王 韌，張文中，劉紅梅，盧秋穎

醫(yī)療救護(hù)員在院前醫(yī)療急救服務(wù)中的應(yīng)用探索

王 韌，張文中，劉紅梅，盧秋穎

筆者針對目前我國院前醫(yī)療急救服務(wù)體系中存在的衛(wèi)生專業(yè)人員匱乏現(xiàn)況，依據(jù)我國院前醫(yī)療急救現(xiàn)行相關(guān)政策法規(guī)，通過借鑒國外醫(yī)療救護(hù)員職業(yè)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，闡述了在我國院前醫(yī)療急救服務(wù)體系中引入醫(yī)療救護(hù)員的必要性，探索分析醫(yī)療救護(hù)員分級管理模式。筆者在文中進(jìn)一步提出了醫(yī)療救護(hù)員的工作內(nèi)容和技能要求，設(shè)計(jì)了醫(yī)療救護(hù)員急救單元的配置模式，明確了醫(yī)療救護(hù)員培訓(xùn)內(nèi)容及考核方式，并對醫(yī)療救護(hù)員的應(yīng)用與管理提出具體建議，旨在為院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)中醫(yī)療救護(hù)員的引入和管理提供參考。

院前醫(yī)療；急救服務(wù)；醫(yī)療救護(hù)員

醫(yī)療救護(hù)員是指運(yùn)用救護(hù)知識(shí)和技能，對各種急癥、意外事故、創(chuàng)傷和突發(fā)公共衛(wèi)生事件等施行現(xiàn)場初步緊急救護(hù)的人員[1]。醫(yī)療救護(hù)員于20世紀(jì)中后期，率先出現(xiàn)在美國院前醫(yī)療急救服務(wù)領(lǐng)域。目前，美國、英國、澳大利亞、新西蘭、加拿大、南非、日本等國家和中國香港、臺(tái)灣等地區(qū)，已建立了完善的由高級醫(yī)療救護(hù)員提供院前醫(yī)療急救服務(wù)的體系[2]。針對目前我國院前醫(yī)療急救服務(wù)體系中存在的衛(wèi)生專業(yè)人員匱乏現(xiàn)況，筆者認(rèn)為可借鑒國外醫(yī)療救護(hù)員的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，拓寬院前醫(yī)療急救人力渠道，降低院前醫(yī)療急救人力成本，以緩解目前普遍存在的院前醫(yī)療人員不足情況。在此，筆者分析醫(yī)療救護(hù)員在院前醫(yī)療急救服務(wù)體系中的應(yīng)用管理，以期為我國各地院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)逐步推行醫(yī)療救護(hù)員使用和規(guī)范管理提供參考。

1 背 景

1.1 國內(nèi) 2005-10，我國勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布醫(yī)療救護(hù)員國家新職業(yè)的公告，同年12月，衛(wèi)生部也發(fā)布了醫(yī)療救護(hù)員職業(yè)納入衛(wèi)生行業(yè)特有職業(yè)范圍的17號(hào)公告[3]，并對醫(yī)療救護(hù)員等級進(jìn)行劃分，分別為：四級醫(yī)療救護(hù)員（國家職業(yè)資格四級）、三級醫(yī)療救護(hù)員（國家職業(yè)資格三級）、二級醫(yī)療救護(hù)員（國家職業(yè)資格二級）。2013-12-19，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布《院前醫(yī)療急救管理辦法》，首次在國家層面明確醫(yī)療救護(hù)員在院前醫(yī)療急救中的合法地位和作用[3]。2014年衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心成立了醫(yī)療救護(hù)員國家職業(yè)技能鑒定專家委員會(huì)，以配合《院前醫(yī)療急救管理辦法》的規(guī)范要求，指導(dǎo)醫(yī)療救護(hù)員職業(yè)資格培訓(xùn)、鑒定及其他相關(guān)技術(shù)服務(wù)工作等。2016年《北京市院前醫(yī)療急救服務(wù)條例》（2017-03-01實(shí)施）第三十二條明確規(guī)定，院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)可以聘用醫(yī)療救護(hù)員按照國家相關(guān)規(guī)定開展輔助性醫(yī)療救護(hù)工作。

1.2 國外 美國的院前急救服務(wù)體系主要由經(jīng)過各州的醫(yī)療救護(hù)員培訓(xùn)項(xiàng)目并考核合格的急救技術(shù)人員承擔(dān)。2014年，美國國家高速公路交通安全管理局將醫(yī)療救護(hù)員重新劃分為四級，不同級別的醫(yī)療救護(hù)員均有不同的技能要求[4]。第一級為醫(yī)療響應(yīng)者（emergency medical responder, EMR），多為志愿者，能夠提供最基本、直接的醫(yī)療救助，如心肺復(fù)蘇、自動(dòng)體外除顫、止血等；第二級為醫(yī)療救護(hù)員（emergency medical technician,EMT），應(yīng)掌握EMR的所有技術(shù)，以及更高一級的給氧和通氣技術(shù)、監(jiān)測脈搏與血氧飽和度、無創(chuàng)血壓監(jiān)測及某些藥物的管理；第三級為高級醫(yī)療救護(hù)員（advanced emergency medical technician，AEMT），除掌握EMT的所有技術(shù)外，還需要掌握高級氣道、測血糖、建立靜脈或骨髓通路，可應(yīng)用更多的急救藥物；第四級為醫(yī)療急救員（Paramedic），在具備上述全部技術(shù)基礎(chǔ)上，負(fù)責(zé)從事更高層級的急救管理，實(shí)施現(xiàn)場評估，可開展各種有創(chuàng)急救技術(shù)，并能應(yīng)用更廣泛的急救藥物，此外，除了從事院前急救，也有一些會(huì)在院內(nèi)從事醫(yī)護(hù)輔助性工作[4]。在美國，各級醫(yī)療救護(hù)員教育培訓(xùn)的時(shí)長均有明確的規(guī)定，但各州之間對醫(yī)療救護(hù)員的培訓(xùn)時(shí)間略有不同，較為普遍的EMT培訓(xùn)時(shí)間為120～150學(xué)時(shí)，AEMT為1200～1800學(xué)時(shí)，而Paramedic的培訓(xùn)時(shí)間為3000學(xué)時(shí)，甚至需要參加為期3或4年的學(xué)士學(xué)位學(xué)習(xí)，然后可以選擇繼續(xù)攻讀碩士乃至博士學(xué)位[2，5]。

2 職業(yè)應(yīng)用設(shè)計(jì)

2.1 工作內(nèi)容和技能要求 根據(jù)《院前醫(yī)療急救管理辦法》 （國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第3號(hào)） （2013-12-19）第二十條對醫(yī)療救護(hù)員可以從事的相關(guān)輔助醫(yī)療救護(hù)工作內(nèi)容及職業(yè)的三級技能要求，借鑒美國、日本等國家和中國臺(tái)灣地區(qū)對醫(yī)療救護(hù)員應(yīng)用的實(shí)踐，筆者認(rèn)為，醫(yī)療救護(hù)員在院前醫(yī)療急救體系中主要承擔(dān)非危急重癥患者的現(xiàn)場初步處置和轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)，以及突發(fā)公共事件的現(xiàn)場緊急救援工作，根據(jù)醫(yī)療救護(hù)員的不同等級技能要求，承擔(dān)相應(yīng)的救護(hù)內(nèi)容。

初級醫(yī)療救護(hù)員，應(yīng)具備生命體征測量與觀察、氣道開放與管理、意識(shí)障礙觀察與判別等基礎(chǔ)救護(hù)技能，掌握現(xiàn)場心肺復(fù)蘇、心臟電擊除顫的急救技術(shù)，掌握止血、包扎、骨折固定傷員的移動(dòng)和搬運(yùn)等創(chuàng)傷救護(hù)技能，能對發(fā)熱、中暑、呼吸困難等常見急癥進(jìn)行現(xiàn)場處理，能對電擊、溺水、燒燙傷、凍傷及蟲犬咬傷等意外傷害實(shí)施現(xiàn)場處理，具有災(zāi)難事故傷病員的轉(zhuǎn)運(yùn)照護(hù)能力。

中級醫(yī)療救護(hù)員，在具有初級醫(yī)療救護(hù)員技能的基礎(chǔ)上，掌握氣道管理技能，具有顱腦、胸部、腹部、脊柱等重要部位創(chuàng)傷的現(xiàn)場處理技能，能對昏迷、咯血、胸腹疼痛等常見急癥進(jìn)行現(xiàn)場處理，對于農(nóng)藥、一氧化碳、酒精、食物等急性中毒進(jìn)行現(xiàn)場處置，應(yīng)具有災(zāi)害事故現(xiàn)場醫(yī)療輔助救援能力。

高級醫(yī)療救護(hù)員，除具備中級醫(yī)療救護(hù)員技能外，需熟練掌握高級氣道管理技能，具備藥物注射、洗胃、導(dǎo)尿的操作技能，可實(shí)施基本心電監(jiān)測，對于急性腦血管病癥、急性冠脈綜合征、心搏驟停、急產(chǎn)接生等進(jìn)行現(xiàn)場處置，具有基本的急救藥物知識(shí)，應(yīng)具有對突發(fā)重大傳染病現(xiàn)場、更復(fù)雜的災(zāi)害事故現(xiàn)場的醫(yī)療救援檢傷分類、組織管理能力。可對下級醫(yī)療救護(hù)員進(jìn)行理論培訓(xùn)與操作指導(dǎo)。

2.2 應(yīng)用模式 急救單元是指在院前醫(yī)療急救過程中，指揮調(diào)度中心派遣跟隨救護(hù)車前往事發(fā)現(xiàn)場實(shí)施院前急救的人員構(gòu)成與設(shè)置[6]。目前，我國大陸地區(qū)的急救單元人員基本配置一般為醫(yī)師1名和司機(jī)1名，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力相對較強(qiáng)的城市或區(qū)域還配置有護(hù)士，但急救人力資源不足的現(xiàn)況仍普遍存在。醫(yī)療救護(hù)員的應(yīng)用是對現(xiàn)有急救人力資源的有效補(bǔ)充，可由不同級別的醫(yī)療救護(hù)員參與或組成相應(yīng)級別的急救單元，替代以醫(yī)師和護(hù)士為主的急救單元，執(zhí)行特定的急救任務(wù)（表1）。

表1 醫(yī)療救護(hù)員急救單元人員配置模式及任務(wù)類型

2.3 培訓(xùn)與考核 醫(yī)療救護(hù)員的培訓(xùn)內(nèi)容主要包括人體結(jié)構(gòu)與功能、急救基本理論與技能、職業(yè)道德與法律法規(guī)等，但是美國的醫(yī)療救護(hù)員培訓(xùn)更加注重人文素養(yǎng)[7]。在實(shí)際應(yīng)用中，醫(yī)療救護(hù)員急救單元主要承擔(dān)院前醫(yī)療急救服務(wù)中非危急重癥的現(xiàn)場搶救任務(wù)，因此，公眾將更加強(qiáng)調(diào)和關(guān)注醫(yī)療救護(hù)員急救單元轉(zhuǎn)送和照護(hù)傷病員的服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)療救護(hù)員的工作又兼具院前醫(yī)療急救服務(wù)工作的特殊性，要面對工作環(huán)境艱苦、突發(fā)或偶發(fā)事件造成的持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)、傷病員及家屬的情緒不可控等壓力，這就要求醫(yī)療救護(hù)員不僅急救技能嫻熟，還要心理素質(zhì)過硬，且具備很好的適應(yīng)能力和反應(yīng)能力，需要在短時(shí)間內(nèi)，運(yùn)用良好的溝通能力，既獲取傷病員疾病的相關(guān)信息，實(shí)施適當(dāng)處置，又得到傷病員及家屬的信任，有效安撫傷病員及家屬的情緒。因此，根據(jù)醫(yī)療救護(hù)員的職業(yè)技能要求、急救工作特性、工作環(huán)境特點(diǎn)、服務(wù)對象需求，筆者認(rèn)為除基本的專業(yè)理論和技能操作等培訓(xùn)外，還應(yīng)注重醫(yī)療救護(hù)員人文素養(yǎng)、自我防護(hù)及心理疏導(dǎo)等方面的培訓(xùn)。

醫(yī)療救護(hù)員職業(yè)考核應(yīng)包括職業(yè)資格考試、院前醫(yī)療急救崗位從業(yè)準(zhǔn)入考核、技能等級晉升考核及院前醫(yī)療急救崗位能力定期評價(jià)考核等四類，考核方式以專業(yè)理論考試和技能實(shí)操考核相結(jié)合。第一類為醫(yī)療救護(hù)員的職業(yè)資格考試，考試對象為申請醫(yī)療救護(hù)員任職資格的人員，考核內(nèi)容主要圍繞初級醫(yī)療救護(hù)員培訓(xùn)內(nèi)容和技能要求，目的是評價(jià)他們是否達(dá)到初級醫(yī)療救護(hù)員培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)并掌握初級醫(yī)療救護(hù)員的技能要求，考核通過者可獲得醫(yī)療救護(hù)員職業(yè)資格。第二類為院前醫(yī)療急救崗位從業(yè)準(zhǔn)入考核，對象為具有醫(yī)療救護(hù)員任職資格且向院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)申請從業(yè)的人員，采取在院前醫(yī)療急救崗位進(jìn)行1～3個(gè)月的實(shí)踐性考核方式，考核通過者可被院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)聘用承擔(dān)院前醫(yī)療急救工作。第三類為醫(yī)療救護(hù)員的技能等級晉升考核，是醫(yī)療救護(hù)員職業(yè)發(fā)展的重要保障，也是個(gè)人職業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)療救護(hù)員在本等級崗位從業(yè)達(dá)到適當(dāng)年限且技術(shù)能力基本符合上一級技能要求的職業(yè)技能晉升考試，一般為初級醫(yī)療救護(hù)員在院前醫(yī)療急救崗位連續(xù)工作滿5～7年、中級醫(yī)療救護(hù)員連續(xù)工作滿7～10年，可申請參加職業(yè)技能晉升考試。第四類為院前醫(yī)療急救崗位能力定期評價(jià)考核，是醫(yī)療救護(hù)員的繼續(xù)教育項(xiàng)目類考核，目的是持續(xù)鞏固和強(qiáng)化醫(yī)療救護(hù)員在崗期間的技能水平和服務(wù)能力，可每1～2年考核一次，由院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)根據(jù)崗位評價(jià)要求自定考核內(nèi)容，考核結(jié)果可作為一種內(nèi)部管理手段，與員工聘期考核、職業(yè)晉升考核、酬薪和績效機(jī)制等相結(jié)合。

3 建 議

3.1 建立暢通的職業(yè)發(fā)展通道 良好的職業(yè)發(fā)展是醫(yī)療救護(hù)員這一職業(yè)得以持續(xù)健康存在的基本保障，通過設(shè)置職業(yè)發(fā)展系列、搭建職業(yè)發(fā)展階梯、建立崗位能級映射等方法，明確醫(yī)療救護(hù)員的職業(yè)發(fā)展道路，是院前醫(yī)療急救崗位吸引和穩(wěn)定醫(yī)療救護(hù)員隊(duì)伍的重要方法，建議落實(shí)并完善醫(yī)療救護(hù)員相應(yīng)薪酬待遇時(shí)給予更開放的晉升通道。目前，國家規(guī)定初級醫(yī)療救護(hù)員、中級醫(yī)療救護(hù)員和高級醫(yī)療救護(hù)員，一般參照國家職業(yè)資格的工人技術(shù)等級的中級工、高級工和技師進(jìn)行薪酬管理和職業(yè)晉升，但與一般技術(shù)工人相比，醫(yī)療救護(hù)員的專業(yè)技能要求更為突出，因此，建議用人單位對技能水平較強(qiáng)的醫(yī)療救護(hù)員，適當(dāng)采用與專業(yè)技術(shù)職務(wù)崗位能力映射的管理方式，進(jìn)一步拓寬其晉升發(fā)展空間。對于表現(xiàn)突出的高級醫(yī)療救護(hù)員，且專業(yè)技能達(dá)到相當(dāng)水平的高級醫(yī)療救護(hù)員，用人單位可根據(jù)其個(gè)人意愿和勝任條件，聘任其為兼職急救導(dǎo)師，甚至是專職急救導(dǎo)師。對于有突出貢獻(xiàn)者，且達(dá)到一定服務(wù)年限和任教年限的高年資高級醫(yī)療救護(hù)員，單位內(nèi)部可參照專業(yè)技術(shù)中級職稱或副高級職稱來管理。

3.2 建立醫(yī)療救護(hù)員從業(yè)的保護(hù)性法規(guī)政策 在美國、日本等國家與中國臺(tái)灣地區(qū)，醫(yī)療救護(hù)員的院前醫(yī)療急救服務(wù)行為均有專門的法律法規(guī)給予規(guī)范和保護(hù)。在我國《院前醫(yī)療急救管理辦法》 （國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第3號(hào)） （2013-12-19）對醫(yī)療救護(hù)員僅有提及，但《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》作為上位法，對院前醫(yī)療急救工作具有更強(qiáng)的法制約束作用。在獨(dú)自應(yīng)對現(xiàn)場危重癥的緊急情況，醫(yī)療救護(hù)員的施救和給藥行為缺乏法律支持，一旦施救結(jié)果不良，其采取的醫(yī)療行為可能被判定為違法行為；但如果不采取及時(shí)措施，就會(huì)耽誤傷病員救治，甚至被扣上違背職業(yè)道德的標(biāo)簽。面對這種境況，筆者建議政府層面出臺(tái)專門的法律、法規(guī)或條例，對醫(yī)療救護(hù)員的某些醫(yī)療處置行為給予明確，在規(guī)范其救治服務(wù)行為的同時(shí)也給予合法性保護(hù)。

3.3 建立院前醫(yī)療急救分類救護(hù)調(diào)派機(jī)制 院前醫(yī)療急救的核心是根據(jù)緊急呼叫需求快速派出最適合的急救資源并實(shí)施恰當(dāng)?shù)木戎未胧8,9]，而分類救護(hù)調(diào)派目的也正是如此[10]。建議根據(jù)院前醫(yī)療急救服務(wù)需求的病情危重程度、病癥緊急程度、緊急措施的復(fù)雜程度及服務(wù)需求提供的難易程度等，對緊急呼叫需求進(jìn)行分類，并根據(jù)醫(yī)療救護(hù)員急救單元的配置模式和技術(shù)能力進(jìn)行分級匹配，既可有效保護(hù)急救醫(yī)師資源，避免有限急救資源被濫用和浪費(fèi)，從而保障最需要的急危重癥患者得到最及時(shí)和有效的醫(yī)療救治，又可合理派遣醫(yī)療救護(hù)員急救單元，去承擔(dān)非醫(yī)療性的院前急救服務(wù)任務(wù)，讓醫(yī)療救護(hù)員最大限度的發(fā)揮其職業(yè)作用。建立分類救護(hù)調(diào)派機(jī)制，還可極大保障不同等級技能的醫(yī)療救護(hù)員被安排從事最恰當(dāng)?shù)脑呵搬t(yī)療急救工作內(nèi)容。

3.4 建立醫(yī)療救護(hù)員醫(yī)療指導(dǎo)機(jī)制 醫(yī)療救護(hù)員從事院前醫(yī)療急救工作的最大風(fēng)險(xiǎn)，即獨(dú)自應(yīng)對那些需必要醫(yī)療救治措施的危重癥患者，而由于不是醫(yī)療專業(yè)人員，在面對緊急而復(fù)雜的醫(yī)療問題時(shí)，其應(yīng)對能力和處置措施存在局限，因此在應(yīng)用醫(yī)療救護(hù)員時(shí)，醫(yī)學(xué)指導(dǎo)機(jī)制的建立非常必要。借鑒美國的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療救護(hù)員的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)建議分為離線、在線和現(xiàn)場指導(dǎo)[11,12]。離線指導(dǎo)，可采取編制工作指南、服務(wù)規(guī)范、操作標(biāo)準(zhǔn)等的口袋書形式配發(fā)給醫(yī)療救護(hù)員，也可離線電子版形式存儲(chǔ)于個(gè)人智能終端，以便于工作中對照執(zhí)行；還可指定固定的專業(yè)急救醫(yī)師對醫(yī)療救護(hù)員進(jìn)行定期培訓(xùn)、病例討論、病歷督查、操作考核等。在線指導(dǎo)，是通過院前醫(yī)療急救調(diào)度平臺(tái)或上級急救醫(yī)師通過即時(shí)通訊設(shè)備對醫(yī)療救護(hù)員的現(xiàn)場處置行為進(jìn)行指導(dǎo)?，F(xiàn)場指導(dǎo)，是醫(yī)療救護(hù)員面對超過其獨(dú)立處置范圍的，或經(jīng)必要急救措施后仍不可控時(shí)，上級急救醫(yī)師應(yīng)給予增援并在現(xiàn)場指導(dǎo)開展醫(yī)療救治。

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（2017-05-03 收稿 2017-08-25 修回）

（本文編輯 宋宮儒）

Discussion on the use of paramedics in pre-hospital emergency medical services

WANG Ren, ZHANG Wenzhong, LIU Hongmei, and LU Qiuying. Office of Beijing Emergency Medical Center, Beijing 100031, China

In view of the current shortage of health professionals, the relevant policies and regulations in pre-hospital medical emergency services system in China and the practice experience of emergency paramedics drawn from foreign countries, this paper discussed the need to introduce emergency paramedics into the pre-hospital emergency medical services system in China and explored the hierarchical management of emergency paramedics. The author further proposed job content and skill requirements of paramedics and designed the deployment mode of emergency paramedics. This study specified the training content and methods of assessment and put forward concrete proposals for the use and management of paramedics, with the view to providing some references for the introduction and management of emergency paramedics in the pre-hospital emergency medical services in China.

pre-hospital care; emergency medical services; emergency paramedics

R821.42

Corresponding author: WANG Ren, E-mail：coco_ren@sina.com

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.09.011

100031，北京急救中心辦公室

王 韌，E-mail：coco_ren@sina.com