盧海林 羅耀昌 黃軍禎 黃德佳 何海源 黃浩珈 宋文玲 羅柳芳

腔內(nèi)隔絕術(shù)治療髂動(dòng)脈瘤的臨床效果分析

盧海林 羅耀昌 黃軍禎 黃德佳 何海源 黃浩珈 宋文玲 羅柳芳

目的：總結(jié)腔內(nèi)隔絕術(shù)治療髂動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析2013年8月—2016年12月在我院接受腔內(nèi)支架修復(fù)術(shù)治療的6例髂動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。結(jié)果：6例腔內(nèi)技術(shù)均取得成功。術(shù)中未發(fā)生瘤體破裂，無(wú)患者死亡。術(shù)后即刻數(shù)字減影血管造影顯示動(dòng)脈瘤消失，遠(yuǎn)近端支架型人工血管與宿主動(dòng)脈結(jié)合處均未見(jiàn)明顯滲漏。1例患者出現(xiàn)臀肌間歇性跛行，保守治療后癥狀改善；1例患者出現(xiàn)會(huì)陰區(qū)疼痛，給予鎮(zhèn)痛治療后癥狀緩解；1例患者術(shù)后支架內(nèi)血栓形成，經(jīng)置管溶栓后獲得再通。術(shù)后平均隨訪12個(gè)月（3～24個(gè)月），瘤體無(wú)增大，支架無(wú)移位，無(wú)內(nèi)瘺。結(jié)論：使用腔內(nèi)隔絕技術(shù)可有效治療髂動(dòng)脈瘤，其近期效果滿意，遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步隨訪。

髂動(dòng)脈瘤； 腔內(nèi)隔絕術(shù)； 支架； 栓塞

資料與方法

一、一般資料

本組6例髂動(dòng)脈瘤患者，其中男5例，女1例，年齡57～79歲，中位年齡72歲。其中4例臨床癥狀不明顯，經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，1例為腹部波動(dòng)性腫塊入院，1例腹痛急診入院。伴隨疾?。汉喜⒏哐獕翰?例，動(dòng)脈粥樣硬化3例，腦動(dòng)脈萎縮2例，冠心病1例，糖尿病1例。

二、影像學(xué)資料

本組患者術(shù)前均經(jīng)CT血管造影檢查（computed tomography angiography,CTA）明確診斷，同時(shí)進(jìn)行瘤體大小、病變范圍、扭曲程度以及是否累及周圍器官等評(píng)估，發(fā)現(xiàn)一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤1例，髂總合并髂內(nèi)動(dòng)脈瘤2例，髂總動(dòng)脈瘤2例，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤體較大或有出血征象1例。髂動(dòng)脈瘤最寬處直徑4～8.2 cm，平均3.5 cm，且多數(shù)患者伴有腹主動(dòng)脈不同程度瘤樣擴(kuò)張。

三、手術(shù)方法

1例全身麻醉，5例局部麻醉。平臥位，雙側(cè)腹股溝區(qū)縱行切口，游離股動(dòng)脈，留置8F動(dòng)脈鞘，送入豬尾導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈造影，確定腎動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口位置，標(biāo)記導(dǎo)管測(cè)量腎動(dòng)脈至髂內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)度，近端瘤頸長(zhǎng)度，雙側(cè)髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)度，髂總動(dòng)脈直徑、髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉處直徑，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干最大直徑及最小直徑等數(shù)據(jù)，選取口徑和長(zhǎng)度合適的覆膜支架。對(duì)于骼內(nèi)動(dòng)脈瘤的處理采用直接栓塞技術(shù)，選擇從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈插管至髂內(nèi)動(dòng)脈瘤體處用彈簧圈進(jìn)行栓塞，并視具體情況注入適量明膠海綿，然后再在瘤腔近端用彈簧圈加固栓塞。骼總以及骼外動(dòng)脈瘤采用支架型血管腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)。對(duì)于主-髂動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端錨定區(qū)不夠需要植入髂動(dòng)脈延長(zhǎng)支架者，則先用彈簧圈栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈，再植入延長(zhǎng)支架。隨后退出導(dǎo)管，從一側(cè)送入超硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入腹主動(dòng)脈覆膜支架主體，自對(duì)側(cè)送入支架髂支再和主體支架重疊1～2節(jié)支架后釋放，用順應(yīng)性球囊依次對(duì)支架主體、各接口以及支架遠(yuǎn)端進(jìn)行后擴(kuò)處理，再次造影明確支架位置、動(dòng)脈瘤的隔絕情況、腎動(dòng)脈和髂動(dòng)脈的血流通暢情況以及是否存在內(nèi)瘺。若出現(xiàn)Ⅰ型或Ⅲ型內(nèi)瘺則再次擴(kuò)張或植入近端延長(zhǎng)支架。術(shù)后常規(guī)給予抗生素靜脈滴注，抗凝、祛聚等處理，一周后復(fù)查CT了解動(dòng)脈瘤修復(fù)狀況。

四、隨訪

出院后每3個(gè)月隨訪1次，內(nèi)容包括了解術(shù)后患者生存情況以及有無(wú)臀肌跛行、性功能障礙、結(jié)直腸炎、會(huì)陰部皮膚壞死等臨床表現(xiàn)，并定期復(fù)查主動(dòng)脈CTA，重點(diǎn)了解有無(wú)支架內(nèi)血栓形成、內(nèi)瘺、瘤體擴(kuò)張、髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞等情況，若發(fā)生內(nèi)瘺或者瘤體直徑擴(kuò)大則需考慮行二次手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。

結(jié) 果

所有患者手術(shù)均獲得成功。1例患者術(shù)中先行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈彈簧圈栓塞再植入一體式覆膜支架及雙側(cè)髂動(dòng)脈延長(zhǎng)支架修復(fù)病變，1例患者病例先行右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈彈簧圈栓塞再植入一體式覆膜支架和右側(cè)髂動(dòng)脈延長(zhǎng)支架修復(fù)病變，其余患者用單獨(dú)支架行血管修復(fù)。術(shù)中未發(fā)生瘤體破裂，無(wú)圍手術(shù)期死亡或心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后即刻造影未發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺，支架在位良好，血流恢復(fù)正常。1例患者栓塞側(cè)出現(xiàn)臀部間歇性跛行，1例患者髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后出現(xiàn)會(huì)陰區(qū)疼痛，給予鎮(zhèn)痛處理后癥狀基本緩解，1例患者術(shù)后支架內(nèi)血栓形成，經(jīng)置管溶栓后獲得再通。6例患者術(shù)后均順利出院，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后平均隨訪12個(gè)月（3～24個(gè)月），隨訪期間無(wú)瘤體相關(guān)性死亡，CTA顯示瘤體無(wú)增大，支架無(wú)移位，無(wú)內(nèi)瘺形成。其中1例患者腹痛急診入院，入院時(shí)血壓低，血壓波動(dòng)在70～80/50～40 mmHg之間，術(shù)前CTA檢查提示左側(cè)髂總動(dòng)脈瘤合并雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤伴左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，腹腔巨大血腫形成，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞及植入支架修復(fù)動(dòng)脈瘤后患者生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；復(fù)查CTA示髂動(dòng)脈直徑無(wú)明顯擴(kuò)張，無(wú)遠(yuǎn)端遲發(fā)型Ⅰ型內(nèi)瘺發(fā)生，無(wú)支架移位，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)大量血栓形成，無(wú)血液回流，雙側(cè)腎動(dòng)脈供血正常（圖1）。另1例患者為腹部波動(dòng)性腫塊入院，全麻下行右側(cè)股動(dòng)脈切開(kāi)、右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈彈簧圈栓塞、主髂動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，順利出院（圖2）。

討 論

髂動(dòng)脈瘤隨年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增加，在70～80歲中最為多見(jiàn)。動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的原因，生物力學(xué)的持續(xù)壓力如高血壓是其重要的危險(xiǎn)因素。髂動(dòng)脈瘤患者臨床癥狀往往不典型，且受骨盆保護(hù)及盆腔臟器的包繞不易觸及，多因其他疾病進(jìn)行系統(tǒng)檢查或動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂時(shí)才發(fā)現(xiàn)，因此對(duì)于60歲以上突發(fā)下肢、腹部或腹股溝區(qū)疼痛伴低血壓休克者，應(yīng)高度警惕髂動(dòng)脈瘤破裂的可能。

圖1 典型病:1（男，72歲，左側(cè)髂總動(dòng)脈瘤合并雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤伴左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血）栓塞治療前后

圖2 典型病例2（男，71歲，右側(cè)髂總動(dòng)脈瘤合并右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤）栓塞治療前后

髂動(dòng)脈瘤包括髂總、髂外和髂內(nèi)動(dòng)脈瘤，可呈多節(jié)段發(fā)病，近2/3的髂動(dòng)脈瘤包括2個(gè)以上的節(jié)段，其中又有1/3為雙側(cè)發(fā)病[4]。髂動(dòng)脈瘤解剖學(xué)特點(diǎn)決定了其具體的修復(fù)方式，通常骼內(nèi)動(dòng)脈瘤采用直接栓塞技術(shù)，骼總以及骼外動(dòng)脈瘤采用支架型血管腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)。不過(guò)臨床上所見(jiàn)的髂動(dòng)脈瘤大多數(shù)是延續(xù)于腹主動(dòng)脈瘤，孤立性髂動(dòng)脈瘤少見(jiàn)，因此治療上往往要求同時(shí)處理受累的腹主動(dòng)脈[5]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)如瘤體遠(yuǎn)近端結(jié)扎加旁路術(shù)和瘤體切除人工血管移植術(shù)治療髂動(dòng)脈瘤效果確切，對(duì)瘤體形態(tài)無(wú)要求，并可明顯解除動(dòng)脈瘤對(duì)周圍組織的壓迫癥狀，但傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者基礎(chǔ)條件要求較高，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量較多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是髂動(dòng)脈瘤破裂、多發(fā)和巨大髂動(dòng)脈瘤患者，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率也較高，Huang等[6]報(bào)道髂動(dòng)脈瘤破裂時(shí)急診手術(shù)術(shù)后30 d內(nèi)病死率為27%。髂動(dòng)脈瘤患者常常是高齡且又多伴有重要臟器功能的減退，所以減小手術(shù)創(chuàng)傷，增加手術(shù)安全性，使不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的高?；颊攉@得手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，是髂動(dòng)脈瘤治療中的一個(gè)重要課題。人工合成材料問(wèn)世后，有關(guān)髂動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)介入治療得以迅速發(fā)展，且因其創(chuàng)傷小、近期療效可靠，已經(jīng)成為繼傳統(tǒng)外科手術(shù)后治療髂動(dòng)脈瘤的重要手段[7]，在發(fā)達(dá)國(guó)家中腔內(nèi)治療已經(jīng)替代了半數(shù)以上的開(kāi)腹手術(shù)，有研究表明腔內(nèi)治療和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療髂動(dòng)脈瘤的死亡率無(wú)明顯差異，但腔內(nèi)治療的并發(fā)癥明顯減少[8]。并且腔內(nèi)治療時(shí)間短，創(chuàng)傷小，療效快，在遇到年老體弱、全身情況較差的患者或動(dòng)脈瘤破裂出血須爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行干預(yù)時(shí)，腔內(nèi)治療的優(yōu)點(diǎn)就更為突出。本組1例即為髂動(dòng)脈瘤破裂出血行急診手術(shù)，經(jīng)腔內(nèi)治療后成功修復(fù)髂動(dòng)脈瘤，患者生命體征恢復(fù)正常，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后隨訪CTA見(jiàn)支架在位、形態(tài)良好、血流通暢、無(wú)內(nèi)瘺發(fā)生，表明了腔內(nèi)治療髂動(dòng)脈瘤的安全性和有效性。

當(dāng)然，和其他治療手段一樣，腔內(nèi)治療技術(shù)同樣存在不足與并發(fā)癥。其中內(nèi)瘺就是髂動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療最主要的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致該手術(shù)倍受爭(zhēng)議之處。內(nèi)瘺是指動(dòng)脈瘤隔絕的不完全，瘤腔內(nèi)仍存在持續(xù)的血流。因此，如何避免內(nèi)瘺尤其是Ⅰ型及Ⅱ型內(nèi)瘺的發(fā)生是髂動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的關(guān)鍵。髂動(dòng)脈腔內(nèi)治療中Ⅰ型內(nèi)瘺的發(fā)生是移植物與瘤頸血管壁貼合不緊密，血流通過(guò)縫隙繼續(xù)進(jìn)入瘤腔所致，池振慶等[9]研究發(fā)現(xiàn)其主要與血管成角、瘤頸過(guò)短、血管壁鈣化、瘤頸血管形態(tài)、支架型血管直徑、選擇移植物類型等因素有關(guān)。保持足夠的鉚定區(qū)長(zhǎng)度和選擇口徑合適的移植物是防止Ⅰ型內(nèi)瘺的基本條件，經(jīng)球囊擴(kuò)張或植入近端延長(zhǎng)支架也可部分解決此問(wèn)題。Ⅱ型內(nèi)瘺的發(fā)生主要是髂內(nèi)動(dòng)脈反流所致，因此，為防止Ⅱ型內(nèi)瘺，保證隔絕效果，治療時(shí)須將支架擴(kuò)展至髂外動(dòng)脈而覆蓋髂內(nèi)動(dòng)脈入口，并對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。最常采用的方法是彈簧圈封堵，彈簧圈的使用原則為先大后小，先經(jīng)導(dǎo)管放入大號(hào)彈簧圈以起到支撐作用，后逐漸減小彈簧圈的型號(hào)進(jìn)行填實(shí)，視具體情況可加用明膠海綿加固栓塞。一般選擇瘤頸最狹窄處，這樣既節(jié)省彈簧圈又能達(dá)到較好的效果。但目前對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈的處理現(xiàn)在仍然存在爭(zhēng)議。有研究表明栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈可能會(huì)造成臀肌跛行、性功能障礙、結(jié)直腸炎、會(huì)陰部皮膚壞死等嚴(yán)重后果，因此重建髂內(nèi)動(dòng)脈很有必要[10]。而有學(xué)者建議栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈以防止Ⅱ型內(nèi)瘺的發(fā)生[11]；Ryan等[12]甚至認(rèn)為雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞并未明顯增加盆腔缺血的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在大多數(shù)專家逐漸形成這樣的共識(shí)：即對(duì)于年輕、體力活動(dòng)多、性行為活躍、沒(méi)有良好的側(cè)支循環(huán)和對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞，或狹窄>70%的患者，建議重建髂內(nèi)動(dòng)脈，以減少術(shù)后并發(fā)癥。目前對(duì)于重建髂內(nèi)動(dòng)脈的腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)主要有BELL-BOTTOM技術(shù)、髂分支型支架技術(shù)、三明治技術(shù)、翻山煙囪技術(shù)等[13]。不過(guò)遇到特殊情況如外傷大出血、盆腔巨大腫瘤、動(dòng)脈瘤瘤體破裂等急重癥，處理過(guò)程中為挽救生命應(yīng)行骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞，以制止或減少出血。本組栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈患者中1例出現(xiàn)臀部間歇性跛行，保守治療后癥狀改善；1例出現(xiàn)會(huì)陰區(qū)疼痛，給予鎮(zhèn)痛處理后癥狀基本緩解。未出現(xiàn)膀胱缺血壞死、性功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，推測(cè)應(yīng)與股深動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈等的代償能力增加有關(guān)。術(shù)中造影未發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺，術(shù)后隨訪患者也無(wú)瘤腔未閉或進(jìn)一步擴(kuò)大的情況，進(jìn)一步說(shuō)明栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈后再行腔內(nèi)隔絕術(shù)是安全有效的。當(dāng)然由于本組病例樣本較少，隨訪時(shí)間較短以及回顧性研究的固有缺陷，對(duì)本研究的論證強(qiáng)度有一定的影響，因此還需要做進(jìn)一步的研究以觀察其遠(yuǎn)期療效。

總之，腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)治療髂動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、近期效果可靠，尤其是為難以耐受開(kāi)放手術(shù)的患者提供了治療的機(jī)會(huì)，在遇到年老體弱不能耐受開(kāi)放手術(shù)或全身情況較差的急危重病人，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大時(shí)，腔內(nèi)治療則是患者生命健康的最后保障。雖然其本身存在費(fèi)用較高、再次腔內(nèi)治療比例高、長(zhǎng)期療效不明確等缺點(diǎn)，但隨著新材料的不斷發(fā)展和新技術(shù)的不斷改進(jìn)，有關(guān)腔內(nèi)治療有效性及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的負(fù)面報(bào)道也漸漸減少，相信將來(lái)有望成為髂動(dòng)脈瘤的一線治療方案。

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Clinical effect analysis on endovascular treatment for iliac artery aneurysms

Lu Hailin， Luo Yaochang，Huang Junzhen， Huang Dejia， He Haiyuan， Huang Haojia， Song Wenling， Luo Liufang．Department of Interventional Radiology，The First Affiliate Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530023，China

Objective：To summarize the experiences of endovascular treatment for iliac artery aneurysms （IAA）．Methods：The clinical data of six patients who underwent endovascular stent-grafts placement in Department of Interventional Radiology，The First Affiliate Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine from Augest 2013 to December 2016 were retrospectively analyzed．Results：All procedures were successfully completed．No aneurysm rupture or death occurred during operation．Aortography carried out immediately after the procedure showed that the IAA was completely excluded by stent-grafts and there was no serious endoleak both on proximal or distal connections．One case showed gluteal claudication， which was improved after conservative treatment， one case complained perineal pain， which wasrelieved afteranalgesictherapyand one casehad intra-stentthrombosisafter endovascular repair， which was recanalized using catheter-directed thrombolysis．All patients were followed up for an average of 12 months（3 to 24 months）by computed tomography angiography， without aneurysmsenlargement， stent-graftsmigration， orendoleak observed．Conclusions：Endovascular exclusion is effective for IAA．The short-term results are satisfactory but the long-term patency needs follow-up．

Iliac aneurysm； Endovascular exclusion； Stents； Embolism

髂動(dòng)脈瘤包括髂總、髂外和髂內(nèi)動(dòng)脈瘤，其病變直徑至少較正常動(dòng)脈直徑擴(kuò)大50%以上[1]。目前認(rèn)為動(dòng)脈瘤是不可能通過(guò)藥物修復(fù)或機(jī)體自行修復(fù)的疾病，任其自然發(fā)展預(yù)后很差。且瘤體極易破裂，并與死亡率密切相關(guān)[2]。因此，只要條件允許，均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)外科手術(shù)有瘤體遠(yuǎn)近端結(jié)扎、囊內(nèi)修復(fù)和瘤體切除血管重建等術(shù)式，但髂動(dòng)脈瘤往往位于盆腔深處，手術(shù)過(guò)程中不易暴露及阻斷瘤體遠(yuǎn)端正常血管，還可能因側(cè)支循環(huán)逆灌注使動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。所以外科手術(shù)治療髂動(dòng)脈瘤難度較大、并發(fā)癥多且病死率較高，尤其在急診手術(shù)時(shí)病死率成倍增加。而腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到重視[3]?，F(xiàn)對(duì)我院2013年8月—2016年12月收治的6例接受腔內(nèi)支架修復(fù)術(shù)的髂動(dòng)脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行整理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

Luo Yaochang， Email：luoyaochang8096@163.com

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.013

530023廣西南寧，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科

羅耀昌，Email：luoyaochang8096@163.com

2017-04-26）

（本文編輯：閆娟）

盧海林，羅耀昌，黃軍禎，等.腔內(nèi)隔絕術(shù)治療髂動(dòng)脈瘤的臨床效果分析[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017，5（3）：265-268.