李新霞

[摘要] 目的 分析集束化鼓勵(lì)干預(yù)在預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染的效果。 方法 選擇2013年1月～2014年1月到我院治療的血液透析患者90例為對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，選擇2014年1月～2015年1月入住的我院的90例患者運(yùn)用了集束化護(hù)理，比較兩組患者CRBSI的發(fā)生率、置管時(shí)間及護(hù)理滿意度。 結(jié)果 干預(yù)組CRBSI發(fā)生率1.1%低于對(duì)照組的8.9%，導(dǎo)管留置時(shí)間（36.4±6.2）d長于對(duì)照組（27.4±5.4）d，干預(yù)組護(hù)理滿意率（92.2%）優(yōu)于對(duì)照組（76.7%），上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在感染患者中，共檢出病原菌11株，以革蘭陽性菌為主，占63.6%。 結(jié)論 集束化護(hù)理干預(yù)措施能夠有效降低血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染率的發(fā)生，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高治療效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 集束化；護(hù)理干預(yù)；血液透析；導(dǎo)管相關(guān)血流感染

[中圖分類號(hào)] R181.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）20-133-03

Effect analysis of intensive care intervention on blood flow infection in hemodialysis catheter and nursing

LI Xinxia

Blood Purification Center，Longgang Central Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518116，China

[Abstract] Objective To analyze the effect of cluster intervention on the prevention of blood flow infections in hemodialysis catheters. Methods 90 cases with hemodialysis from Jan.2013 to Jan. 2014 treated in our hospital were treated routine care and as control group， 90 cases with hemodialysis from Jan.2014 to Jan. 2015 treated in our hospital were treated intensive care and as intervention group. The incidence of CRBSI， catheter time and nursing satisfaction were compared between the two groups. Results The incidence of CRBSI in the intervention group was 1.1%， and lower than that of the control group， catheter placement time was （36.4±6.2） d， and longer than that of the control group （27.4±5.4） d， the nursing satisfaction rate of intervention group （92.2%） was superior to that of control group （76.7%）， the above differences were statistically significant （P < 0.05）. Among the infected patients， 11 strains of pathogenic bacteria were detected， and the main strains of gram-positive bacteria were 63.6%. Conclusion The intensive nursing intervention measures can effectively reduce the incidence of blood flow infection in hemodialysis catheter， reduce the medical burden of patients， improve the therapeutic effect and promote the recovery of patients

[Key Words] Cluster；Nursing intervention；Hemodialysis；Catheter-related bloodstream infections

腎臟替換治療容易引起導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）等并發(fā)癥[1-2]。CRBSI是指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，微生物學(xué)檢查外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌呈陽性，伴低血壓、寒戰(zhàn)以及發(fā)熱等感染癥狀，且除導(dǎo)管外無其他明確的血流感染源[3]。臨床上CRBIS感染率高，對(duì)患者血液透析的質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者的生命。集束化護(hù)理通過優(yōu)化血液透析患者護(hù)理所涉及的各個(gè)環(huán)節(jié)，以期達(dá)到降低并發(fā)癥的發(fā)生、提高治療效果的目的，為研究集束化護(hù)理干預(yù)的效果，筆者對(duì)2014年1月～2015年1月入住的我院的90例患者運(yùn)用了集束化護(hù)理干預(yù)，取得了一定的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年1月到我院治療的90例血液透析患者為對(duì)照組，2014年1月～2015年1月入住的我院的患者90例作為干預(yù)組。所有患者均存在不同程度腎臟功能衰退，且排出了其他重要器官衰竭患者，均需進(jìn)行替代治療。其中觀察組男50例，女40例，平均年齡（58.2±7.7）歲；疾病類型：急性腎衰竭28例，糖尿病腎病34例，慢性腎小球腎炎28例；置管部位：右側(cè)頸內(nèi)靜脈55例，右側(cè)股靜脈35例。對(duì)照組男48例，女42例，平均年齡（57.9±7.1）歲；疾病類型：糖尿病腎病30例，急性腎衰竭34例，慢性腎小球腎炎26例；置管部位：右側(cè)頸內(nèi)靜脈50例，右側(cè)股靜脈40例。兩組患者在性別比例、平均年齡和疾病嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，包括嚴(yán)格無菌操作、嚴(yán)格消毒管理等。觀察組患者則采用集束化護(hù)理方法，具體如下：

1.2.1 嚴(yán)格手部衛(wèi)生管理 醫(yī)護(hù)人員在接觸各物品和血液透析導(dǎo)管前，需嚴(yán)格按照手部衛(wèi)生程序進(jìn)行洗手，并安排專職質(zhì)控員對(duì)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生依從性的進(jìn)行考核及檢查，對(duì)其手部衛(wèi)生效果定期評(píng)價(jià)，對(duì)其提出改進(jìn)建議。

1.2.2 無菌屏障操作 穿刺過程中嚴(yán)格按規(guī)定穿戴好無菌防護(hù)裝置，如無菌手套、口罩、帽子等，并使用無菌布覆蓋患者，保持最大無菌屏障，避免交叉感染的發(fā)生。

1.2.3 穿刺部位的護(hù)理 合理選擇穿刺部位，在臨床治療過程中，如果條件允許，穿刺點(diǎn)盡可能為右側(cè)頸內(nèi)靜脈。穿刺部位局部皮膚使用洗必泰消毒液進(jìn)行消毒，有效降低感染的發(fā)生。

1.2.4 針對(duì)性導(dǎo)管護(hù)理 導(dǎo)管使用前檢查導(dǎo)管密封狀態(tài)，操作前和患者做好溝通，囑咐患者不要隨意變動(dòng)體位，留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管者須戴好口罩、帽子，操作過程中嚴(yán)格按照操作規(guī)范操作，對(duì)穿刺口局部皮膚進(jìn)行消毒，消毒以穿刺口為中心15cm×15cm，更換無菌敷料，放置無菌巾于導(dǎo)管下方，使用洗必泰紗塊對(duì)動(dòng)、靜脈導(dǎo)管口進(jìn)行2次消毒處理，每次均按順時(shí)針和逆時(shí)針方向交替旋轉(zhuǎn)15次。透析結(jié)束后再次使用洗必泰消毒液對(duì)動(dòng)、靜脈管各消毒2次，及時(shí)注入肝素抗菌藥物或肝素鹽水封管，蓋上無菌肝素帽，使用無菌紗布包裹、固定。

1.2.5 敷料護(hù)理 在血液透析過程中使用無菌敷料或無菌紗布覆蓋穿刺部位，發(fā)現(xiàn)汗液、血液或組織液滲出時(shí)及時(shí)進(jìn)行更換，發(fā)現(xiàn)敷料有松動(dòng)或移動(dòng)時(shí)也應(yīng)及時(shí)更換。通常情況下，敷料應(yīng)每周更換2～3次。

1.2.6 感染監(jiān)控 對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)感染監(jiān)控，一旦患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生處理；日常加強(qiáng)視診和觸診，查看患者是否出現(xiàn)皮膚紅腫等癥狀；對(duì)于帶滌綸導(dǎo)管的患者，應(yīng)定期口服或進(jìn)行局部消毒抗菌，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

1.2.7 宣教與培訓(xùn) 一方面，對(duì)護(hù)理人員的技能加強(qiáng)培訓(xùn)，按照血液透析相關(guān)操作規(guī)范嚴(yán)格操作，提高護(hù)理人員預(yù)防感染的意識(shí)；另一方面，護(hù)理人員加強(qiáng)和家屬及患者的溝通，進(jìn)行健康宣教，血液透析留置導(dǎo)管后注意事項(xiàng)對(duì)其詳細(xì)介紹，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生和生活習(xí)慣，并保持導(dǎo)管的干燥、清潔。

1.3 觀察指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察、比較兩組患者CRBSI 的感染率、導(dǎo)管留置時(shí)間及護(hù)理滿意度。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：依據(jù)美國感染病學(xué)會(huì)制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理臨床指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。滿意度評(píng)分：使用自制滿意度調(diào)查問卷（已經(jīng)信效度檢驗(yàn)，具有科學(xué)性），對(duì)患者護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，規(guī)定滿意度=（非常滿意+滿意）/總?cè)藬?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管時(shí)間及感染狀況比較

通過一個(gè)階段的治療與護(hù)理后，對(duì)照組患者患者導(dǎo)管留置時(shí)間為（27.4±5.4）d，干預(yù)組為（36.4±6.2）d，干預(yù)組患者導(dǎo)管留置顯著長于對(duì)照組，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組患者中有1例患者發(fā)生CRBSI，發(fā)生率為1.1%，對(duì)照組患者中8 例患者發(fā)生CRBSI，發(fā)生率為8.9%。干預(yù)組患者CRBSI發(fā)生率與對(duì)照組相比明顯較低，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的護(hù)理滿意度比較

對(duì)照組非常滿意人數(shù)為19人，滿意人數(shù)為50人，不滿意人數(shù)為21人，總體滿意度為76.7%，干預(yù)組非常滿意人數(shù)為43人，滿意人數(shù)為40人，不滿意人數(shù)為7人，總體滿意度為92.2%。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 血流感染病原菌分布情況

本次研究中發(fā)生的9例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者血液標(biāo)本中共檢出病原菌11株，其中革蘭陽性菌7株（63.6%），革蘭陰性菌4株（36.4%）。

3 討論

近年來，隨著血液透析技術(shù)不斷發(fā)展，血液透析成為腎臟替代治療的重要手段，血液透析患者得以有效透析及長期存活的有力保障是科學(xué)有效的建立血管通路[5-7]。臨床中血液透析患者常出現(xiàn)CRBSI，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，血液透析患者CRBSI發(fā)生率約為0.4%。CRBSI的發(fā)生嚴(yán)重影響血液透析的質(zhì)量，降低了導(dǎo)管的使用周期，加重了患者的費(fèi)用支出，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者的生命。

根據(jù)Pronvost等[9]的報(bào)道，CRBSI的發(fā)生與穿刺部位的選擇是否恰當(dāng)、無菌操作是否規(guī)范、材料的使用是否適當(dāng)、對(duì)患者的健康教育是否到位等有密切關(guān)系。然而傳統(tǒng)護(hù)理模式因其分散化的特點(diǎn)，無法在CRBSI的預(yù)防中發(fā)揮顯著作用，尋找一種科學(xué)有效的護(hù)理方案便極具意義了。

集束化干預(yù)綜合考慮護(hù)理有關(guān)環(huán)節(jié)和各類影響因素，是針對(duì)某一種難治的臨床疾病采取的一種綜合性護(hù)理或系統(tǒng)性護(hù)理，具有針對(duì)性、綜合性、集成性、目的性等多種特性，相較傳統(tǒng)護(hù)理模式，護(hù)理效果更加令人滿意。余美花[10]等通過比較觀察了血液透析患者采用集束化護(hù)理干預(yù)前后的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前CRBSI的發(fā)生率為4.0%，干預(yù)后CRBSI發(fā)生率為0.5%，集束化護(hù)理干預(yù)能夠顯著降低CRBSI的發(fā)生率。除此之外，還有多項(xiàng)研究也證實(shí)了，采用相應(yīng)的護(hù)理措施能夠降低CRBSI的發(fā)生率[11-14]。

本次研究，從無菌技術(shù)、皮膚消毒、穿刺部位的選擇、導(dǎo)管的護(hù)理、手部衛(wèi)生及感染的監(jiān)控等方面進(jìn)行綜合考慮，以增強(qiáng)護(hù)理人員無菌操作意識(shí)、提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)技能水平為核心，同時(shí)對(duì)家屬及患者進(jìn)行健康宣教，使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，最終形成醫(yī)患共同護(hù)理的局面。從研究結(jié)果來看，本次干預(yù)組的導(dǎo)管留置時(shí)間為（36.4±6.2）d，高于對(duì)照組的（27.4±5.4）d，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示集束化護(hù)理干預(yù)能夠有效延長導(dǎo)管的留置時(shí)間，減輕患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)；從CRBSI發(fā)生率來看，干預(yù)組發(fā)生率為1.1%，對(duì)照組患發(fā)生率為8.9%，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示集束化護(hù)理干預(yù)能夠有效降低CRBSI的發(fā)生率，這也與蔡永平等[15]的報(bào)道結(jié)果一致。endprint

綜上所述，進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)可有效降低血液透析患者的CRBSI發(fā)生率，保證置管的安全，提高護(hù)理滿意度，降低醫(yī)療成本，提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 倪耀華，黃惠君.集束化護(hù)理理念在血液透析患者血管通路風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（3）：286-287.

[2] Bouza E，Rojas L，Guembe M，et al.Predictive value of superficial cultures to anticipate tunneled hemodialysis catheter-re-latedbloodstream infection[J].Diagn Micro biol Infect Dis，2014，78（3）：316-319.

[3] 周小玲，楊鋒，張倩，等.集束化護(hù)理對(duì)預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的影響[J].中國臨床護(hù)理，2014，6（4）：295-297.

[4] 陶曉虹，余燕華，徐佳穎.集束干預(yù)對(duì)預(yù)防PICC置管相關(guān)感染的效果分析[J].醫(yī)院管理論壇，2015，32（6）：84-85，88.

[5] 周啟志.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素與預(yù)防控制進(jìn)展[J].中國消毒學(xué)雜志，2015，32（3）：265-268.

[6] 任志龍，楊定平.血液透析長期血管通路及并發(fā)癥處理[J].臨床腎臟病雜志，2015，15（9）：516-519.

[7] 華錦程.維持性血液透析患者短期死亡原因及相關(guān)因素匹配研究[D].安徽醫(yī)科大學(xué)，2015.

[8] 江培蘭，蔡照紅，吳蘭.血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者集束化護(hù)理干預(yù)的預(yù)防作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（8）：1805-1807.

[9] Pronovost P，Needham D，Berenholtz S，et al.An inter-vention-to decrease catheter related bolldstream infection in the ICU[J].N Engl J Med，2006，355（26）：2725-2732.

[10] 余美花，周文英，馬金強(qiáng).集束化護(hù)理在預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的效果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（11）：2704-2705，2708.

[11] 王燕玉.集束化護(hù)理對(duì)降低血液凈化科CRBSI發(fā)生率的效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2015，43（1）：113-115.

[12] 陳燕春，王璽，陳倪，等.集束化護(hù)理預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的探討[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（4）：448-449.

[13] 梁東瑞.ICU患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防及護(hù)理[J]. 醫(yī)學(xué)美學(xué)美容旬刊，2015，24（6）：636-636.

[14] 鄒毓媚，吳益芬，李俊兒.集束化護(hù)理在預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染的效果分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013， 28（7）：665-667.

[15] 蔡永平，王笑麗，徐輝.集束化護(hù)理在預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染的效果分析及護(hù)理對(duì)策探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（21）：230-231.endprint