石英+官榮

【摘要】 目的：探討良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的一般情況和超聲表現(xiàn)及不同手術(shù)方式治療甲狀腺癌的臨床對(duì)比。方法：回顧性搜集2007年

1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院外科因甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者的住院病例資料，對(duì)比良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的一般情況及超聲表現(xiàn)，并對(duì)甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)和甲狀腺近全切除術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：367例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，良性結(jié)節(jié)293例（79.84%），惡性結(jié)節(jié)74例（20.16%）。惡性結(jié)節(jié)患者的平均年齡顯著低于良性結(jié)節(jié)患者（P<0.05）；惡性結(jié)節(jié)患者的一系列超聲特征陽性的比例顯著高于良性結(jié)節(jié)患者（P<0.05）。對(duì)比甲狀腺近全切除術(shù)，甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)所需手術(shù)時(shí)間更短，而且能明顯縮短住院時(shí)間（P<0.05）；而在術(shù)后并發(fā)癥方面，二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：臨床上要重視甲狀腺結(jié)節(jié)的患者超聲檢查的結(jié)果，以提高診斷惡性病變的準(zhǔn)確性。對(duì)于甲狀腺癌，甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間和患者的住院時(shí)間，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺結(jié)節(jié)； 甲狀腺癌； 超聲檢查； 甲狀腺手術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.005 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）24-0009-03

【Abstract】 Objective：To evaluate the general conditions and ultrasonic features of benign and malignant thyroid nodules and compare different surgical procedures in treating thyroid cancer.Method：We retrospectively collected the clinical data of the patients who underwent surgery in our department because of thyroid nodule from January 2007 to December 2016.Comparisons of general conditions and and ultrasonic features between benign and malignant nodules were conducted.Analysis of different surgical procedures of thyroid lobe plus isthmus resection and near-total thyroidectomy for thyroid cancer were also assessed.Result：Among 367 patients suffering from thyroid nodule，293 cases were benign（79.84%） and 74 cases were malignant（20.16%）.The ages of the patients of malignant nodules were significant lower than those of benign nodules（P<0.05）.A series of ultrasonic features occurred more often in malignant nodules than benign nodules（P<0.05）.The mean surgical time and length of hospital stay were obviously shorter in thyroid lobe plus isthmus resection group than in near-total thyroidectomy group（P<0.05）.No difference in postoperative complications was observed between the two procedures（P>0.05）.Conclusion：Focus shall be made on the ultrasonic results of the patients suffering from thyroid nodule in order to promote the accuracy of the diagnosis of malignancy.For thyroid cancer，thyroid lobe plus isthmus resection can reduce the surgical time and length of hospital stay，which deserves the clinical expansion.

【Key words】 Thyroid nodules； Thyroid cancer； Ultrasonography； Thyroid surgery

First-authors address：The Seventh Hospital of Fuzhou，F(xiàn)uzhou 350001，China

甲狀腺結(jié)節(jié)在我國十分常見，該病起病隱匿，大多數(shù)患者臨床無明顯癥狀。在甲狀腺結(jié)節(jié)性病變中，有一部分為惡性病變，即甲狀腺癌。國內(nèi)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查提示，甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。因此對(duì)甲狀腺癌做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療十分重要。

在臨床上，明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)較為困難，術(shù)前準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)的良惡性對(duì)于治療方式的選擇十分重要，然而目前并沒有任何輔助檢查指標(biāo)對(duì)于良惡性的鑒別診斷有決定性的作用[2]。在治療方面，手術(shù)方式的選擇也是一個(gè)較有爭議的問題[3]，對(duì)于甲狀腺癌來說，手術(shù)方式有甲狀腺全/近全切除術(shù)、甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)和經(jīng)內(nèi)/腔鏡的甲狀腺切除術(shù)，手術(shù)方式選擇目前主要考慮病變的范圍、家屬的意愿、美容的要求和醫(yī)生的偏好。筆者所在醫(yī)院對(duì)于甲狀腺癌手術(shù)方式主要有甲狀腺葉切除+峽部切除術(shù)和甲狀腺近全切術(shù)兩種。endprint

本文回顧總結(jié)了福州市第七醫(yī)院外科近10年因甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者的住院病例的資料，旨在研究：（1）甲狀腺結(jié)節(jié)良性和惡性病變患者的一般情況和B超表現(xiàn)的差異；（2）對(duì)于甲狀腺癌的患者，行甲狀腺葉切除+峽部切除術(shù)與甲狀腺近全切術(shù)這兩種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和主要手術(shù)并發(fā)癥中的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院外科因甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者的住院病例資料。分析對(duì)象排除合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、未成年人、妊娠期女性、既往有甲狀腺手術(shù)史和資料不全的患者。

1.2 診斷

所有患者術(shù)前均行甲狀腺B超及甲狀腺功能全套檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的大小和數(shù)目及淋巴結(jié)情況。術(shù)中冰凍明確性質(zhì)，術(shù)后常規(guī)病理確認(rèn)核實(shí)，術(shù)后病理檢查均在福建協(xié)和醫(yī)院病理科完成。本文出現(xiàn)的病理結(jié)果均以術(shù)后常規(guī)病理報(bào)告為準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方式 患者均采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)方式根據(jù)筆者所在科多年臨床經(jīng)驗(yàn)，參考國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)，甲狀腺葉切除+峽部切除術(shù)范圍為癌灶同側(cè)腺葉全切除常規(guī)切除峽部、錐狀葉[4]；甲狀腺近全切術(shù)包括癌灶同側(cè)腺葉全切除、對(duì)側(cè)葉次全切除，常規(guī)切除峽部、錐狀葉，對(duì)側(cè)保留1～2 g的甲狀腺組織，術(shù)后按需口服甲狀腺素替代[5]。手術(shù)過程中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，對(duì)其進(jìn)行精細(xì)被膜解剖，并在手術(shù)過程中注意對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行保護(hù)。根據(jù)術(shù)前體檢、彩超報(bào)告，如患者術(shù)前無頸部淋巴結(jié)腫大，則給予其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；如果患者術(shù)前有頸部淋巴結(jié)腫大，則給予其頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后常規(guī)放置引流管，每側(cè)1根。術(shù)后隨訪期內(nèi)常規(guī)復(fù)查血鈣、甲狀腺全套和甲狀旁腺激素。

1.3.2 資料搜集 通過查詢病案科病歷的方法，搜集患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的輔助檢查報(bào)告和其他臨床資料。低鈣血癥定義為血鈣<2.1 mmol/L；喉返神經(jīng)損傷定義為術(shù)后患者出現(xiàn)一過性或者持續(xù)性的聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀，并予喉鏡檢查，確診。甲狀腺功能減低定義為：術(shù)后3周內(nèi)測定血清TSH水平，如果患者復(fù)查血清TSH水平大于筆者所在醫(yī)院血清TSH正常范圍（0.35～4.94 mIU/L），則被診斷為甲減[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件處理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的一般情況和彩超檢查比較

本研究共納入甲狀腺結(jié)節(jié)患者367例，其中良性結(jié)節(jié)293例（79.84%），惡性結(jié)節(jié)74例（20.16%）。惡性病變患者女性顯著多于男性（71.62% vs 28.38%）。良性病變以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為主，有245例（83.62%），另外包括淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎27例（9.22%）、腺瘤性甲狀腺腫13例（4.44%）、甲狀腺纖維組織增生伴鈣化5例（1.71%）以及濾泡型腺瘤3例（1.02%）。惡性病變以乳頭狀癌為主，有57例（77.03%），另外包括濾泡癌14例（18.92%）、未分化癌2例（2.70%）以及髓樣癌1例（1.35%）。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者年齡低于良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，邊緣不規(guī)則、微小鈣化、結(jié)節(jié)中血流信號(hào)、實(shí)性結(jié)節(jié)、高度大于寬度等超聲特征陽性比例高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其性別及單發(fā)結(jié)節(jié)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩種手術(shù)方式比較

在74例惡性病變中，采用甲狀腺葉切除+峽部切除術(shù)的患者53例，另外21例行甲狀腺近全切除術(shù)。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。甲狀腺葉切除+峽部切除術(shù)組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于甲狀腺近全切術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)后并發(fā)癥，包括低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷和術(shù)后甲減等的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)病變常發(fā)生于女性，中年以上，常暴露于射線和缺碘地區(qū)的患者[7]。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率與診斷手段有關(guān)。在美國，普通成年人群通過觸診4%～7%被發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，通過超聲檢查19%～35%有甲狀腺結(jié)節(jié)，尸檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)8%～65%有結(jié)節(jié)[8]。盡管甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)為良性，但在臨床上還是要對(duì)患者認(rèn)真做全面檢查排除惡性病變。

本研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺惡性腫瘤患者中，平均年齡更低，女性多于男性。這與孔娜等[9]的類似研究結(jié)果相一致，其原因可能是：（1）近年來國家更為重視疾病的預(yù)防健康教育，患者來院體檢，能早期發(fā)現(xiàn)潛在疾病，根據(jù)筆者在臨床中經(jīng)驗(yàn)，筆者所在醫(yī)院有不少甲狀腺腫瘤的患者都是在常規(guī)來體檢科檢查后偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而住院手術(shù)評(píng)估治療；（2）性激素可能參與了甲狀腺癌的發(fā)生[10]。

超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中占有重要地位。對(duì)于已知或懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以及其他影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)都應(yīng)進(jìn)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)的超聲檢查。一些超聲特征，比如邊緣不規(guī)則、微小鈣化、結(jié)節(jié)中血流信號(hào)、實(shí)性結(jié)節(jié)、高度大于寬度等都提示甲狀腺結(jié)節(jié)可能為惡性[2]，超聲鑒別良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺惡性病變患者的上述超聲表現(xiàn)陽性率明顯高于良性結(jié)節(jié)的患者。即往人們普遍認(rèn)為的多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，而單發(fā)結(jié)節(jié)為惡性的可能性較大，本研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)的概率無明顯差異。這提示了單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)對(duì)于甲狀腺病變良惡性的判斷缺乏特異性，這與國內(nèi)類似研究結(jié)論一致[11]。

在我國最新頒布的指南中，建議對(duì)于分化型甲狀腺癌的手術(shù)，選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)（強(qiáng)度為C級(jí)）[12]。但對(duì)于具體應(yīng)用哪種手術(shù)未做明確推薦。兩種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)：研究發(fā)現(xiàn)全/近全切除術(shù)可減少復(fù)發(fā)和二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但易造成永久性甲狀腺功能減退，術(shù)中損傷周圍組織的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加；而甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)能有效保護(hù)甲狀旁腺和部分甲狀腺功能，但手術(shù)對(duì)側(cè)可能殘留微小病灶。本研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺葉切除+峽部切除術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于甲狀腺近全切除術(shù)組，而在術(shù)后并發(fā)癥方面二者并無明顯差異。endprint

本研究存在一些缺陷：第一，患者沒有進(jìn)行隨訪，故無法比較手術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率情況。沒有隨訪的主要原因是10年時(shí)間跨度較大，許多患者的聯(lián)系方式都已作廢。第二，本研究中所有患者的住院時(shí)間明顯長于國內(nèi)類似患者的住院時(shí)間[13]。反映出了作為一所二級(jí)乙等醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)較慢的一些需要改進(jìn)的方面，城區(qū)二乙醫(yī)院要在激烈的競爭中生存和發(fā)展，必須要進(jìn)一步優(yōu)化資源配置，提高業(yè)務(wù)水平以及檢查治療效率。

綜上所述，本研究對(duì)于筆者所在醫(yī)院10年間因甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者的住院病例資料的回顧分析，發(fā)現(xiàn)甲癌患者的平均年齡更低，女性多于男性，一系列彩超的征象強(qiáng)烈提示了惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的可能。甲狀腺葉切除+峽部切除術(shù)對(duì)比甲狀腺近全切除術(shù)，所需手術(shù)時(shí)間更短，而且能明顯降低住院時(shí)間，而在術(shù)后并發(fā)癥方面，二者并無明顯差異。

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