蔣 瑩 劉靜華 劉 麗

經(jīng)會(huì)陰超聲觀察產(chǎn)后康復(fù)治療對(duì)盆膈裂孔的影響

蔣 瑩 劉靜華 劉 麗

目的 應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰超聲觀察產(chǎn)后盆底功能障礙患者康復(fù)治療的效果。方法 選取產(chǎn)后盆底功能障礙性患者80例，隨機(jī)分為康復(fù)組（40例）和對(duì)照組（40例），對(duì)照組患者行常規(guī)健康教育及產(chǎn)后相關(guān)保健操鍛煉，康復(fù)組患者在產(chǎn)后6周時(shí)進(jìn)行為期8周的康復(fù)治療。應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰超聲分別測(cè)量并比較兩組患者產(chǎn)后6周（康復(fù)組患者治療前）和產(chǎn)后14周（康復(fù)組治療結(jié)束后）在靜息、Valsalva動(dòng)作及縮肛狀態(tài)下的盆膈裂孔面積、周長(zhǎng)、前后徑及左右徑。結(jié)果 兩組產(chǎn)后6周時(shí)三種狀態(tài)下盆膈裂孔各參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)后14周康復(fù)組在靜息狀態(tài)時(shí)盆膈裂孔面積、周長(zhǎng)、前后徑及左右徑分別為（11.67±1.68）cm2、（12.90±0.86）cm、（4.30±0.34）cm 及（3.47±0.31）cm，在 Valsalva動(dòng)作時(shí)的盆膈裂孔面積、周長(zhǎng)、前后徑及左右徑分別為（18.90±4.74）cm2、（16.60±2.01）cm、（5.81±0.91）cm、及（4.49±0.53）cm，與對(duì)照組比較［靜息：（12.95±2.07）cm2、（13.89±1.17）cm、（4.62±0.46）cm、（3.94±0.38）cm，Valsalva 動(dòng)作：（22.90±4.79）cm2、（18.32±2.41）cm、（6.25±0.83）cm、（5.20±0.48）cm］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）；而縮肛時(shí)，兩組盆膈裂孔面積、周長(zhǎng)、前后徑及左右徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 產(chǎn)后早期的盆底康復(fù)治療可以縮小盆膈裂孔的徑線，促進(jìn)盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)，經(jīng)會(huì)陰超聲為臨床產(chǎn)后盆底康復(fù)治療效果的評(píng)價(jià)提供了可靠依據(jù)。

超聲檢查，經(jīng)會(huì)陰；康復(fù)治療；盆膈裂孔

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）是指盆底結(jié)構(gòu)和功能異常引起的一系列疾病的總稱(chēng)，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂，盆底支托組織的松弛或斷裂是主要發(fā)病基礎(chǔ)之一。近年來(lái)，PFD發(fā)病率日益增長(zhǎng)，嚴(yán)重影響婦女的身心健康。本研究通過(guò)經(jīng)會(huì)陰超聲觀察產(chǎn)后PFD患者康復(fù)治療前后盆膈裂孔各參數(shù)的變化，旨在評(píng)價(jià)產(chǎn)后盆底康復(fù)治療效果，為PFD的診斷和治療提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2015年1月至2016年6月我院于產(chǎn)后6周時(shí)篩查診斷為產(chǎn)后PFD的初產(chǎn)婦80例，年齡22~35歲，平均（26.8±3.0）歲，分娩時(shí)孕周36～41周，平均孕（38.5±1.18）周；胎兒出生體質(zhì)量 2.57～3.65 kg，平均（3.32±0.60）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠，經(jīng)陰道分娩，分娩時(shí)未使用機(jī)械助產(chǎn)，無(wú)嚴(yán)重的孕產(chǎn)期并發(fā)癥及合并癥；②既往均無(wú)盆底損傷、手術(shù)史、盆腔包塊及PFD；③無(wú)慢性咳嗽、遺傳性及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，近3個(gè)月內(nèi)未使用激素類(lèi)藥物。其中盆腔器官脫垂44例，壓力性尿失禁36例，盆腔器官脫垂合并壓力性尿失禁8例。隨機(jī)分組為：康復(fù)組（40例）和對(duì)照組（40例），兩組病例年齡、體質(zhì)量指數(shù)、胎兒出生孕周及胎兒出生體質(zhì)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9-D三維容積探頭，頻率5～9 MHz，掃查角度180°，配置4DView軟件。

2.檢查方法：患者檢查前排空大便，膀胱殘余尿量少于50 ml，取膀胱截石位，雙腿輕微外展，預(yù)設(shè)置會(huì)陰超聲檢查條件，超聲探頭輕置于尿道口處，選擇盆底的正中矢狀切面：從腹側(cè)至背側(cè)依次觀察恥骨聯(lián)合、尿道、陰道及直腸和肛管，然后啟動(dòng)三維成像系統(tǒng)，獲取三維容積數(shù)據(jù)并進(jìn)行存儲(chǔ)。所有入選病例均由同一經(jīng)過(guò)盆底超聲系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)師完成，分別于產(chǎn)后6周（康復(fù)組患者治療前）和產(chǎn)后14周（康復(fù)組治療結(jié)束后）在縮肛、靜息及Valsalva動(dòng)作時(shí)進(jìn)行測(cè)量，每例受檢者測(cè)量3次以上，取平均值。線下應(yīng)用4DView軟件，于盆膈裂孔最小平面測(cè)量盆膈裂孔的前后徑（恥骨聯(lián)合后下緣至恥骨內(nèi)臟肌的前緣的垂直距離）、左右徑（垂直于盆膈裂孔的最大寬度）、面積（恥骨聯(lián)合后下緣與恥骨內(nèi)臟肌內(nèi)側(cè)緣包繞盆膈裂孔的區(qū)域）及周長(zhǎng)（恥骨聯(lián)合后下緣與恥骨內(nèi)臟肌內(nèi)側(cè)緣圍繞成的長(zhǎng)度），見(jiàn)圖1。

圖1 盆膈裂孔前后徑、左右徑、面積及周長(zhǎng)測(cè)量示意圖

三、康復(fù)治療

使用PHENIXUSB4盆底康復(fù)治療儀，于產(chǎn)后6周、惡露已凈后開(kāi)始進(jìn)行盆底康復(fù)治療，療程8周。

1.陰道啞鈴：共分5個(gè)重量級(jí)，編號(hào)為1~5，重量逐步增加?；颊哂?xùn)練時(shí)從最輕的球囊開(kāi)始，啞鈴在陰道內(nèi)保持1 min，逐步延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間，當(dāng)可以保持10 min以上，并在咳嗽、大笑、跑步等情況不從陰道脫出時(shí)，則逐漸增加重量。每日1次，每次15 min。

2.電刺激：刺激強(qiáng)度為0~100 mA（具體根據(jù)患者感受調(diào)節(jié)而依次增加強(qiáng)度），變換不同電流刺激Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維，每周2次，每次20~30 min。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究有4例因盆腔器官脫垂嚴(yán)重，未獲得滿(mǎn)意的盆膈裂孔圖像，最終76例進(jìn)入研究。

一、兩組產(chǎn)后6周不同狀態(tài)下盆膈裂孔各參數(shù)比較

兩組產(chǎn)后6周時(shí)（康復(fù)組即治療前）在靜息狀態(tài)、縮肛及Valsalva動(dòng)作下盆膈裂孔各參數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

二、兩組產(chǎn)后14周不同狀態(tài)下盆膈裂孔各參數(shù)比較

產(chǎn)后14周時(shí)（康復(fù)組治療后）靜息狀態(tài)下康復(fù)組盆膈裂孔面積、周長(zhǎng)、前后徑及左右徑均較對(duì)照組縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）?？s肛狀態(tài)下康復(fù)組與對(duì)照組盆膈裂孔面積、周長(zhǎng)、前后徑及左右徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Valsalva動(dòng)作時(shí)康復(fù)組盆膈裂孔面積、周長(zhǎng)、前后徑及左右徑均較對(duì)照組縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

三、康復(fù)組在治療前后盆膈裂孔形態(tài)的變化

本研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)組患者在治療前盆膈裂孔形態(tài)由菱形變成橢圓形及球形，中軸線發(fā)生偏移，盆底結(jié)締組織疏松，裂孔出現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張，雙側(cè)肛提肌薄弱，甚至部分出現(xiàn)連續(xù)性中斷（圖2）；而康復(fù)治療后，盆膈裂孔的形態(tài)趨向于類(lèi)菱形，裂孔的前后徑、左右徑及面積明顯縮小，雙側(cè)肛提肌與康復(fù)前對(duì)比稍增厚，回聲較均勻，盆底結(jié)締組織較緊密（圖3）。

表1 兩組治療前靜息、縮肛及Valsalva動(dòng)作時(shí)盆膈裂孔各參數(shù)比較（x±s）

表2 兩組產(chǎn)后14周靜息、縮肛及Valsalva動(dòng)作時(shí)盆膈裂孔各參數(shù)比較（x±s）

圖2 康復(fù)治療前的盆膈裂孔形態(tài)

討 論

PFD是女性最常見(jiàn)的慢性疾病之一，嚴(yán)重影響了廣大婦女身心健康。臨床上主要依據(jù)患者的臨床癥狀和體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診治，具有一定的局限性，不能完整、直接地觀察到盆底結(jié)構(gòu)及其功能細(xì)微的變化情況。盆膈裂孔是PFD的好發(fā)部位，是女性盆底解剖結(jié)構(gòu)中較薄弱的區(qū)域，主要由左右盆底肌、恥骨支與恥骨聯(lián)合下內(nèi)側(cè)緣所圍成的一個(gè)空隙，當(dāng)盆底組織受到損傷時(shí)裂孔內(nèi)會(huì)出現(xiàn)膀胱膨出、子宮脫垂及直腸脫垂等，引發(fā)PFD。目前經(jīng)會(huì)陰超聲已廣泛應(yīng)用于盆底結(jié)構(gòu)和功能的研究、臨床診斷及療效評(píng)價(jià)。Diet［1］應(yīng)用三維超聲獲得盆底橫斷面圖像，并能完整地顯示盆底結(jié)構(gòu)，證實(shí)了應(yīng)用三維超聲測(cè)量盆膈裂孔的前后徑及面積，具有較好的可靠性及重復(fù)性。盆膈裂孔的形態(tài)結(jié)構(gòu)改變及面積增大是引起盆底器官脫垂的重要因素之一［2］。

本研究結(jié)果顯示，康復(fù)組康復(fù)治療8周后與對(duì)照組在靜息狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作時(shí)比較，盆膈裂孔面積、周長(zhǎng)、前后徑及左右徑均縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；Valsalva動(dòng)作時(shí)裂孔的各徑線較靜息狀態(tài)時(shí)縮小更明顯，說(shuō)明盆底康復(fù)治療可促進(jìn)盆底肌及結(jié)締組織的恢復(fù)、肌力增強(qiáng)及支撐力的加強(qiáng)，當(dāng)盆底肌收縮時(shí)向上牽拉盆腔器官使盆膈裂孔縮小，促進(jìn)了裂孔的閉合，并且增強(qiáng)了盆底支持系統(tǒng)抵抗盆底的壓力。當(dāng)行Valsalva動(dòng)作時(shí)，盆底壓力不斷增加，盆底肌應(yīng)變力增強(qiáng)，盆底支持系統(tǒng)能有效地抵抗盆腹腔器官對(duì)盆底的壓力。研究［3］結(jié)果也顯示經(jīng)過(guò)盆底康復(fù)治療后肛提肌裂孔面積明顯縮小、厚度增加；電刺激能夠使盆底肌肉被動(dòng)收縮，喚醒肌肉本體感受器，鍛煉盆底肌力、增強(qiáng)控尿能力［4］。兩組縮肛狀態(tài)時(shí)盆膈裂孔的面積、周長(zhǎng)、前后徑及左右徑各測(cè)值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示為期8周的盆底康復(fù)治療對(duì)于盆底肌主動(dòng)收縮力增強(qiáng)不明顯，還需患者進(jìn)一步加強(qiáng)盆底肌的鍛煉。本研究結(jié)果認(rèn)為康復(fù)組盆底肌的主動(dòng)收縮力與對(duì)照組并無(wú)太大的差異，不排除對(duì)照組由于人體的自身調(diào)節(jié)，損傷的盆底組織具有一定的自然恢復(fù)能力，還應(yīng)考慮兩組病例在進(jìn)行康復(fù)治療前其臨床評(píng)估的盆底肌力有無(wú)差異，在后期的研究應(yīng)將此因素納入研究范圍，使得到的結(jié)果將會(huì)更真實(shí)、準(zhǔn)確。

本研究中康復(fù)組患者盆膈裂孔的形態(tài)在康復(fù)治療后也出現(xiàn)了變化，逐漸趨向菱形，盆底結(jié)締組織較緊密，肛提肌稍增厚。分析其原因產(chǎn)后訓(xùn)練盆底肌可以明顯提高和改善膀胱括約肌和陰部肌肉的舒縮能力，并能增加肛提肌收縮和尿道周?chē)鷻M紋肌收縮［5］，由此可見(jiàn)產(chǎn)后早期的康復(fù)治療對(duì)盆底功能的恢復(fù)在短期觀察中發(fā)現(xiàn)是有效的。盆底肌電刺激治療后，盆膈裂孔面積逐漸縮小，肛提肌厚度逐漸增厚，提示患者的盆底功能逐漸恢復(fù)［6］。但盆底康復(fù)治療對(duì)于盆底結(jié)構(gòu)和功能遠(yuǎn)期的影響還需進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察時(shí)間才得出結(jié)論。肛提肌裂孔的大小與肛提肌生物力學(xué)特性相關(guān)［7］。本研究還觀察到盆膈裂孔明顯增大的病例肛提肌變薄，可出現(xiàn)不同程度的連續(xù)性中斷，部分甚至出現(xiàn)撕裂合并部分盆底結(jié)締組織嵌入。研究［7］發(fā)現(xiàn)盆膈裂孔與肛提肌的損傷程度呈正相關(guān)，即裂孔越大，肛提肌損傷程度越嚴(yán)重，其臨床表現(xiàn)越明顯。故通過(guò)研究盆膈裂孔大小可以進(jìn)一步了解盆底功能及產(chǎn)后盆底組織的損傷情況。

綜上所述，產(chǎn)后早期的康復(fù)治療可以促進(jìn)盆底結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，經(jīng)會(huì)陰超聲可用于產(chǎn)后女性的早期FPFD的篩查診斷、評(píng)估，客觀地評(píng)價(jià)康復(fù)治療的效果，為臨床提供可靠的影像學(xué)信息。

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Eeffectsof postpartum rehabilitation treatment through thepelvic diaphragm hiatal by transperineal ultrasound

JIANGYing，LIUJinghua，LIULi
Department of Ultrasound，Maternal and Child Health Care Hospital of Longgang District，Shenzhen 518172，China

Objective To observe the efficacy of rehabilitation treatment in patients with postpartum pelvic floor dysfunction by transperineal ultrasound.Methods Eighty cases of postpartum pelvic floor dysfunction patients were randomly divided into two groups.The control group：given regular heath education and postpartum heath care training（n=40）.The rehabilitation group：given 8 weeks of rehabilitation care at 6 weeks postpartum（n=40）.Transperineal ultrasound was used to take a perineal examination on the two groups.The values（including the pelvic hole’s area，perimeter，front and back diameter and the left and right diameter）of 6 weeks postpartum（rehabilitation group patients before treatment）and the 14 weeks postpartum（after the rehabilitation treatment group）were measured respectively，with all the data were acquired in three different states（shrinkage anal，resting and Valsalva condition），the results was compared.Results For the parameter obtained at 6 week after delivery，there were no statistical significance in the pelvic diaphragm hiatus under three conditions between two groups.For the parameter obtained at 14 week after delivery，the statistical significance were found（all P＜0.05）between two groups at the parameters of area，perimeter，anteroposterior diameter and transverse diameter of the pelvic diaphragm hiatus in the resting condition［for the rehabilitation group，the data were（11.67±1.68）cm2，（12.90±0.86）cm，（4.30±0.34）cm，（3.47±0.31）cm，and for the control group，the data were（12.95±2.07）cm2，（13.89±1.17）cm，（4.62±0.46）cm，（3.94±0.38）cm］and Valsalva condition［for the rehabilitation group，the data were（18.90±4.74）cm2，（16.60±2.01）cm，（5.81±0.91）cm，（4.49±0.53）cm，and for the control group，the date were（22.90±4.79）cm2，（18.32±2.41）cm，（6.25±0.83）cm，（5.20±0.48）cm，respectively］.But the parameters had no statistical significance under the shrinkage anal condition.Conclusion The early postpartum pelvic floor rehabilitation treatment could reduce the diameter of pelvic diaphragm，enhance the recovery of pelvic anatomy and function.Transperineal ultrasound is of great clinical signification and it provides a reliable basis for clinical evaluation of the pelvic floor rehabilitation effects.

Ultrasonography，transperineal；Rehabilitation treatment；Pelvic diaphragmhiatus

R246.3；RR445.1

A

深圳市龍崗區(qū)科技發(fā)展資金項(xiàng)目（Y LWS20150515112804137）

518172 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院超聲一科

2016-11-23）