黃文諾 甄勇 呂朋華 王書祥 孫陵 王福安 徐川 張勤 蔡明玉 耿素萍

復合手術室顯微外科聯(lián)合智能移動3D-DSA技術治療腦動脈瘤的臨床效果評價

黃文諾1甄勇2呂朋華1王書祥1孫陵1王福安1徐川1張勤3蔡明玉3耿素萍3

目的：探討數(shù)字減影血管造影三維成像（3D-DSA）技術在復合手術室顯微外科術中評價腦動脈瘤夾閉效果的應用價值。方法：分析2015年2月—2016年12月我院復合手術室采用顯微外科技術夾閉的56例腦動脈瘤患者的臨床資料，術中均行3D-DSA評價動脈瘤夾閉療效。結果：56例患者中，43例（77%）3D-DSA顯示動脈瘤瘤頸夾閉成功，載瘤動脈通暢。9例（16%）顯示動脈瘤頸部殘留，調整瘤夾后再次行3D-DSA，8例成功夾閉，1例顯示輕度殘留，未做進一步調整。4例（7%）載瘤動脈狹窄，調整瘤夾后行3D-DSA，2例存在輕度狹窄（均≤20%），未做調整。1例術后短期再次出血，家屬放棄。隨訪6～12月，55例術后行腦血管造影未見動脈瘤復發(fā)及載瘤動脈閉塞。腦動脈瘤完全夾閉率達98.2%（55/56），載瘤動脈完全通暢率達96.4%（54/56）。結論：復合手術室3D-DSA技術可在三維空間準確評估術前腦動脈瘤形態(tài)及顯微外科夾閉效果，對腦動脈瘤夾閉術具有重要指導作用。

復合手術室； 腦動脈瘤； 數(shù)字減影血管造影三維成像

自2011年Murayama等[1]首次報道將復合手術室應用于神經(jīng)外科，其2D（二維）空間評價、無菌層流、術者操作空間及多模式圖像融合一直是復合手術室的局限性，便捷的術中二維造影難以準確評價三維空間瘤頸區(qū)域的手術效果。我院2014年引進的智能移動機器人GE IGS 730 DSA，能夠數(shù)秒內實現(xiàn)“外科手術”和“血管造影”之間無縫、流線式體位轉換，利用術中3D-DSA技術在三維空間指導治療56例腦動脈瘤夾閉術，匯報如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年2月—2016年12月在我院復合手術室行開顱夾閉治療腦動脈瘤的患者56例，其中男 25例，女 31例；年齡 32～77 歲，平均（56．6±11．2）歲。未破裂動脈瘤6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）者 50例，其中 1例在行介入栓塞過程中動脈瘤破裂，改行開顱夾閉術。按照Hunt-Hess分級，I級13例，Ⅱ～Ⅲ級31例，Ⅳ～V級2例。所有患者術前均行頭顱CT平掃和CTA檢查。

二、術中3D-DSA采集

在GE IGS 730 DSA手術平臺常規(guī)穿刺后，將導管置于載瘤動脈，3D-DSA造影參數(shù)：頸內動脈3ml/s，總量18 ml；椎動脈2.5 ml/s，總量15 ml。3D采集范圍 RAO108°-LAO96°，速度 40°/秒，采集幀數(shù) 294幅。3D圖像自動傳輸至AW 4.6后處理工作站，選取閾值獲取3D-DSA容積成像（VR）、梯度成像（GR）和最大密度投影（MIP）重建圖像。

三、手術方法

術前與患者家屬進行充分手術風險溝通，制訂個體化手術方案。首先在Hybrid手術室于局部麻醉下行全腦血管造影，無法耐受者行氣管插管全身麻醉后造影。了解動脈瘤相關的詳細情況后行手術治療：（1）翼點入路夾閉動脈瘤：應用DSA專用頭架固定系統(tǒng)固定患者頭部，將C形臂放置在最遠駐停位置。常規(guī)翼點入路，顯露載瘤動脈，夾閉動脈瘤，然后進行造影檢查，如果夾閉不理想，立即調整動脈瘤夾，達到最佳夾閉效果。（2）球囊輔助動脈瘤夾閉：用于頸內動脈C5～C6段動脈瘤夾閉術，術中在暴露動脈瘤頸后，將球囊置于頸內動脈C2～C3段（2例）或動脈瘤頸處（1例），打開球囊阻斷頸內動脈，夾閉動脈瘤后再次造影，確定動脈瘤是否夾閉完全，有無殘留，載瘤動脈是否狹窄。以改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評價患者術后恢復情況，隨訪6～12個月，隨訪內容為全腦血管造影。

結 果

一、術中治療情況

56例患者中，43例（77%）3D-DSA顯示動脈瘤瘤頸夾閉成功，載瘤動脈通暢。9例（16%）顯示動脈瘤頸部殘留，調整瘤夾后再次行3D-DSA，8例成功夾閉（圖1），1例顯示輕度殘留，未做進一步調整，6月后復查造影無變化。4例（7%）載瘤動脈狹窄，調整瘤夾后行3D-DSA（圖2），其中2例存在輕度狹窄（均≤20%），未做調整。術中通過3D-DSA調整了13例（23%）的患者。6例患者術中使用C臂CT導航軟件進行透視導航顱內血腫穿刺引流沖洗（圖3）。1例患者在介入栓塞過程中發(fā)生破裂，造影證實、C臂CT評估后即改行顯微外科夾閉術，術畢行3D-DSA、C臂CT顯示瘤頸夾閉完全，未見殘留及載瘤動脈狹窄，殘留血腫量＜10 ml，達到臨床滿意效果（圖4）。本組中1例患者死亡（mRS：6分），術前Hunt-Hess分級為V級。腦動脈瘤完全夾閉率達98.2%（55/56），載瘤動脈完全通暢率達96.4%（54/56）。

二、術后感染情況

1例發(fā)生顱內革蘭陽性菌感染，對癥治療10 d后腰穿腦脊液證實顱內感染恢復，隨訪無神經(jīng)功能缺損。與常規(guī)開顱術后感染率[2]相比無統(tǒng)計學差異（χ2=0.133，P>0.05）。

三、隨訪結果

隨訪55例，47例恢復良好（mRS：0），8例輕度神經(jīng)功能障礙（mRS：1～2分），術后患者未出現(xiàn)任何造影相關并發(fā)癥。55例術后行腦血管造影未見動脈瘤復發(fā)以及載瘤動脈閉塞。

討 論

隨著神經(jīng)介入技術、影像成像模式、血管內介入材料的發(fā)展，使得臨床在理解動脈瘤解剖、常規(guī)造影和3D造影的基礎上越來越運用復合手段提供腦血管病解決方案[3]。早期復合手術室使用便攜式C臂機，缺乏高質量三維旋轉血管圖像，后期植入型DSA天軌滑動，或有限移動空間，給無菌層流及開顱手術操作帶來不便[4-5]。新型復合手術室要求配備標準的空氣交換參數(shù)、正壓通氣、溫度濕度設施、正壓空氣吸引管道及輔助設施要求。筆者所在醫(yī)院的復合手術室通過一體化建設滿足了上述要求，以影像引導手術為宗旨的復合手術平臺通過激光定位實現(xiàn)智能移動和多點位停泊，最大限度預留手術空間和手術站位，無天軌設計也更加符合開放手術的層流要求。

圖1 左側后交通動脈瘤夾閉前后造影圖

圖2 交通動脈瘤夾閉前后造影圖

圖3 動脈瘤夾閉后運用穿刺導航進行顱內血腫引流

滿意的開顱手術夾閉腦動脈瘤是完全夾閉瘤體，頸部沒有殘留[6]。在手術過程中，因盲區(qū)血管掩蓋，便捷的2D術中造影也難以評價瘤頸區(qū)域手術效果。在一些術前已實施造影和破裂動脈瘤等待手術的病例中，由于患者病情變化，術前3D-DSA不能提供復雜動脈瘤的所有信息。因此，術中3D-DSA影像模式對腦動脈瘤的評估顯得尤為重要，可以允許神經(jīng)介入醫(yī)生在三維空間制定手術路徑，模擬瘤夾入路及方向，術中根據(jù)3D-DSA評價夾閉效果，及時調整手術方案，這種在治療過程的不同階段獲得三維立體影像，對于腦動脈瘤夾閉術具有重要意義。Fandino等[7]報道，術中2D-DSA改變了約12%的外科治療。我院56例腦動脈瘤患者顯微外科夾閉后，通過3D-DSA進行三維空間影像評估，調整了23%（13例）患者，動脈瘤完全夾閉率達到98.2%（55/56），載瘤動脈完全通暢率達到96.4%（54/56）。窄頸腦動脈瘤更適合于介入栓塞，效果良好，介入治療腦動脈瘤有1%～3%發(fā)生破裂[8]，我院1例患者在介入栓塞過程中發(fā)現(xiàn)破裂，改行顯微外科夾閉術，術畢運用3D-DSA、C臂CT評估夾閉效果及顱內血腫狀況，滿足了臨床需求。

圖4 前交通動脈瘤破裂后改行夾閉術后

在DSA中對于直徑較小的血管，增加血管內碘濃度能有效改善血管的顯示能力。注射參數(shù)的選擇直接決定靶血管顯示程度，包括對比劑用量和濃度、注射流率、注射壓力、延時方式等。我們的臨床經(jīng)驗是延時方式的選擇最為重要，部分顱內壓增高患者，腦血流速度變慢，3D-DSA時需注射足量對比劑后進行采集，通常選擇延遲采集2 s或2.5 s來獲取滿意的三維圖像。同時，三維重建注重對閾值的選擇，不當?shù)闹亟ㄩ撝禃绊憣用}瘤及載瘤動脈的評價。因此，在3D-DSA采集過程中，技術參數(shù)及重建閾值的選取對腦動脈瘤的評估和治療起重要作用[9-10]。

顱內夾閉術有時對于寬頸巨大腦動脈瘤非常困難，瘤夾的過多調整可能導致載瘤動脈痙攣，增加缺血風險，且不能達到完全夾閉效果。在復合手術室一站式手術中，可實施部分瘤頸夾閉后進行介入栓塞治療，來彌補手術夾閉引起的瘤頸夾閉不全。而術前CT、MRI與術中實時圖像的實時融合，將腦血管病的管理到達新的高度[11-12]。目前復合手術室的手術床有限移動是復合手術室的設計缺陷，向頭、足傾斜5°僅能符合一般外科手術時的體位，特殊體位時手術床難以滿足要求?？刂剖沂莵啛o菌區(qū)域，操作人員進出影響層流效果。在我們有限的研究中，發(fā)生1例術后顱內感染，與常規(guī)開顱術后感染率相比無統(tǒng)計學差異。

綜上，術中3D-DSA可根據(jù)患者病情變化，在三維空間模擬手術入路，準確評價腦動脈瘤夾閉術前形態(tài)、術中變化及術后三維夾閉效果，對腦動脈瘤的顯微外科治療及預后有著積極意義。部分復合手術室CT灌注成像及MRI等軟件和新型設備的應用，使得多源影像設施在腦血管疾病管理中的作用日益重要。因此，以神經(jīng)介入醫(yī)生為核心的整個團隊需要持續(xù)提高臨床綜合技能，對未來復合手術室廣泛開展各類手術，形成規(guī)模效益將起到積極作用。

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Clinical efficacy of microsurgery in hybrid operation room combined with 3D-DSA technique in treatment of cerebral aneurysms

Huang Wennuo1， Zhen Yong2， Lyu Penghua1， Wang Shuxiang1， Sun Ling1， Wang Fuan1， Xu Chuan1， Zhang Qin3， Cai Mingyu3， Geng Suping3.1Department of Interventional Radiology，2Department of Neurosurgery，3Interventional Diagnosis and Treatment Center， College of Clinical Medicine，Yangzhou University，Yangzhou 225001，China

Objective：To investigate the feasibility of microsurgery in hybrid operation room combined with 3D-DSA in treatment of cerebral aneurysms．Methods：Fifty-six patients with cerebral aneurysms from February 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed．Microsurgery and intraoperation 3D-DSA were carried out in this study．Results：Among the 56 patients， 3D-DSA showed aneurysm neck clipping and patency of the aneurysm artery in 43 cases （77%）．The residual neck of aneurysm was seen in 9 cases（16%）．After adjusting the clip， 8 cases were successfully clamped， one showed slight residual and no further adjustment was made．Four cases （7% ）showed parent artery stenosis．After aneurysm clip adjustment， 2 cases had mild stenosis （lower than 20%）， not adjusted．During the operation，13 patients （23%）were adjusted by 3D-DSA．One case bled again shortly after the operation and family members gave up．Postoperative intracranial infection occurred in 1 case．During the following 6～12 months， 1 patients died．Cerebral angiography showed no aneurysm recurrence and patency of the aneurysm artery in 55 cases．Conclusion：The 3D-DSA technique in hybrid operation room can accurately evaluate the morphology and microsurgical clipping effect of the cerebral aneurysm in three-dimensional space，and plays great guidance role in the clipping of cerebral aneurysm．

Hybrid operation room； Cerebral aneurysm； 3D-DSA

Lyu Penghua， Wang Shuxiang， Email：huangwennuo@sina.com

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.010

225001江蘇揚州，揚州大學臨床醫(yī)學院介入放射科1，神經(jīng)外科2，介入診療中心3

呂朋華，王書祥，Email:huangwennuo@sina.com

2017-06-04）

（本文編輯：閆娟）

黃文諾，甄勇，呂朋華，等.復合手術室顯微外科聯(lián)合智能移動3D-DSA技術治療腦動脈瘤的臨床效果評價[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017，5（4）：249-253.