沈海洋 賴琳英 宋浩 劉濤 李倩 于友濤

血管介入

眼動脈血管再通術治療美容注射透明質酸致單眼失明的臨床研究

沈海洋1賴琳英2宋浩3劉濤1李倩1于友濤1

目的：評估經眼動脈血管再通術治療透明質酸鼻額部美容注射致單眼失明的安全性和療效。方法：2015年12月—2016年12月因美容注射透明質酸于鼻額部致單眼失明的患者30例，共30根眼動脈，注射后失明至來醫(yī)院時間20～120 h，采用介入血管再通術對眼動脈進行再通，并配合臨床常用的藥物及物理治療。評估該組患者的技術成功率、技術相關并發(fā)癥、血管再通情況、視覺恢復情況、眼球與眼瞼活動度恢復等情況。結果：本組30例均成功完成眼動脈灌注藥物及導絲器械再通，眼動脈介入再通術技術成功率100%（30/30）。治療1個月后復查，全部30例患者中5例患者視覺恢復，恢復率16.7%（5/30），7例患者恢復光感，恢復率23.3%（7/30）。全部30例患者眼球出血與眼瞼麻痹消失，藥物注射部位局部腫脹消失，皮膚損傷基本愈合，復查眼底見視網膜血管均能再通及明顯顯影。結論：經眼動脈介入血管再通術治療透明質酸鼻額部美容注射所致的失明，是安全、有效、快捷的方法。眼肌及其支配神經的缺血損傷在開通栓塞血管后可逐步恢復，但視覺恢復是一個較為緩慢的、需多種方法綜合治療的過程。

透明質酸； 美容注射； 失明； 眼球眼瞼損傷； 介入血管再通術； 透明質酸溶解酶

透明質酸是酸性黏多糖，具有高度的組織相容性與較強的吸水能力，因具有不良反應小及應用方法簡單的優(yōu)點，使透明質酸美容注射整形在近幾年來快速開展起來[1]，成為廣泛開展的美容填充技術，因技術操作過程相對簡單，出現了大量的無注射經驗美容師及無醫(yī)療資質的美容工作室進行相關的美容注射，尤其是額部與鼻根部的美容注射日益增多。目前臨床上常見的病例均為注射時穿刺針誤入額面部動脈，透明質酸注射時壓力過大，致使藥物誤入額面部動脈進而逆流入眼動脈，導致眼動脈各分支血管栓塞，出現失明、眼球及眼瞼活動受限等嚴重并發(fā)癥。額及鼻梁部美容注射透明質酸導致的眼睛失明患者日漸增多[2-3]，但關于美容注射導致失明的治療方法的報道稀少。本研究采用眼動脈血管再通術治療因美容注射導致單眼失明的患者，并對其有效性和安全性進行分析評價。

對象與方法

一、研究對象

圖1 典型病例1（女性，34歲，第2次行透明質酸美容注射鼻部后右眼失明）磁共振表現

收集2015年12月—2016年12月入住我院的因額部和鼻梁部的美容注射導致單眼失明的患者30例，男1例，女29例，年齡18～35歲，中位年齡24.5歲。注射后失明至來醫(yī)院時間20～120 h，共30只眼球。注射部位：額部3例，鼻根部27例。30例患者均在視力消失后行注射部位局部玻璃酸溶解酶注射，25例于外院行眼球后玻璃酸溶解酶注射。30例均為單眼盲，均于透明質酸注射后出現，注射側單眼失明及眼球、眼瞼活動障礙。眼科檢查：有輕微光感3例，無光感27例。眼底均有不同程度的血管閉塞。眼瞼活動障礙30例。眼球及眼眶內充血28例。影像學檢查包括頭部及眼球CT、MRI，觀察眼球及球后透明質酸存留情況及排除腦栓塞和出血情況，MRI檢查發(fā)現20例患者患側視束有異常信號出現（圖1）。排除有以下介入眼動脈再通術禁忌證者：（1）嚴重凝血功能障礙，凝血酶原活動度小于40%、血小板低于 30×109/L。（2）意識狀態(tài)差，昏迷及肢體活動喪失的患者。（3）嚴重出血患者。（4）造影劑過敏的患者。

二、方法

所有患者在聯合治療前均行常規(guī)查體、化驗（血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血四項、術前八項檢查）。介入治療方法：所有介入操作均由具有10年以上介入治療經驗的醫(yī)生完成，所有介入治療均應用同一臺血管造影機（飛利浦FD20），在數字減影血管造影（DSA）下完成。局麻下采用改良Seldinger穿刺法，穿刺患者股動脈，因操作方便，多選擇右側股動脈穿刺。穿刺股動脈，穿刺點置入5F血管鞘，送入4F多功能導管或小單彎導管（美國Codis公司），跟進0.35超滑導絲（日本泰爾茂公司）至患側頸動脈，沿導絲送入導管至頸內、頸外動脈分叉前，注入肝素鹽水10 ml，連接高壓注射器進行常規(guī)DSA造影。將超微導管（Stride 2.6 Fr，Asahi Intecc公司；天鵝頸微導管，麥瑞通公司；Carnelian 1.8超微導管，Tokai Medical Products，INC. 公司；Streaming 0.14、0.18微導絲，Asahi Intecc公司）超選擇性插管至患側眼動脈，再次進行血管造影，10例患者應用旋轉DSA造影。造影證實眼動脈栓塞的情況后，應用微導絲對栓塞血管進行機械開通，經微導絲通探后，緩慢灌注藥物：透明質酸溶解酶1500單位，稀釋至1 ml生理鹽水后經微型導管直接行靶血管灌注治療。罌粟堿1 ml稀釋至2 ml生理鹽水后灌注治療。灌注后1 min，再次行血管造影，可見眼動脈血流明顯加快，視網膜中動脈及各級微小血管顯影增多。術畢，負壓抽吸狀態(tài)下退出微導管，同樣負壓狀態(tài)下退出造影導管，防止微小血栓形成。本組30例患者中28例行1次眼動脈介入再通術，2例患者行2次眼動脈介入再通術。

三、術后處理及隨訪

術后進行右側股動脈穿刺部位局部加壓包扎，患者平臥24 h后解除加壓包扎，持續(xù)心電血氧監(jiān)護12 h，同時進行抗感染治療。術后給予口服阿司匹林100 mg/d，波立維75 mg/d進行抗血小板聚集治療1個月。術后1周內常規(guī)復查血常規(guī)、出凝血時間和肝腎功能。并于介入治療后給予擴血管治療、營養(yǎng)神經治療及物理治療，同時對鼻額部皮膚創(chuàng)面進行修復治療。

四、治療效果評估

血管再通術治療透明質酸眼動脈栓塞失明的效果評定標準：（1）完全緩解（complete response，CR）：眼球活動恢復正常、視力恢復至正常、眼瞼活動恢復正常；（2）部分緩解（partial response，PR）：眼球活動恢復正常、視力恢復至可模糊視物光感存在、眼瞼活動恢復正常；（3）疾病進展（progressive disease，PD）：眼球活動異常、無視力恢復、眼瞼活動無恢復。介入治療后即刻評估眼球與眼瞼活動度恢復情況與視覺恢復情況，術后24 h檢查眼底，觀察視網膜血管情況，術后24 h、48 h、72 h和3個月持續(xù)觀察眼球與眼瞼活動度恢復情況與視覺恢復情況。隨訪采用電話、門診及微信群隨訪的方式，于術后1、2、3、6個月進行定期連續(xù)隨訪，記錄術前、術中、術后所有的與眼動脈血管及眼部神經系統(tǒng)并發(fā)癥，包括腦神經的異常情況。

結 果

本組30例均成功置管于眼動脈，完成灌注藥物及導絲器械再通，技術成功率100%（30/30）。治療1個月后復查，全部30例患者中5例患者視覺恢復，恢復率：16.7%（5/30），7 例患者恢復光感，恢復率：23.3%（7/30）。

藥物注射部位局部腫脹消失，皮膚損傷基本愈合。全部30例患者眼球出血與眼瞼麻痹消失，見表1。復查眼底見視網膜血管均能再通及明顯顯影，見表2，典型病例見圖2～4。

討 論

眼動脈的區(qū)域解剖顯示，眼球和眼眶內結構的血液供應主要來自眼動脈。當頸動脈穿出海綿竇后，在前床突內側發(fā)出眼動脈，眼動脈在視神經下方經視神經管入眶，先居視神經外側，再經視神經上方與上直肌之間至眶內側，向前行于上斜肌和上直肌之間，終支出眶，終于額動脈。在行程中發(fā)出分支供應眼球、眼球外肌、淚腺和眼瞼。結合透明質酸注射導致失明病史情況分析，在注射過程中及注射后幾分鐘內出現穿刺部位疼痛，隨之出現視物模糊及失明，說明透明質酸是通過較短的血管途徑逆流進入到眼動脈，并隨血流沉積至視網膜動脈及眼動脈的細小分支。頸內動脈造影可見，大腦中動脈血流速度較快，眼動脈在頸內動脈分支處彎曲，眼動脈栓塞物來自于頸動脈的可能性較小，結合患者病情描述及面部皮膚受損區(qū)域，從注射疼痛到出現注射側眼失明，僅幾秒鐘時間，說明透明質酸主要是通過注射區(qū)的內眥動脈、眶上動脈或滑車動脈分布于額部及鼻部的分支，注射針刺入這幾支小動脈，在較高的注射壓力下，透明質酸逆流入眼動脈，由于注射量較小，透明質酸刺激血管引起較劇烈的疼痛，使注射終止，并且眼動脈起始部彎曲，頸內動脈動脈壓力較高，不易使栓塞物返流入大腦中動脈而引起腦栓塞。當注射停止后，外源性壓力消除，在動脈的壓力及血液的推動下，眼動脈內的透明質酸會進一步的播散至視網膜動脈及周圍細小分支，造成進一步損傷[4-5]。有文獻報道，透明質酸額面部注射后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.06%[6]。透明質酸注射導致失明，因起病急、預后差，短時間內致盲是透明質酸注射美容的嚴重并發(fā)癥。由于患者基本是急診入院治療，尚缺少隨機對照臨床證據的支持，鑒于血管內介入溶栓在腦血管栓塞治療中的經驗，國內外并無相關的治療報道，在急性眼動脈血管閉塞的搶救性治療過程中，由于多數文獻指出視網膜對缺血的耐受時間僅為4 h左右，有實驗動物研究證實，視網膜能夠耐受缺血100 min左右，完全缺血30 min視網膜既可以壞死，所以開通阻塞的眼動脈，時間就是希望，必須緊急處理[7-8]。但是絕大部分患者眼動脈閉塞均超過24 h以上，相關的介入治療研究較少，目前對其尚缺乏統(tǒng)一的認識與治療經驗。

表1 30例患者介入治療前后眼部癥狀恢復情況 （例）

表2 30例患者介入治療前后即刻眼動脈分支顯影情況 （例）

圖2 典型病例2（女性，27歲，透明質酸美容注射后左眼失明）介入術中導絲機械再通及藥物灌注前后的眼動脈造影表現

圖3 典型病例3（女性，25歲，透明質酸美容注射后右眼失明）介入術中導絲機械再通及藥物灌注前后的眼動脈造影表現

圖4 典型病例4（女性，34歲，透明質酸美容注射后右眼失明，右眼活動異常）介入治療前后的眼球活動度恢復

眼動脈側支代償形成不充分，并且是終末支血管，患者的血管損傷情況輕重不等，并且存在有遠端腦血管栓塞的可能。因此，對患者頭部及眼部進行高分辨磁共振檢查有助于病情的判斷。觀察眼球、球后情況以及腦組織有無栓塞病灶?；颊哳^部磁共振掃描檢查證實，腦血管栓塞的發(fā)生率較低，眼動脈栓塞程度高，能清晰顯示球后、視神經及腦組織內的異常信號[8-9]。對于起病急劇，眼動脈側支代償不足的情況，單純藥物治療、球后注射溶酶及溶栓藥物往往效果欠佳[10-14]。介入再通治療的主要關鍵點是如何成功開通閉塞的血管段，眼動脈介入的要點是導絲推送過程中必須全程透視觀察，輕柔推送導絲，并保證導絲走向正確，往往能順利通過閉塞段，如果推送過程中如有阻力，應立即停止推送，行造影觀察，調整導絲位置，嚴禁暴力推送微導絲及過度加壓造影。造影時微導管頭端不宜插入過深，快速大量的造影劑注入可能導致栓塞物逆流，使分支血管閉塞，導致嚴重的次級梗塞，造影劑濃度與造影劑的用量要嚴格控制，避免造影劑、滲透壓等因素對視網膜產生損傷[7,15-17]。

本研究發(fā)現，改善患者的眼動脈栓塞情況，開通閉塞眼動脈，患者動眼功能及眼瞼的活動功能往往在術后數小時及數天內明顯改善，并逐漸恢復。視網膜動脈細小，視網膜對缺血敏感，長時間缺血造成視網膜細胞壞死，視覺及光感較難恢復。透明質酸對眼動脈及視網膜損傷的機制還有待深入研究。本研究為治療透明質酸注射導致的失明探索一條可能的有效途徑。實踐證明超選擇性插管至眼動脈內，緩慢注入透明質酸溶解酶，可以使注射后24h以上的透明質酸溶解，同時應用罌粟堿擴張血管，緩解血管痙攣，對眼動脈再通是安全有效的。

本研究存在的不足：（1）透明質酸注射導致的失明是近期出現的微整形美容嚴重并發(fā)癥，目前無成型有效的治療方法，本研究為探索性治療。（2）本研究樣本量較少，可能對研究結果產生一定的影響；（3）隨訪時間短、遠期療效尚待進一步評估，需要進一步收集病例，進行對照研究，探索有效的聯合治療方式并對遠期效果進行評估。

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Clinical research on ophthalmic artery recanalization in treatment of monocular blind caused by facial and forehead injection of hyaluronic acid

Shen Haiyang1， Lai Linying2， Song Hao3， Liu Tao1， Li Qian1，Yu Youtao1.1Department of Interventional Radiology，2Department of Burn and Plastic Surgery,the First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA （304 Hospital）， Beijing 100048， China；3Department of International Radiology， Changzhou Fourth People’s Hospital 213001， China

Objective：To evaluate the safety and efficacy of ophthalmic artery recanalization in treatment of monocular blind caused by facial and forehead injection of hyaluronic acid.Methods：Thirty monocular blind patients who had hyaluronic acid injections before had interventional recanalization from December 2015 to December 2016.It took 20～120 h from injection to hospital.The ophthalmic artery recanalization was performed by interventional recanalization,and the drugs and physical therapy were also used.The technical success rate,complications related to technique,recanalization of blood vessels,visual recovery,and recovery of ocular and eyelid movements were evaluated.Results：The success rate of ophthalmic artery interventional recanalization was 100% （30/30）.1 month after operation， 5 of 30 patients obtained visual recovery,with recovery rate of 16.7%（5/30）， 7 of 30 patients obtained light perception， with recovery rate of 23.3% （7/30）.In all 30 patients， eyeball hemorrhage and eyelid paralysis disppeared， swelling loci of medicine injection dissipated， and skin was healed basically，fundus fluorenscein angiograhy showed retinal revascularization and obvious development．Conclusions：It is a safe，effective and efficient therapy of ophthalmic artery recanalization in the treatment of monocular blind caused by facial and forehead injection of hyaluronic acid．Ischemic damage of the eye muscle and its dominant nerve were gradually restored after recanalization．Because of the sensitivity of retina for ischemia injury， visual recovery can be more difficult．Visual recovery treatment is a slow and comprehensive treatment process in a variety of ways．

Yu Youtao，Email：yuyoutao@126.com

Hyaluronic acid； Cosmetic injections； Blindness； Eye eyelid injury； Interventional recanalization； Hyaluronic acid dissolving enzyme

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.012

100048解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院介入科1；100048解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科2；213001常州市第四人民醫(yī)院介入科3

于友濤，Email：yuyoutao@126.com

2017-07-15）

（本文編輯：閆娟）

沈海洋，賴琳英，宋浩，等.眼動脈血管再通術治療美容注射透明質酸致單眼失明的臨床研究[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017，5（4）：259-264.