楊瓊 張全明 曾楠 劉成 李巧珍 楊娟

深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科（深圳518052）

·耳內(nèi)鏡專輯·

耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道入路治療局限性上鼓室膽脂瘤

楊瓊 張全明 曾楠 劉成 李巧珍 楊娟

深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科（深圳518052）

目的介紹耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道入路上鼓室切開重建技術(shù)治療局限性上鼓室膽脂瘤。方法回顧性分析2015年1月～2017年03月間單純用耳內(nèi)鏡完成的上鼓室膽脂瘤病例，重點介紹手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)技術(shù)。結(jié)果以膽脂瘤病變范圍在鼓竇入口以前、未向后越過外半規(guī)管凸為標(biāo)準(zhǔn)，共21例患者納入本研究。手術(shù)關(guān)鍵為切開盾板，清除鼓室內(nèi)膽脂瘤病變，用軟骨或軟骨-軟骨膜復(fù)合體重建外耳道。所有患者術(shù)后未發(fā)生面癱、腦膜炎、迷路炎及感音性耳聾等并發(fā)癥，未見膽脂瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道入路上鼓室切開重建技術(shù)是有別于傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)的另一選擇，手術(shù)創(chuàng)傷小，且能減少膽脂瘤復(fù)發(fā)，是值得推廣的手術(shù)方法。

膽脂瘤,中耳；內(nèi)鏡；耳道

傳統(tǒng)顯微鏡下治療上鼓室膽脂瘤存在上鼓室暴露不佳的問題。尤其是上鼓室前隱窩，無論經(jīng)耳道還是經(jīng)乳突切開都不能很好地暴露。利用耳內(nèi)鏡的寬大視野，經(jīng)耳道入路可在直視下切除上鼓室膽脂瘤，僅需切除少量骨質(zhì)，且無需耳后切口。本研究報告介紹此手術(shù)方法、手術(shù)技巧、優(yōu)勢及局限。

1 資料和方法

1.1病例資料

回顧性分析2015年1月～2017年3月筆者完成的111例中耳膽脂瘤手術(shù)，將其中單純用耳內(nèi)鏡完成的局限性上鼓室膽脂瘤21例納入本研究，簡單的上鼓室內(nèi)陷袋未計算在內(nèi)。所有患者均采用Storz高清內(nèi)鏡系統(tǒng)，常規(guī)使用直徑4mm、長度18cm的0°內(nèi)鏡，耳道狹窄者采用直徑3mm、長度16cm的內(nèi)鏡，觀察上鼓室前隱窩、鼓竇入口時使用30°及45°內(nèi)鏡。

1.2 手術(shù)室布置患者取仰臥位，術(shù)耳約呈45°向上，術(shù)者坐于患者術(shù)耳側(cè)，放置冷光源、顯示器及錄像系統(tǒng)的臺車置于患者非術(shù)耳側(cè)、術(shù)者正前方。手術(shù)器械臺置于患者頭側(cè)，器械護(hù)士坐于器械臺側(cè)，與術(shù)者并排。盛放熱水、防止內(nèi)鏡起霧的保溫杯置于患者頭側(cè)的器械臺邊（圖1）。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均行耳內(nèi)鏡、顳骨薄層CT平掃及三維重建、純音聽閾測定等檢查。顳骨CT有助于評估膽脂瘤病變范圍，協(xié)助判斷術(shù)中做耳后切口聯(lián)合顯微鏡手術(shù)的可能性。所有患者均采用全身麻醉，消毒鋪巾前及鋪巾后分別兩次（間隔大約10-20分鐘）在耳周及外耳道內(nèi)注射加有1/100000腎上腺素的1%利多卡因以減少術(shù)中出血。整個手術(shù)僅用耳內(nèi)鏡完成。手術(shù)全程在耳內(nèi)鏡下完成（圖2）。00內(nèi)鏡下，在外耳道骨部后壁做一個大的鼓-耳道皮瓣，向內(nèi)分離顯露外耳道深部的后壁及上壁。挑起鼓環(huán)進(jìn)入鼓室后，用顯微鱷魚嘴鉗將鼓膜從錘骨柄的上端向臍部牽拉分離，這樣有利于顯露和觀察前鼓室和咽鼓管，也便于處理錘前韌帶的鈣化病變。用2-3mm的粗砂鉆頭磨除盾板，為避免骨屑飛起模糊視野，可將電鉆轉(zhuǎn)速調(diào)低至6000～10000轉(zhuǎn)/分，以克服內(nèi)鏡下單手操作電鉆時無法同時沖洗并吸引的弊端。依據(jù)病變范圍及聽骨受累的情況，磨除不同范圍的盾板骨質(zhì)。病變范圍廣泛存在于上鼓室前隱窩、后隱窩及聽骨內(nèi)側(cè)時，磨除盾板的范圍為：顱側(cè)達(dá)鼓室天蓋；前方達(dá)可以直視上鼓室前隱窩的上鼓室前壁；后方達(dá)可以直視膽脂瘤囊壁或外半規(guī)管凸。從上鼓室前間隙向后直至鼓竇入口，盡可能完整清除膽脂瘤包囊。如果膽脂瘤位于砧骨或錘砧關(guān)節(jié)外側(cè)，盡可能保留聽骨鏈的完整。但若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)砧骨和錘骨的一部分被膽脂瘤腐蝕或膽脂瘤上皮移行進(jìn)入其內(nèi)側(cè)，則需取出砧骨，剪除錘骨頭，以便徹底清除上鼓室前隱窩的膽脂瘤上皮。電鉆磨除盾板的后界可以是在直視下看到的膽脂瘤囊袋的后界，也可以是雖然不能直視囊袋的后界但用頭端彎曲度較大的帶吸引的器械（Panetti耳內(nèi)鏡器械）徹底切除病變組織后的骨性外半規(guī)管凸，表明已接近或到達(dá)鼓竇。換用45o內(nèi)鏡可以看到鼓竇入口，雙彎S鉤可以方便處理鼓竇入口附近的膽脂瘤包囊。如果膽脂瘤病變越過鼓竇入口，向鼓竇甚至乳突腔延伸，就需要聯(lián)合顯微鏡經(jīng)乳突入路以徹底切除病變。此類病變不是此手術(shù)方式的適應(yīng)癥，因為雖經(jīng)耳道繼續(xù)磨除外耳道后壁亦可徹底清除膽脂瘤，但外耳道后壁的缺損過大時，重建較為困難。換用30o內(nèi)鏡觀察和處理咽鼓管口周圍的病變，切除殘余的膽脂瘤組織或異常的粘膜皺褶。本組病例中發(fā)現(xiàn)3例患者咽鼓管口周圍有異常的粘膜皺褶，1例患者咽鼓管鼓室口內(nèi)大量的膽脂瘤上皮組織，此兩類病變在顯微鏡下因視野受限而難以分辨（圖3）。反復(fù)沖洗術(shù)腔后按照耳內(nèi)鏡下解剖區(qū)域和亞區(qū)逐一用30o或45o內(nèi)鏡檢查可以減少碎屑狀膽脂瘤上皮的殘留。外耳道和后部的骨質(zhì)缺損用合適大小的耳屏軟骨或軟骨-軟骨膜復(fù)合體修補重建。軟骨-軟骨膜復(fù)合體重建時，軟骨大小恰好與缺損的盾板吻合，軟骨周圍較長的軟骨膜貼于耳道壁幫助固定軟骨。當(dāng)缺損較大時，軟骨固定不易穩(wěn)定，可以用膠水幫助固定。用耳屏前面軟骨膜內(nèi)置法修補鼓膜，如果需要聽力重建，在鼓室粘膜健康（至少鼓岬粘膜無缺損）的情況下，一期重建聽骨鏈。復(fù)位鼓-耳道皮瓣，耳道內(nèi)填塞明膠海綿粒及泰利必妥眼膏，耳道口填塞泰利必妥紗條，敷料包扎。術(shù)后15天左右在門診耳內(nèi)鏡下取出填塞物。術(shù)后3個月復(fù)查耳內(nèi)鏡和純音聽閾測定。

圖1 耳內(nèi)鏡手術(shù)時的手術(shù)室布置Fig.1 Operating room setting as performing endoscope ear surgery

圖2 A刮除部分后鼓室外側(cè)壁，見后鼓室肉芽包裹；B去除砧骨，探查見后鼓室及上鼓室后間隙均有膽脂瘤；C剪除錘骨頭后，雙彎S鉤清除其內(nèi)側(cè)膽脂瘤；D 45°鏡下見上鼓室后間隙膽脂瘤清除徹底，鼓竇無膽脂瘤侵犯；E耳屏軟骨修補上鼓室外側(cè)壁缺損，植入TORP；F復(fù)回鼓耳道瓣，鼓膜修補完成。Fig.2 AAfter curetting lateral wall of attic,cholesteatoma and granulation tissues was visible.B After removal of eroded incus,30°endoscope exam showed cholesteatoma located in posterior epitympanic space.CAfter resecting the head of malleus,cholesteatoma matrix was removed from anterior epitympanic space.D Under 45°endoscope view,antrum was free of diseases.E At the end of atticotomy,cartilage-perichondrium was used to repair scutum defect,titanium ossicular prosthesis reconstruct ossicular chain integrity.F Reposition of tympanomeatal flap,0°endoscope view at the end of procedure.

圖3 A 45°鏡下見咽鼓管鼓口膜性封閉B 45°鏡下開放咽鼓管鼓口Fig.3 A Under 30°endoscope view,mucosal fold closed the ostium of Eustachian tube.B Under 30°endoscope view,mucosal fold was removed,ostium of Eustachian tube was opened.

2 結(jié)果

單純使用耳內(nèi)鏡完成的局限性上鼓室脂瘤患者21例納入本研究。所有患者無前期手術(shù)史。其中男性9名，女性12名。年齡最小22歲，最大75歲，平均年齡38歲。術(shù)前CT掃描：15/21掃描為硬化型乳突，6/21為氣化型乳突。在4/21病人中，CT顯示為外耳道骨性段狹窄。在15/21病人中CT掃描顯示中鼓室、上鼓室、鼓竇及鼓竇周圍軟組織影，但術(shù)中45o內(nèi)鏡直視下觀察鼓竇周圍為肉芽組織或粘液。在4/21病人中，僅上鼓室有軟組織影。在2/21病人中，上鼓室也顯示為正常，但內(nèi)鏡下上鼓室聽骨外側(cè)或內(nèi)側(cè)有膽脂瘤上皮。術(shù)中：在17/21病人中膽脂瘤累及上鼓室和中鼓室，在4/21病人中，后鼓室可見膽脂瘤上皮組織。2/21病人咽鼓管口有膜性閉鎖（圖3）。3/21術(shù)中保留了完整的聽骨鏈，18/21聽骨鏈有腐蝕。14/21一期用鈦聽骨重建聽骨鏈，4/21缺乏鐙骨上結(jié)構(gòu)及鼓岬粘膜缺損未做聽骨鏈重建。所有的患者都用軟骨或軟骨-軟骨膜復(fù)合體重建了外耳道后上壁。

在4/21病人外耳道狹窄在內(nèi)鏡下行外耳道擴大術(shù)。所有患者術(shù)后未發(fā)生面癱、腦脊液漏、迷路炎及感音性耳聾等并發(fā)癥。最長隨訪時間29個月，最短隨訪時間3個月，平均隨訪時間13個月。21/21未出現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后耳內(nèi)鏡照片顯示：14/21患者軟骨-軟骨膜復(fù)合體重建的外耳道形態(tài)固定，4/21移植物塌陷，3/21移植物較厚，使得外耳道后上壁隆起，耳道深部略顯狹窄。

3 討論

手術(shù)治療膽脂瘤一直以來都是耳外科醫(yī)生關(guān)注的領(lǐng)域。顯微鏡下開放式（CWD）和完壁式（CWU）鼓室成形術(shù)已經(jīng)成為業(yè)內(nèi)經(jīng)典。局限性上鼓室膽脂瘤的治療除了經(jīng)典的顯微鏡下耳后切口經(jīng)乳突入路外，不少耳科醫(yī)生也采取顯微鏡下經(jīng)耳道入路上鼓室切除重建技術(shù)[1]。但無論是開放式手術(shù)還是經(jīng)耳道上鼓室切開重建手術(shù)，由于顯微鏡的直線視野，直視上鼓室前隱窩和鼓室竇等解剖部位的病變實際上非常困難，容易造成膽脂瘤的殘留和復(fù)發(fā)，而且開放式手術(shù)還會留下不干耳的乳突腔和欠美觀的較大耳道口。

隨著近20年內(nèi)鏡設(shè)備的改良和技術(shù)的突飛猛進(jìn)，耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)在全世界得到越來越廣泛的認(rèn)可。Nomura等第一次描述了經(jīng)鼓膜中耳內(nèi)鏡的使用[2,3]。Poe等報告了經(jīng)鼓膜內(nèi)鏡確診外淋巴瘺和其他中耳病理的應(yīng)用[4]。McKennan報告了通過一個小的耳后切口用內(nèi)鏡二期探查乳突腔的病例[5]。Thomassin及Yung報告了把硬管內(nèi)鏡用于膽脂瘤手術(shù)的研究[6,7]。Badr-el-Dine報告了內(nèi)鏡輔助顯微鏡下的膽脂瘤手術(shù)可以減少復(fù)發(fā)機會的研究[8]。Muaaz Tarabichi 1997年發(fā)表了僅用內(nèi)鏡治療36例獲得性膽脂瘤的論文[9]，2004年發(fā)表了耳內(nèi)鏡下治療局限性上鼓室膽脂瘤的手術(shù)技術(shù)[10]。之后Livio Presutti和Daniele Marchioni于2008年也報告了耳內(nèi)鏡下治療膽脂瘤的經(jīng)驗[11]。通過參考學(xué)習(xí)國外學(xué)者的文獻(xiàn)和手術(shù)錄像，在完成了約40例耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道鼓膜修補術(shù)后，我們嘗試在內(nèi)鏡下切除局限性上鼓室膽脂瘤，并用軟骨或軟骨-軟骨膜復(fù)合體重建缺損。經(jīng)過29個月的實踐和隨訪觀察，我們認(rèn)為：在選擇合適的適應(yīng)癥的前提下，耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道治療上鼓室膽脂瘤是安全、微創(chuàng)、可減少病變殘留的手術(shù)方式。

耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道入路治療上鼓室膽脂瘤具有以下優(yōu)勢：

1、無需耳后皮膚切口，患者樂于接受。

2、省去大量的磨除乳突骨質(zhì)的時間，尤其是硬化型乳突。在伴有顱中窩腦板低位和乙狀竇前移時，可以減少手術(shù)并發(fā)癥，因為“做得少、錯的少”。同時也保存了乳突和外耳道的正常生理構(gòu)造。

3、耳內(nèi)鏡寬廣的視野下，術(shù)者可以非常容易地看清前上鼓室、咽鼓管鼓口、鼓室竇等在顯微鏡視野下難以暴露甚至是盲區(qū)的“隱藏的角落”，減少膽脂瘤的殘留。尤其是咽鼓管口的病變，本組患者咽鼓管口有膜性閉鎖，30o下可以清晰地辨認(rèn)并處理（圖3）。

4、在耳內(nèi)鏡下，面神經(jīng)位于視野的正前方，用刮匙或電鉆去除盾板不易造成損傷。

5、在內(nèi)鏡下從鼓膜松弛部-上鼓室（膽脂瘤起源的地方），沿著膽脂瘤的進(jìn)展路徑切除之，改變了以往經(jīng)乳突入路從膽脂瘤末端切除的方式，有助于外科醫(yī)生對膽脂瘤病理生理的理解。

當(dāng)然，這種手術(shù)僅適用于上鼓室、鼓竇入口前方的病變，更加廣泛的病變需要經(jīng)乳突入路或與顯微鏡聯(lián)合處理。術(shù)前CT掃描提示伴有較大面積顱中窩腦板的不連續(xù)或/和高度懷疑水平半規(guī)管瘺，耳內(nèi)鏡手術(shù)由于單手操作的缺點不便于安全的處理，需要顯微鏡輔助。不過，即使是耳內(nèi)鏡、顯微鏡聯(lián)合處理，由于耳內(nèi)鏡使用，可以完成更多的完壁式手術(shù)而避免傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)下膽脂瘤殘留和復(fù)發(fā)率高的風(fēng)險，提供了一個更少創(chuàng)傷的選擇。國外學(xué)者研究也認(rèn)為這種小的上鼓室切開手術(shù)可以在中耳內(nèi)切除膽脂瘤病變并很容易在手術(shù)結(jié)束重建，是安全、有效的。

經(jīng)實踐證明，耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道上鼓室切開重建治療上鼓室膽脂瘤是可靠、微創(chuàng)的手術(shù)方法。當(dāng)然，由于隨訪時間短，遠(yuǎn)期效果還有待觀察。

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2 Nomura Y.Effective photography in otolaryngology-head and neck surgery:endoscopic photography of the middle ear[J].Otolar?yngol Head Neck Surg,1982,90(4):395-398.

3 Takahashi H,Honjo I,Fujita A,et al.Transtympanic endoscopic findings in patients with otitis media with effusion[J].Arch Otolar?yngol Head Neck Surg,1990,116(10):1186-1189.

4 Poe D S,Bottrill I D.Comparison of endoscopic and surgical ex?plorations for perilymphatic fistulas[J].Am J Otol,1994,15(6): 735-738.

5 Mckennan K X.Endoscopic'second look'mastoidoscopy to rule out residual epitympanic/mastoid cholesteatoma[J].Laryngoscope, 1993,103(7):810-814.

6 Thomassin J M,Korchia D,Doris J M.Endoscopic-guided otosur?gery in the prevention of residual cholesteatomas[J].Laryngoscope, 1993,103(8):939-943.

7 Yung M W.The use of middle ear endoscopy:has residual choles?teatoma been eliminated?[J].JLaryngolOtol,2001,115(12): 958-961.

8 Badr-El-Dine M.Value of ear endoscopy in cholesteatoma surgery [J].Otol Neurotol,2002,23(5):631-635.

9 Tarabichi M.Endoscopic management of acquired cholesteatoma [J].Am J Otol,1997,18(5):544-549.

10 Tarabichi M.Endoscopic management of limited attic cholesteato?ma[J].Laryngoscope,2004,114(7):1157-1162.

11 Presutti L,Marchioni D,Mattioli F,et al.Endoscopic manage?ment of acquired cholesteatoma:our experience[J].J Otolaryngol Head Neck Surg,2008,37(4):481-487.

Transcanal Endoscopic Management of LimitedAttic Cholesteatoma

YANG Qiong，ZHANG Quanming，ZENG Nan，LIU Cheng，LI Qiaozhen，YANG Juan
Department of Otolaryngology,People's Hospital of Nanshan District,Shenzhen,518052,China

YANG Qiong Email:13590192918@163.com

ObjectiveTo report transcanal endoscopic atticotomy and reconstruction for management of limited attic cholesteatoma.Methods Data from patients with epitympanic cholesteatoma who

transcanal operation exclusively by endoscopy from January 2015 to March 2017 were analyzed retrospectively.Surgical indications and technique were particularly presented.Results A total of 21 patients were included for cholesteatoma confined anterior to the antrum and not passing the lateral semicircular canal.Key surgical points were scutum removal,clearance of tympanic cholesteatoma and reconstruction of ear canal with cartilage or cartilage-perichonfrium complex.No facial palsy,meningitis,labyrinthitis or sensorineural deafness occurred after operation.Conclusions As a reliable alternative for traditional microscopic surgery,transcanal endoscopic atticotomy and reconstruction is worth to be popularized for its minimal invasiveness and low rate of cholesteatoma recurrence.

Cholesteatoma;Middle Ear;Endoscopy;Ear Canal

R764

A

1672-2922（2017）04-416-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.006

楊瓊，主任醫(yī)師，研究方向：耳顯微外科臨床研究

楊瓊，Email:13590192918@163.com