阮傳江

(安徽省阜陽市太和縣人民醫(yī)院骨三科 236600)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療三踝骨折的臨床價(jià)值探討

阮傳江

(安徽省阜陽市太和縣人民醫(yī)院骨三科 236600)

目的探討改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療三踝骨折的臨床效果及價(jià)值。方法選取2013年4月至2016年4月該院收治的90例三踝骨折患者為研究對(duì)象，采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療的方案進(jìn)行治療，并于術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪。結(jié)果手術(shù)時(shí)間70～130 min，平均(95.5±4.5)min。術(shù)后住院時(shí)間4～8 d，平均(6.9±0.7)d。術(shù)后骨折愈合時(shí)間2～5個(gè)月，平均(3.5±0.6)個(gè)月。骨折愈合良好，均未出現(xiàn)畸形愈合，無出現(xiàn)位移，無出現(xiàn)固定物松動(dòng)，傷口均無感染，切口均為一期愈合，患者均恢復(fù)正常邁步功能。依據(jù) Baird-Jackson 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)分，該組優(yōu) 49 例，良 35 例，可 6例，差0例，總優(yōu)良率 93.33%。結(jié)論采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療三踝骨折有較好的臨床效果，固定可靠且操作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣。

后外側(cè)；后內(nèi)側(cè)；入路；三踝骨折

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見骨折，按骨折部位的不同，分為單踝骨折、雙踝骨折及三踝骨折[1]。其中，最嚴(yán)重骨折為三踝骨折，非手術(shù)治療的成功率低，需通過手術(shù)來對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位并進(jìn)行內(nèi)固定[2]。當(dāng)前，三踝骨折的治療方案有前入路、后外側(cè)入路及后內(nèi)側(cè)入路等。但由于三踝骨折周圍組織構(gòu)造復(fù)雜，采用上述方法治療三踝骨折的臨床療效并不讓人滿意[3]。如由于入路暴露的不完全而損傷周圍軟組織、神經(jīng)血管等，或由于骨折不能得到復(fù)位及內(nèi)固定而致使發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙等，造成患者莫大痛苦[4]。傳統(tǒng)后外側(cè)入路經(jīng)本院改良后，對(duì)三踝骨折患者采取后外側(cè)弧形并后內(nèi)側(cè)入路的治療方法，以期能為患者三踝骨折帶來更好的復(fù)位及內(nèi)固定。

A：后外側(cè)弧形入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路清晰暴露后踝；B:外踝；C:內(nèi)踝

圖1內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)圖

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年4月至2016年4月本院收治的90例三踝骨折患者為研究對(duì)象，采用后外側(cè)弧形并后內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)方法進(jìn)行治療。男61例，女29例，年齡22～61歲，平均(40.3±2.9)歲，左側(cè)骨折48例，右側(cè)骨折42例。骨折原因：墜落8例，重物壓傷22例，交通傷26例，扭傷34例。依據(jù)Lauge-Hansen對(duì)三踝骨折進(jìn)行分類[5]：旋前外展型39例，旋后外旋型51例。骨折后1 d內(nèi)就診者75例，1～3 d就診者15例。所有患者骨折后至開始手術(shù)治療的間隔時(shí)間為2～4 d，平均(3.5±0.5) d。術(shù)前給予甘油果糖及冰袋幫助患者消腫，其中發(fā)生張力性水泡5例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療后均消失。

1.2方法 手術(shù)治療三踝骨折的順序?yàn)橥怩?、后踝、?nèi)踝。硬膜外麻醉聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯后，患者采取健側(cè)臥姿勢(shì)，采取后外側(cè)弧形入路并內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)方法(圖1～2)。(1)固定外踝： 采取弧形入路對(duì)后外側(cè)跟腱旁切一個(gè)口，切口長(zhǎng)約8～10 cm，各患者的具體長(zhǎng)度由腓骨骨折位置決定[6]。逐層切開皮膚、皮下組織，避開腓腸神經(jīng)與小隱靜脈。將腓骨肌支持帶打斷，顯露外踝骨折端，清除骨折端碎骨屑、淤血，骨折處復(fù)位后，選擇適合鋼板進(jìn)行固定。若出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離時(shí)，使用皮質(zhì)骨螺釘對(duì)其進(jìn)行固定，置釘高度約高出踝穴頂2 cm[7]；(2) 固定后踝:將后踝骨塊及下脛腓后韌帶充分顯露，在“C”型臂X射線機(jī)的透視輔助下對(duì)后踝骨折進(jìn)行復(fù)位，之后用空心釘對(duì)復(fù)位處進(jìn)行固定；(3)固定內(nèi)踝：患者由健側(cè)臥姿勢(shì)改為仰臥姿勢(shì)，于內(nèi)踝作一弧形切口，將骨折端暴露，并進(jìn)行復(fù)位后，用克氏針臨時(shí)固定，之后用空心釘進(jìn)行固定，借助“C”型臂X射線機(jī)確保已復(fù)位且內(nèi)固定。依據(jù)患者依從性及骨折穩(wěn)固程度，必要時(shí)予以外固定保護(hù)。

1.3術(shù)后護(hù)理 待蘇醒后，安排患者做膝關(guān)節(jié)伸屈及足趾跖屈背伸活動(dòng)，當(dāng)負(fù)壓吸引量小于50 mL時(shí)，可拔除引流管，復(fù)查X線片。術(shù)后3～6 d內(nèi)給予抗菌藥物治療，術(shù)后2～5周可給予非負(fù)重練習(xí)，術(shù)后3個(gè)月依據(jù)骨折愈合程度酌情給予負(fù)重練習(xí)。

1.4療效評(píng)價(jià) 依據(jù)Baird-Jackson評(píng)價(jià)療效的體系[8]，術(shù)后效果分為4個(gè)等級(jí)。優(yōu)：踝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)至正常狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)后無疼痛，能從事原工作。良：踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常狀態(tài)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限小于15°，運(yùn)動(dòng)后偶有疼痛，基本可從事原工作?？桑乎钻P(guān)節(jié)活動(dòng)受限小于30°，運(yùn)動(dòng)后偶有疼痛，可從事輕體力工作。差：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限大于 30°,時(shí)有疼痛。

A：術(shù)后X線片；B：CT顯示三踝骨折對(duì)位對(duì)線、內(nèi)固定良好

圖2內(nèi)側(cè)入路固定后的X線片圖

2 結(jié) 果

患者手術(shù)時(shí)間70～130 min，平均(95.5±4.5)min。術(shù)后住院時(shí)間4～8 d，平均(6.9±0.7)d。術(shù)后骨折愈合時(shí)間2～5個(gè)月，平均(3.5±0.6)個(gè)月?；颊吖钦塾狭己茫鶡o出現(xiàn)畸形愈合，無出現(xiàn)位移，無出現(xiàn)固定物松動(dòng)，傷口均無感染，切口均為一期愈合，患者均恢復(fù)正常邁步功能。依據(jù)Baird-Jackson評(píng)價(jià)療效的體系，本研究組優(yōu)49例(54.44%)，良35例(38.89%)，可6例(6.67%)，差0例，總優(yōu)良率93.33%。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的一個(gè)關(guān)節(jié)，同時(shí)它又是肢體和地面接觸的重要組織。因此，踝關(guān)節(jié)骨折尤其三踝骨折的患者極易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。在對(duì)三踝骨折進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，顯露及固定后踝骨折塊非常重要[9-10]。若后踝骨折塊大于關(guān)節(jié)面1/4或骨折移位大于2 mm時(shí)，須手術(shù)切開復(fù)位進(jìn)行內(nèi)固定，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[11]。Weber等[12]認(rèn)為后踝骨折波及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面大于15%需進(jìn)行手術(shù)。后踝骨折復(fù)位后依骨折塊大小可用T形鋼板、松質(zhì)骨螺釘、可吸收螺釘固定[13]。顯露后踝骨折有許多種方法，傳統(tǒng)方法是跟腱內(nèi)外側(cè)入路，雖能比較直觀地對(duì)后踝進(jìn)行復(fù)位與固定，卻不能兼顧外踝、內(nèi)踝的復(fù)位與固定[14]。本文采用改良弧形后外側(cè)入路的方法，即可顯露腓骨下段、外踝、后踝，而且是在拇長(zhǎng)屈肌與腓骨短肌間隙進(jìn)入，減小了對(duì)組織的損傷。另外，由于跕母長(zhǎng)屈肌、腓骨肌分別由脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)支配，所以從神經(jīng)界面進(jìn)入可以減少對(duì)肌腱肌肉的功能的影響。1個(gè)切口兼顧了后外踝與下脛腓聯(lián)處，踝關(guān)節(jié)周圍組織損傷減少。

手術(shù)過程中注意事項(xiàng)：(1)顯露腓骨下段、外踝時(shí)，其操作要緊貼骨皮質(zhì)，以避開腓腸神經(jīng)與小隱靜脈；(2)后踝固定時(shí)，應(yīng)自后向前置釘，必要時(shí)用2枚螺釘予以交叉固定，以防骨塊旋轉(zhuǎn)；(3)不要將內(nèi)固定物置切口下，應(yīng)偏前或偏后，避免術(shù)后鋼板出現(xiàn)外露，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥；(4)若出現(xiàn)患者合并下脛腓聯(lián)合分離，固定時(shí)應(yīng)保持踝關(guān)節(jié)直立位，術(shù)后患肢下地負(fù)重前，為避免螺釘發(fā)生斷釘需將其取出；(5)最大限度地使三踝能復(fù)位并內(nèi)固定，有助于患者術(shù)后早期功能練習(xí)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[15]。

本研究對(duì)象均采用改良弧形后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路進(jìn)行治療，能充分顯露后踝并復(fù)位固定，能修復(fù)受損的后關(guān)節(jié)囊和下脛腓關(guān)節(jié)后韌帶，患者骨折愈合良好，均出現(xiàn)畸形愈合，未出現(xiàn)位移，未出現(xiàn)固定物松動(dòng)，無傷口感染。筆者認(rèn)為改良后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路從解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)上均達(dá)到了三踝骨折的內(nèi)固定要求，具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)固、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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阮傳江(1978-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事創(chuàng)傷方向研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.039

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1671-8348(2017)36-5160-03

2017-08-14

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