張君 趙太君 劉家壽

罕見竇房結內(nèi)游走并房早酷似交界性逸搏一例

張君 趙太君 劉家壽

本例在健康查體中心電圖顯示實屬罕見竇房結內(nèi)游走并房性早搏，由于P波發(fā)生由高到低平再由低平到高的周期性變化及QRS波群呈短-長間歇酷似交界性逸搏，以致我們讀析鑒別診斷的探討，有利提升避免誤診誤判對竇性心律失常的識別能力，為臨床提供有價值的心電圖信息。

竇房結內(nèi)游走；房性早搏；交界性逸搏；竇性心律失常

1 病例資料

男性，46歲，于2017-04-30在我體檢中心健康體檢，體檢號A5141939，平素健康，心臟彩超提示主動動脈瓣輕度反流，套餐檢查其他項目無異常所見，體檢體表常規(guī)心電圖特征是：標準Ⅱ?qū)?lián)記錄30 s所見P1、P5～P8、P11～P13、P21～P24及P27均為提前出現(xiàn)與眾不同的P波后繼室上性QRS波，并頻發(fā)性，成對出現(xiàn)及連續(xù)提前出現(xiàn)3個異常P`波(房性P波)，且P6、P12落在T波之中，后繼無QRS波，心房率140次/min；在P2～P4的P波形態(tài)從高到低至P波低平(R8、R9、R12、R23、R24其前后無P波或低平)，P24的P-R為240 ms，P27提前出現(xiàn)P波后繼室上性QRS波其后有不完全性代償間歇，其聯(lián)律間期較固定，但P波形態(tài)多樣(圖1)。心電圖診斷：竇房結內(nèi)游走心律、頻發(fā)性多形性房性早搏伴長P`R間期、短陣房性心動過速。

作者單位：264001 美年大健康煙臺福田體檢中心(張君，劉家壽)；264000 煙臺海港醫(yī)院(趙太君)

2 討論

竇房結內(nèi)游走心律即是心臟起搏點游走于竇房結頭、體、尾部，形成的節(jié)律，是常見的竇性心律失常，其機制與自主神經(jīng)張力有關[1]。①竇房結內(nèi)游走一般P波為竇性，P波發(fā)生由高到低再由低到高的周期性變化[1]，可表現(xiàn)為PP間期差距＞120 ms，P波的形態(tài)、振幅及PR可略有變化，Ⅱ?qū)?lián)不會出現(xiàn)倒置P波，aVR導聯(lián)不會出現(xiàn)直立P波。P-R間期在120～200 ms，心率隨起搏點的變化而變化，可出現(xiàn)心律不齊。本圖P波形態(tài)在P2、P3、P4及P16、P17、P18逐漸由高到低平規(guī)律性演變，本圖符合竇房結內(nèi)游走。②頻發(fā)性多形性房性早搏伴P`R間期延長及短陣房速：房性早搏有異位性P`波多數(shù)伴有不完全性代償間歇，其聯(lián)律間期較固定，但P波形態(tài)多樣，有3個或3個以上連續(xù)而頻速的P`波(房性P波)，心房率70～250次/min，P`P`間期一般不均等，P`R間期＞120 ms，有時＜120 ms，QRS波群呈室上性，間期＜100 ms。本圖P5、P6、P7、P8及P21、P22、P23、P24均為提前P`波，其中P5、P21、P24致T波變形。P`24為P`R間期280 ms，故診斷為頻發(fā)性多形性房性早搏伴有P`R間期延長、短陣房速；多形性房性早搏提示心房內(nèi)存在器質(zhì)性病變，是快速型房性心律失常發(fā)生的前兆[2]。③房性早搏致房內(nèi)差異傳導：在房性早搏后緊隨1個或連續(xù)數(shù)個竇性P波形態(tài)異常，稱為房內(nèi)差異傳導也稱鐘氏現(xiàn)象。鐘氏認為異位激動延長了心房內(nèi)不應期，使其后竇性激動引起心房內(nèi)除極順序發(fā)生改變所致[3-4]。本圖房早搏后P波無明顯形態(tài)改變，而是正常節(jié)律中P2、P3、P4及P16、P17、P18顯示P波形態(tài)逐漸由高到低規(guī)律性演變，作者提示竇房結內(nèi)游走可能，并不是房性早搏后才有P波形態(tài)規(guī)律演變，可以鑒別房性早搏后致房內(nèi)差異傳導。④房性早搏致交界性逸搏：當竇房結因各種原因不能正常起搏時，它們就會以其自身較慢的頻率起搏，產(chǎn)生逸搏。只有在竇性心律生理性減慢，或竇房結起搏點病理性障礙等條件下才產(chǎn)生逸搏，圖上可以顯示在一個長間歇延長出現(xiàn)的1～2個QRS波群，本圖中R8、R12、R13及R23、R24酷似交界性逸搏，但在房性早搏后出現(xiàn)的QRS波并前后無P波，R與R均是相等，延遲出現(xiàn)的心搏幾乎均為逸搏或逸搏心律[6]，本圖以竇律比較并不明顯延遲出現(xiàn)QRS波群，其中有P27房性早搏后較長的QRS波仍有竇性P波下傳后繼QRS波，同時未發(fā)現(xiàn)明顯竇性停搏，P波是漸變到低平，而并不是P波突變而至，是房早伴逸搏的鑒別要點，提示可鑒別交界性逸搏。⑤房性早搏與二度Ⅰ型竇房傳導阻滯：心電圖顯示PP間期逐漸縮短，而后出現(xiàn)一次長PP間期，長PP間期小于最短的PP間期的2倍，呈“漸短突長”型改變，這種PP間期變動規(guī)律性出現(xiàn)，但與呼吸周期無關，憋氣后仍然出現(xiàn)[5]。本圖不具備心電圖特征，可以排除竇房傳導阻滯。⑥房性早搏伴室內(nèi)差異傳導：一般在更晚發(fā)生的房性早搏，能夠下傳心室，但恰遇心室某束支的不應期，產(chǎn)生束支阻滯型的QRS波群，為房性早搏伴室內(nèi)差異傳導，本圖P24落在前周期T波上，P`R間期＞120 ms＝280 ms，其后繼室上性QRS波，不難鑒別。

總之，在健康查體中臨床醫(yī)生閱讀心電圖時，往往把注意力集中在Q波、QRS波群和ST-T波段上，卻經(jīng)常忽略P波的變化，事實上，P波在心電圖上的變化可為竇性心律的鑒別診斷提供重要線索，對心律失常的診斷尤其有重要價值[6]。多數(shù)人為竇房結內(nèi)游走心律是竇性心律不齊的變異，常見于青少年、運動員及老年人，多與迷走神經(jīng)張力有關或出現(xiàn)在應用各種迷走神經(jīng)藥物時，似無特殊價值，但也有提示心肌炎早期可見竇房結內(nèi)游走心律，值得關注。

圖1 竇房結內(nèi)游走心律、頻發(fā)性多形性房性早搏伴長P‘R間期、短陣房速

[1]盧喜烈，周俊榮.301醫(yī)院心電圖圖譜[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：83.

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[5]趙剛.簡明心電圖手冊[M].北京：化學工業(yè)出版社，2013：117-118，208.

[6]馬志艷，范平.臨床易被忽略和誤診的P波改變心電圖解讀[J].實用心電學雜志，2016，25(6)：428-431.

1005-619X(2017)11-1192-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.11.030

劉家壽

2017-06-06)