劉 暉 胡 濤*

心臟遠程監(jiān)護技術(shù)、超聲心動圖及動態(tài)心電圖診斷無癥狀心肌缺血的準確性

劉 暉①胡 濤①*

目的：探討心臟遠程監(jiān)護技術(shù)、超聲心動圖(ECHO)和動態(tài)心電圖(DCG)診斷冠心病無癥狀心肌缺血(SMI)的臨床準確性。方法：選取醫(yī)院收治的63例冠心病(CHD)患者，以冠狀動脈造影(CGA)診斷結(jié)果為金標準，回顧性分析心臟遠程監(jiān)護技術(shù)、ECHO和DCG診斷SMI的靈敏度、準確度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、Youden指數(shù)以及Kappa值。結(jié)果：以冠狀動脈造影診斷結(jié)果為金標準，在63例CHD患者中共檢出41例SMI，心臟遠程監(jiān)護技術(shù)、ECHO和DCG診斷SMI的符合率分別為92.68%、53.66%和90.24%；診斷SMI的靈敏度和特異度分別為92.68%和77.27%、53.66%和90.24%以及86.36%和22.73%；Youden指數(shù)分別為0.700、0.236和0.766；心臟遠程監(jiān)護技術(shù)、DCG診斷SMI的Youden指數(shù)明顯高于ECHO，二者診斷SMI結(jié)果與CGA具有極好一致性。結(jié)論：心臟遠程監(jiān)護技術(shù)可作為DCG診斷的有效補充手段，對于SMI早期診斷具有十分重要的臨床意義。

心臟遠程監(jiān)護技術(shù)；超聲心動圖；動態(tài)心電圖；冠心??；無癥狀心肌缺血

冠狀動脈心臟疾病(coronary heart disease，CHD)是由于機體脂質(zhì)代謝異常，脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜上沉著造成動脈腔狹窄，導致患者心臟缺血以及產(chǎn)生心絞痛癥狀的一種臨床常見心血管疾病[1]。目前，我國CHD病死率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，嚴重威脅了我國居民的身體健康及生命安全[2]。冠心病無癥狀心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)廣泛隱匿于CHD患者中，明顯影響CHD預后，嚴重時可導致CHD患者急性心肌梗死及猝死發(fā)生，因此臨床應給予高度重視[3]。本研究對比心臟遠程監(jiān)護技術(shù)、超聲心動圖(echocardiography， ECHO)及動態(tài)心電圖(dynamic electrocardiography， DCG)診斷SMI的臨床準確性，旨在探討心臟遠程監(jiān)護技術(shù)對于SMI早期診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2017年2月中國西電集團醫(yī)院收治的63例CHD患者，其中男性39例，女性24例；年齡54～82歲，平均年齡(69.37±8.28)歲；1支血管病變30例，2支血管病變23例，3支血管病變10例。所有患者均符合世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)有關(guān)缺血性心臟病診斷標準，且經(jīng)冠狀動脈造影(coronary angiography，CGA)證實至少1支冠狀動脈血管狹窄≥50%[4-5]。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①符合WHO有關(guān)缺血性心臟病診斷標準，且經(jīng)冠狀動脈造影證實至少1支冠狀動脈血管狹窄≥50%；②年齡≥18歲，性別不限；③患者及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

(2)排除標準：①患有嚴重肝臟、腎臟疾病及惡性腫瘤；②有出血性腦血管意外史；③排除經(jīng)影像學診斷有右心室或左心室肥厚；④入選前6個月內(nèi)有服用心電圖ST波段干擾藥物；⑤心房撲動或者心房顫動；⑥同期參與其他研究者。

1.3 儀器設備

LC-E102型心博士第五代個人監(jiān)護儀(北京中衛(wèi)萊康公司)；Aspen-90型彩色多普勒超聲診斷儀(美國Acuson公司)；Philips DCG記錄儀(美國Zymend醫(yī)療器械公司)。

1.4 診斷方法

(1)心臟遠程監(jiān)護技術(shù)。隨身佩戴心博士第五代個人監(jiān)護儀進行檢測，記錄患者發(fā)生心肌缺血癥狀精確時間點；以患者無明顯心前區(qū)胸悶、疼痛及心悸等癥狀為SMI，反之為有癥狀。監(jiān)測1～7 d，查閱所有患者心電圖記錄情況，記錄并計算SMI發(fā)生率。

(2)ECHO診斷。采用Aspen-90型彩色多普勒超聲診斷儀，在胸骨旁左室觀察患者室壁運動協(xié)調(diào)性、回聲強度及活動幅度。

(3)DCG診斷。采用Philips DCG型記錄儀配合心電圖記錄儀，監(jiān)測患者24 h后利用計算機回放，人工分析并打印結(jié)果。以CGA診斷結(jié)果為金標準，行多體位投照。

1.5 診斷標準及數(shù)據(jù)處理

(1)心臟遠程監(jiān)護技術(shù)及DCG診斷標準：①ST波段呈現(xiàn)水平或者下斜型下移，且下移距離≥0.1 mV；②ST波段異常時間≥1 min；③兩次短暫性SMI發(fā)作時間間隔＞1 min。

(2)ECHO診斷標準：出現(xiàn)包括運動消失或者減弱、反向運動、收縮增厚率降低及收縮不同步等節(jié)段性室壁運動異常。

(3)CGA診斷標準：至少1支主冠狀動脈狹窄或者其主要分支內(nèi)徑狹窄≥50%。

(4)以CGA診斷結(jié)果為金標準，各技術(shù)診斷SMI的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和Youden指數(shù)計算分別為公式1、公式2、公式3、公式4和公式5：

1.6 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 19.1軟件對數(shù)據(jù)進行分析，一致性檢驗采用Kappa檢驗，k＜0為無意義，k=0為一致性由機遇造成，k≤0.40為一致性差，0.40＜k≤0.60為中度一致，0.60＜k≤0.80為較高一致性，k＞0.8為極好一致性，k=1為完全一致。

2 結(jié)果

2.1 心臟遠程監(jiān)護技術(shù)、ECHO和DCG檢查SMI準確性

以冠狀動脈造影診斷結(jié)果為金標準，63例冠心病患者中共檢出41例SMI，心臟遠程監(jiān)護技術(shù)診斷SMI38例，診斷符合率為92.68%，漏診3例(占7.32%)，誤診5例(占12.20%)。ECHO診斷SMI22例，診斷符合率為53.66%，漏診19例(占46.34%)，誤診17例(占41.46%)。DCG診斷SMI37例，診斷符合率為90.24%，漏診4例(占9.76%)，誤診3例(占7.32%)，見表1。

2.2 心臟遠程監(jiān)護技術(shù)、ECHO和DCG檢查SMI應用比較

以冠狀動脈造影診斷結(jié)果為金標準，按照靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和Youden指數(shù)公式計算可得，心臟遠程監(jiān)護技術(shù)診斷SMI的靈敏度為92.68%，特異度為77.27%，Youden指數(shù)為0.700。ECHO診斷SMI的靈敏度為53.66%，特異度為22.73%，Youden指數(shù)為0.236。DCG診斷SMI的靈敏度為90.24%，特異度為86.36%，Youden指數(shù)為0.766。心臟遠程監(jiān)護技術(shù)、DCG診斷SMI Youden指數(shù)明顯高于ECHO，診斷SMI結(jié)果與CGA具有極好一致性，DCG診斷SMI Youden指數(shù)高于心臟遠程監(jiān)護技術(shù)，差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 心臟遠程監(jiān)護技術(shù)、ECHO和DCG檢查SMI準確率(%)

表2 心臟遠程監(jiān)護技術(shù)、ECHO和DCG檢查SMI應用比較

3 討論

CHD作為一種臨床常見心血管疾病，發(fā)病率較高，目前已成為危害我國老年人身體健康最為常見的疾病之一，是造成老年人死亡的頭號殺手[6]。CHD由于冠狀動脈狹窄甚或是堵塞，可導致人體心肌細胞發(fā)生缺血反應，導致患者心絞痛。SMI是一種臨床上CHD患者發(fā)生心肌缺血而無相關(guān)癥狀的現(xiàn)象，由于其無典型性及特異性癥狀，患者常在未察覺情況下進行劇烈活動，導致心悸甚至是心源性猝死的發(fā)生，嚴重危及患者身體健康及生命安全[7]。因此，尋求有效早期診斷SMI方法，對于臨床治療SMI以及改善CHD預后均具有十分重要的臨床意義。

目前，CGA是臨床診斷CHD公認的金標準，當CHD患者心肌缺血程度較低、范圍較小，或者缺血持續(xù)時間較短而還未達到心絞疼痛閾值時，患者則表現(xiàn)為SMI[8]。CGA是診斷SMI最為可靠的診斷方法，根據(jù)患者缺血部位的不同，心室壁外膜、內(nèi)膜以及全層心肌缺血ST段呈現(xiàn)水平延長、壓低、抬高、T波高尖和倒置，可有效顯示單支或者多支血管狹窄情況。然而，CGA診斷會對患者造成創(chuàng)傷，存在一定風險，且成本高、輻射劑量高和禁忌證多等，因此不易普及。

ECHO檢查是通過觀察患者ST波段變化做出診斷，其記錄時間較短，不能夠有效反應CHD患者心肌缺血動態(tài)變化，在患者無癥狀時容易出現(xiàn)漏診[9]。DCG具有無創(chuàng)性優(yōu)點，且能夠動態(tài)記錄患者ST波段變化情況，可以有效顯示SMI發(fā)作情況以及缺血程度，從而有效降低漏診率，但其缺乏實時性，尤其對于院外患者而言，一旦發(fā)生心肌缺血無法及時發(fā)現(xiàn)及處理[10]。隨著臨床診斷技術(shù)的不斷進步，心臟遠程監(jiān)護技術(shù)應運而生。心臟遠程監(jiān)護技術(shù)可對心肌缺血患者實施遠程性、連續(xù)性和監(jiān)護性監(jiān)測診斷，具有自動報警、定時發(fā)送、手動發(fā)送、24 h長程分析以及專家關(guān)注等功能，當CHD患者發(fā)生SMI時，醫(yī)護人員可及時與患者及其家屬取得聯(lián)系，患者可得到及時有效救治，有效降低患者突發(fā)性病死率[11-12]。心臟遠程監(jiān)護技術(shù)，患者無需住院觀察即可實現(xiàn)連續(xù)不間斷監(jiān)測，其數(shù)據(jù)自動存儲功能較傳統(tǒng)DCG具有明顯優(yōu)勢。

本研究結(jié)果表明，以冠狀動脈造影診斷結(jié)果為金標準，63例冠心病患者中共檢出41例SMI，心臟遠程監(jiān)護技術(shù)診斷SMI診斷符合率為92.68%，ECHO診斷SMI符合率為53.66%，DCG診斷SMI符合率為90.24%，可見心臟遠程監(jiān)護技術(shù)及DCG診斷SMI符合率明顯優(yōu)于ECHO，可能是由于ECHO診斷SMI主要依據(jù)室壁節(jié)段運動異常情況進行判斷，存在一定時間性，因此符合率較低，易漏診，心臟遠程監(jiān)護技術(shù)診斷符合率高于DCG但差異不顯著；心臟遠程監(jiān)護技術(shù)及DCG診斷SMI的靈敏度、特異度和Youden指數(shù)值均高于ECHO診斷，表明心臟遠程監(jiān)護技術(shù)及DCG可為臨床診斷SMI提供較為可靠的診斷結(jié)果，且安全無創(chuàng)，診斷準確率、敏感性和特異性均優(yōu)于ECHO。DCG對于院外患者存在一定局限性，心臟遠程監(jiān)護技術(shù)可有效監(jiān)測患者，癥狀發(fā)作時有效記錄發(fā)作時間及心電圖情況，因此敏感性較高，有助于明確診斷，且可以有效減少患者住院次數(shù)，降低患者醫(yī)療費用；心臟遠程監(jiān)護技術(shù)、DCG診斷SMI的Youden指數(shù)明顯高于ECHO診斷，診斷SMI結(jié)果與CGA金標準具有極好一致性，DCG診斷SMI Youden指數(shù)高于心臟遠程監(jiān)護技術(shù)，但差異不顯著，統(tǒng)計結(jié)果尚不排除與本研究樣本量較少有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，心臟遠程監(jiān)護技術(shù)可作為DCG有效補充手段，對于SMI早期診斷具有十分重要的臨床意義。然而，心臟遠程監(jiān)護技術(shù)與CGA診斷SMI的差異性研究，尚需進一步擴大樣本量進行深入研究。

[1]何曉全，劉梅林.中國冠心病防治策略[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(2)：239-240.

[2]王波，王臨池，趙翼洪，等.2009-2013年蘇州20歲及以上居民冠心病發(fā)病率變化趨勢及類型分析[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(24)：2952-2956.

[3]Malhotra S，Sharma R，Kliner DE，et al.Relationship between silent myocardial ischemia and coronary artery disease risk factors[J].J Nucl Cardiol，2013，20(5)：731-738.

[4]徐濟民.缺血性心臟病診斷的命名及標準—國際心臟病學會和協(xié)會 世界衛(wèi)生組織臨床命名標準化專題組的聯(lián)合報告[J].國外醫(yī)學心血管疾病分冊，1979，5(6)：365-366.

[5]盛軍，陳宏山，楊奕，等.64排螺旋CT冠狀動脈造影對冠心病的診斷價值[J].安徽醫(yī)藥，2013，17(8)：1312-1313.

[6]Tang X，Laskowitz DT，He L，et al.Neighborhood socioeconomic status and the prevalence of stroke and coronary heart disease in rural China：a population-based study[J].Int J Stroke，2015，10(3)：388-395.

[7]劉英.冠心病無癥狀心肌缺血的臨床特點[J].醫(yī)學理論與實踐，2015，28(18)：2456-2457.

[8]Mohareb MM，Qiu F，Cantor WJ，et al.Validation of the appropriate use criteria for coronary angiography：a cohort study[J].Ann Inter Med，2015，162(8)：549-56.

[9]陳琳.負荷超聲心動圖結(jié)合超聲新技術(shù)診斷心肌缺血的研究進展[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2015，17(7)：473-475.

[10]黃晶，李淑美，段文元，等.動態(tài)心電圖對冠心病無癥狀性心肌缺血的臨床診斷價值[J].廣西醫(yī)學，2015，37(3)：388-389.

[11]徐麗英，邢福泰，王紅宇.心臟遠程監(jiān)護系統(tǒng)對心血管疾病的臨床應用價值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8(8)：1002-1003.

[12]張玉，高海青.心臟遠程監(jiān)護技術(shù)監(jiān)測無癥狀性心肌缺血患者的臨床體會[J].山東醫(yī)藥，2016，56(5)：35-36.

Clinical accuracy of cardiac remote monitoring, ECHO and DCG in the diagnosis for SMI/

LIU Hui, HU Tao//
China Medical Equipment,2017,14(10):90-93.

Objective: To investigate the clinical accuracy of cardiac remote monitoring,echocardiography (ECHO) and dynamic electrocardiography (DCG) in the diagnosis for silent myocardial ischemia (SMI) of coronary heart disease (CHD). Methods: 63 patients with CHD were enrolled in this retrospective analysis and coronary angiography (CGA) was used as gold standard to analyze and judge the sensitivity, accuracy, specificity, positive predictive value, negative predictive value, Youden index and Kappa value of cardiac remote monitoring technique, ECHO and DCG in the diagnosis for SMI. Results: As the results of gold standard (CGA), 41 cases of 63 patients with CHD were diagnosed as SMI, the diagnose accordance rates of cardiac remote monitoring technique, ECHO and DCG, respectively, were 92.68%, 53.66% and 90.24%. And the sensitivity and specificity of the three methods for SMI, respectively, were 92.68% and 77.27%, 53.66% and 90.24%, and 86.36% and 22.73%. The Youden Indexes of the three methods were 0.700, 0.236 and 0.766, respectively. As above results, the Youden Indexes of cardiac remote monitoring technique and DCG were obviously higher than that of ECHO, and their diagnosis for SMI has excellent accordance with CGA.Conclusion: The technique of cardiac remote monitoring can be used as an effective supplementary means of DCG,and it has great clinical significance in the early diagnosis for SMI.

Cardiac remote monitoring; Echocardiography; Dynamic electrocardiography; Coronary atherosclerotic heart disease; Silent myocardial ischemia

Electrocardiographic Room, Xidian Group Hospital of China, Xi'an 710077, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.10.026

劉暉,女,(1971- ),本科學歷，主治醫(yī)師。中國西電集團醫(yī)院心電圖室，研究方向：心電圖診斷。

2017-04-10

1672-8270(2017)10-0090-04

R540.4

A

①中國西電集團醫(yī)院心電圖室 陜西 西安 710077

*通訊作者：1326519053@qq.com