發(fā)展及應用日益廣泛，將來甚至可應用到側(cè)顱底等病變手術中去。

耳內(nèi)鏡的主要缺點是單手操作，另外，與顯微鏡相比，耳內(nèi)鏡下視野雖然清晰但仍是二維平面視野，顯微鏡視野是三維實體視野，耳內(nèi)鏡下操作缺乏立體感，考慮到鼓室結(jié)構復雜，需要長期訓練才能熟悉進行手術操作，故要求術者應具有一定的耳外科解剖知識。

耳內(nèi)鏡的另一缺點是出血污染視野，需要反復擦拭鏡頭[8]。減少術中出血方法如下，患者全麻，分離外耳道皮瓣前用0.5%-1%利多卡因+適量1%腎上腺素于患側(cè)耳廓后，耳屏前及外耳道四壁行局部浸潤麻醉，術中控制患者血壓在80/50mmHg左右。術中出血較多時，可采用吸引管吸住1%腎上腺素棉球進行止血，這可以起到吸血及止血的作用，必要時可沖洗術腔，再使用吸引管吸走術腔液體。另全麻清醒后給予常規(guī)抗炎治療，有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，有助于術后恢復。

耳內(nèi)鏡下可處理多耳科疾病，但仍有很多缺點限制其發(fā)展，然而，隨著新型輔助器械超聲骨刀及耳內(nèi)鏡專門手術器械的應用，以及CT和MRI技術的融合使用，有助于辨別膽脂瘤或炎癥組織等，將會使耳內(nèi)鏡在耳科疾病中更為廣泛地應用，甚至可在耳內(nèi)鏡下處理四級、五級病變。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下行鼓室成形術可行性高、前景較好，在耳內(nèi)鏡下處理是安全、有效的，耳內(nèi)鏡下具有視野廣闊、手術操作簡單、中耳結(jié)構清晰明辨，術后并發(fā)癥少，鼓膜移植存活率高，術后聽力長期改善明顯，患者生活質(zhì)量明顯改善等優(yōu)點，耳內(nèi)鏡下行鼓室成形術是今后耳外科發(fā)展的趨勢。

1 張全安,張曉彤,吳彩芹等.中耳炎區(qū)域性病理差異現(xiàn)象的研究及臨床意義.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2004,39(9):534-537. Zhang QA,Zhang XT,Wu CQ,et al.Study on the phenomenon of regionally difference of otitis media and its clinical significance. Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 2004,39(9):534-537.

2 樊韻平,夏文彤,洪海裕等.鼓室成形術后主觀味覺變化及術中鼓索神經(jīng)不同處理方式的效果.中華臨床醫(yī)師雜志,2010,4(9): 1612-1616. Fan YP,Xia WT,Hong HY,et al.Subjective gustatory outcome in tympanoplasty and the strategy to protect Chorda tympani nerve. Chinese Journal of Clinicians,2010,4(9):1612-1616.

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Feasibility and Efficacy of Endoscopic Middle Ear Surgery and Tympanoplasty

YANG Haidi,GAO Minqian,XIONG Hao,LIANG Maojin,ZHENG Yiqing
Department of Otolaryngology,Sun Yat-sen Memorial Hospital,Sun Yat-sen University

ZHENG Yiqing Email:iqingzheng@hotmail.com

Objective To investigate the feasibility and efficacy of endoscopic tympanoplasty.Methods This was a retrospective study including 42 patients with chronic suppurative otitis,attic cholesteatoma or tympanosclerosis who

endoscopic tympanoplasty.Graft success rate and audiometric improvement after surgery were assessed.Results The overall graft take rate was 95.2%(40/42).Perforation in two cases were completely healed after additional endoscopic treatment in the outpatient office.Mean air-bone gap before surgery was 52.32±14.70 dB and improved to 30.59±12.16 dB after surgery(P＜0.001).Partial flap necrosis was seen in 3 cases and recovered after appropriate treatment.There were no complications such as severe sensoneural hearing loss,facial paralysis or vertigo.Conclusions Our study demonstrates that endoscopic tympanoplasty can be effectively applied in middle ear surgery,including for cases of attic cholesteatoma.A better view of the middle ear can be acquired during endoscopic surgery compared to microscopic surgery,facilitating preservation of non-diseased structures.In addition,endoscopic surgery requires smaller incisions and less medical expenditures and provides better hearing improvement.Although endoscopic middle surgery carries promises in the future,disadvantages such as single-hand operation need to be overcome.

Endoscopic;Tympanoplasty;Feasibility;Postoperative Effects

R764

A

1672-2922（2017）04-403-5

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.003

廣東省科技計劃項目（2013B02200051）;廣州市協(xié)同創(chuàng)新項目（民生專項）（2014Y2-00511）作者簡介：楊海弟,博士,副主任醫(yī)師,研究方向:耳科學、耳神經(jīng)外科及耳內(nèi)鏡手術

鄭億慶,Email:iqingzheng@hotmail.com