張燕群　伍俐亭

【摘要】 目的：探討小兒消化道重建吻合口瘺術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理對(duì)腸功能恢復(fù)的影響。方法：將2013年2月-2016年2月于本院行消化道重建術(shù)的90例患兒按照隨機(jī)抽樣的方法分為觀察組（n=46）和對(duì)照組（n=44）。對(duì)照組予以術(shù)后禁食的常規(guī)療法，觀察組予以術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持法，同時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理和并發(fā)癥護(hù)理等。比較兩組治療情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后排氣/排便時(shí)間、完全經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間和住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：消化道重建吻合口瘺術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持和護(hù)理有利于患兒腸功能的恢復(fù)，具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，具有臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 消化道重建； 腸內(nèi)營養(yǎng)支持； 護(hù)理； 腸功能

The Effect of Postoperative Enteral Nutrition Support on Intestinal Function Recovery after Reconstruction of Anastomotic Fistula in Children/ZHANG Yan-qun，WU Li-ting.//Medical Innovation of China，2017，14（27）：082-085

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of enteral nutrition support on the recovery of intestinal function in children with digestive tract reconstruction anastomotic fistula.Method：A total of 90 cases with digestive tract reconstruction in our hospital from February 2013 to February 2016 were divided into the observation group（n=46） and the control group（n=44） according to random sampling method.The control group was fasted after operation，the observation group was given postoperative enteral nutrition support method with the basic care，life care and complications care，the treatment and postoperative complications of two groups were compared.Result：The exhaust/defecation time，complete oral feeding time and hospitalization days of the observation group were significantly shorter than those of the control group，the differences had statistical significance（P<0.05）；the total incidence rate of complications of the observation group was significantly lower than that of the control group，the difference had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Postoperative enteral nutrition support and nursing of gastrointestinal reconstruction anastomotic fistula are beneficial to the recovery of intestinal function in children，it has the advantages of rapid postoperative recovery and short hospital stay，it has clinical promotion value.

【Key words】 Gastrointestinal reconstruction； Enteral nutrition support； Nursing； Intestinal function

First-authors address：Jiangxi Provincial Childrens Hospital，Nanchang 330006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.27.023

患兒行消化道重建術(shù)后，由于手術(shù)的副作用和禁食的影響，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，釋放相關(guān)激素，患兒血漿中皮質(zhì)醇、胰高血糖素和生長激素的含量升高，其胰島素分泌受到抑制[1]，從而導(dǎo)致患兒體內(nèi)蛋白和脂肪消耗，機(jī)體對(duì)糖的吸收下降，機(jī)體處于代謝旺盛狀態(tài)，免疫能力下降，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，對(duì)患兒術(shù)后提供營養(yǎng)支持是必須的，可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。腸內(nèi)營養(yǎng)是將流質(zhì)食物直接運(yùn)輸?shù)交颊吣c內(nèi)，來提供各種營養(yǎng)素的一種營養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營養(yǎng)具有適用性廣、價(jià)格便宜、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)前被認(rèn)為是一種最安全有效且經(jīng)濟(jì)的營養(yǎng)支持方法[2]?；純航o予腸內(nèi)營養(yǎng)支持后，機(jī)體得到各種營養(yǎng)素的補(bǔ)充，營養(yǎng)狀況得到改善，有利于腸道功能恢復(fù)，并且降低患兒治療費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率。本研究旨在為小兒消化道重建吻合口痿術(shù)后腸功能恢復(fù)的治療提供一種新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2016年2月于本院行消化道重建術(shù)的90例患兒，按照隨機(jī)抽樣的方法分為觀察組（n=46）和對(duì)照組（n=44），其中觀察組年齡5個(gè)月～4歲，平均（412.46±286.28）d；

體重3.1～16.2 kg，平均（6.62±4.53）kg；先天性小腸閉鎖24例，先天性巨結(jié)腸8例，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎并腸穿孔10例，急性腸套疊并腸壞死4例。對(duì)照組年齡5個(gè)月～4歲，平均（428.16±267.78）d；體重3.2～15.9 kg，平均（6.22±4.38）kg；先天性小腸閉鎖22例，先天性巨結(jié)腸9例，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎并腸穿孔9例，急性腸套疊并腸壞死4例。兩組患兒年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒及家屬知情同意。

1.2 方法 （1）對(duì)照組采用術(shù)后禁食的常規(guī)療法，患兒術(shù)后每天經(jīng)靜脈滴注補(bǔ)充身體所需糖類、氨基酸和微量元素等。糖類、氨基酸和微量元素等日需量根據(jù)患兒年齡及營養(yǎng)支持日期計(jì)算得出，日需量在16～20 h內(nèi)行靜脈滴注均勻輸入。一直到出現(xiàn)正常腸鳴音和排氣排便后，開始經(jīng)口喂養(yǎng)患兒5%葡萄糖注射液，然后逐漸過渡到完全經(jīng)口進(jìn)食，在喂養(yǎng)過程中如果出現(xiàn)腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)及時(shí)暫停喂養(yǎng)，直至癥狀消失后再開始進(jìn)食。（2）觀察組在手術(shù)后8 h開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)療法，先用深度水解乳清蛋白配方胃內(nèi)營養(yǎng)液以5 mL/h速度喂養(yǎng)，鼻飼后夾管40 min，然后松開夾管進(jìn)行胃腸減壓20 min，再開始下一次的喂養(yǎng)，循環(huán)上述步驟。每日經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)療法給予的能量與對(duì)照組相同。在未出現(xiàn)不良反應(yīng)的前提下逐漸加量，每次增加5 mL直至目標(biāo)量。觀察患兒臨床癥狀，一旦出現(xiàn)腹脹或嘔吐等癥狀則及時(shí)恢復(fù)至先前的喂養(yǎng)量，喂養(yǎng)一直不中斷。直到出現(xiàn)正常腸鳴音和排氣排便后停止胃腸減壓，改經(jīng)口進(jìn)食并逐漸過渡至完全經(jīng)口進(jìn)食。兩組患兒在剛開始經(jīng)口進(jìn)食過渡到完全經(jīng)口進(jìn)食的過程中，若腸內(nèi)營養(yǎng)未達(dá)到需求量時(shí)，均使用腸外營養(yǎng)補(bǔ)足。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后排氣/排便時(shí)間、術(shù)后完全經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間；記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、切口裂開、腹脹和嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較 治療后，觀察組排氣/排便時(shí)間、完全經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間和住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組有2例發(fā)生腹脹或嘔吐癥狀，恢復(fù)到原先的輸注速度后癥狀消失，對(duì)照組出現(xiàn)5例嘔吐或腹脹，暫停喂食后緩解。治療后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

有研究表明，患者經(jīng)過消化道手術(shù)后有發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，而發(fā)生營養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥及死亡率上升存在一定相關(guān)性[3]。術(shù)后應(yīng)用禁食的常規(guī)療法，患兒營養(yǎng)支持完全靠腸外營養(yǎng)提供，而長時(shí)間的腸外營養(yǎng)可以導(dǎo)致腸黏膜產(chǎn)生萎縮，不利于術(shù)后腸功能恢復(fù)。而腸內(nèi)營養(yǎng)療法則符合消化道生理，能刺激胃腸道分泌各種激素和消化液，促進(jìn)膽囊收縮和胃腸蠕動(dòng)，維持腸黏膜屏障功能，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[4]。與腸外營養(yǎng)療法相比，腸內(nèi)營養(yǎng)療法有利于保護(hù)腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，能有效提高身體的營養(yǎng)水平，縮短住院時(shí)間以及減少并發(fā)癥的發(fā)生[5-8]。文獻(xiàn)[9-10]研究表明，小腸的消化、吸收、蠕動(dòng)等基本功能可以在術(shù)后2 h內(nèi)恢復(fù)，這給早期腸內(nèi)營養(yǎng)療法提供了理論依據(jù)。早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食可以有利于吻合口愈合，而且在吻合口瘺并發(fā)癥方面同常規(guī)禁食療法差別不大，這不僅有助于患者身體的痊愈，也讓患者在心理上增加了治愈的信心[11]。對(duì)消化道重建吻合口瘺術(shù)小兒進(jìn)行全面護(hù)理，總結(jié)護(hù)理方法包括以下幾點(diǎn)，（1）心理護(hù)理：本病病情復(fù)雜多變，治療時(shí)間較長，常伴隨身體疼痛，患兒遭受身體和精神的雙重壓力，尤其經(jīng)過手術(shù)的患兒，身體疼痛加上必須長時(shí)間呆在病房，情緒更為低落，醫(yī)護(hù)人員必須滿懷愛心和耐心去去關(guān)心、理解患兒，使患兒得到心理的慰藉，并主動(dòng)介紹相似疾病的患兒的治療情況，給予患兒早日出院的信心。端正患兒對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，克服恐懼和失望，在生理和心理上達(dá)到最佳狀態(tài)[12]。同時(shí)告知患兒家屬相關(guān)的治療情況，使患兒獲得家屬和親戚情感上的關(guān)心和愛護(hù)，使患兒及其家屬對(duì)治療充滿信心，從而有利于身體的早日康復(fù)。（2）基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理：本病治療和恢復(fù)的時(shí)間長，術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)必須禁食，長期臥床加上瘺液可能從腹壁中溢出[13]，患兒身體內(nèi)的營養(yǎng)水平和免疫能力急劇下降?；純鹤≡汉罅⒓唇o予全面的清潔護(hù)理，病室通風(fēng)，3次/d，保持新鮮的空氣，禁食患兒給予口腔護(hù)理，2次/d，每天及時(shí)更換潮濕或者污染的床單，保持病床的干燥整潔，防止褥瘡。吻合口瘺患兒術(shù)后幾天內(nèi)一般會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)給予藥物和物理降溫；對(duì)于臥床的患兒，條件允許時(shí)，每天按時(shí)翻身進(jìn)行小幅度的運(yùn)動(dòng)，防止機(jī)體并發(fā)癥，有利于早日康復(fù)；如出現(xiàn)感染情況，按照醫(yī)囑用抗生素控制感染。（3）鼻胃管護(hù)理：本院固定鼻管時(shí)先用無痕膠布一端固定鼻翼，再用另一端交叉貼于導(dǎo)管上，將鼻腔外導(dǎo)管于耳郭上繞1周，最后用無痕膠布固定在耳垂上。每周換1次膠布，如出現(xiàn)膠布潮濕或卷邊情況及時(shí)更換[14]。耐心向患兒及其家屬解釋治療步驟，取得患兒及家屬的配合。鼻胃管使用時(shí)中，防止各種可導(dǎo)致牽拉、脫掉、扭曲、受壓的因素，準(zhǔn)確記錄鼻腔內(nèi)管的長度，若出現(xiàn)脫出，及時(shí)匯報(bào)主治醫(yī)生處理，禁止患兒或家屬自行回插。本研究觀察組46例腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒均未發(fā)生意外脫管。（4）并發(fā)癥護(hù)理包括，①口腔護(hù)理：患兒每天早晚2次刷牙，同時(shí)用銀離子漱口液漱口，保持另一側(cè)鼻腔的干凈和通暢，減少患兒因張口呼吸所導(dǎo)致的口咽干燥、不適；每天給予患兒霧化治療，從而緩解口咽部的水腫與疼痛。本研究觀察組46例患兒治療期間未發(fā)生口腔潰瘍。②胃腸道反應(yīng)：腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中常發(fā)的并發(fā)癥有腹脹、腹瀉、腸痙攣、惡心和嘔吐[15-18]。腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥是腹脹、腹瀉[19-20]。使用腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)控制其溫度，夏季室溫就可以直接輸注，冬季則需要使用加溫器加溫才能輸液，控制營養(yǎng)液的溫度在38～40 ℃。應(yīng)用營養(yǎng)輸注泵控制輸入速度，若出現(xiàn)腹脹、腹瀉等癥狀，則及時(shí)減慢輸注速度，腹部進(jìn)行按摩或熱敷等。觀察組出現(xiàn)5例腹脹，經(jīng)降低輸注速度后緩解。③誤吸：消化道重建的患兒，由于機(jī)體的生理結(jié)構(gòu)得到改變，產(chǎn)生誤吸的可能性較大。故在鼻飼前需確定鼻腸管的長度，并一直保持抬高床30°或使患兒保持半臥位，鼓勵(lì)患兒適當(dāng)下床活動(dòng)，從而降低反流造成誤吸的可能性。④合理應(yīng)用抗生素：微生物感染是目前導(dǎo)致腸瘺患者死亡的主要原因之一。消化道重建術(shù)后若吻合口瘺導(dǎo)致腹腔感染，需及時(shí)采集患兒血液和局部分泌物用來確定微生物類型，然后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，選擇合適的抗生素，來控制感染。endprint

本研究探討小兒消化道重建吻合口瘺術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理對(duì)腸功能恢復(fù)的影響。治療后，觀察組術(shù)后首次排氣/排便時(shí)間、完全經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間和住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組切口感染、切口裂開、腹瀉等并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，消化道重建吻合口瘺術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持和護(hù)理有利于患兒腸功能的恢復(fù)，具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短和并發(fā)癥發(fā)病率低等優(yōu)點(diǎn)，具有臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2017-07-19） （本文編輯：鄧朝陽）endprint