羅惠蓮 杜浩文

廣東省惠州市第二婦幼保健院，廣東惠州 516002

不同劑量的瑞芬太尼誘導(dǎo)對全身麻醉患者的血流動力學(xué)影響對比研究

羅惠蓮 杜浩文

廣東省惠州市第二婦幼保健院，廣東惠州 516002

目的對比全麻過程中應(yīng)用不同劑量瑞芬太尼進行麻醉誘導(dǎo)對血流動力學(xué)的影響。方法將于全麻下接受手術(shù)治療的80例患者隨機分為兩組，其中瑞芬太尼以1μg/kg靜滴進行麻醉誘導(dǎo)者為常規(guī)劑量組，以瑞芬太尼以2μg/kg靜滴進行麻醉誘導(dǎo)者為高劑量組，每組40例。分析兩組手術(shù)過程中血流動力學(xué)變化情況。結(jié)果兩組麻醉過程中心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及血清皮質(zhì)醇（COR）均呈升高趨勢（P＜0.05），且入手術(shù)室及麻醉誘導(dǎo)時HR、SBP、DBP及血清COR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在插管前及插管5min，高劑量組HR、SBP、DBP及血清COR低于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間麻醉誘導(dǎo)過程中均有不同程度的不良反應(yīng)發(fā)生，均于接受對癥治療后好轉(zhuǎn)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論在全麻的過程中，高劑量瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)可有效的降低麻醉過程對患者血流動力學(xué)的影響，其可能與緩解患者應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

不同劑量；瑞芬太尼；全身麻醉；血流動力學(xué)

R614

A

2095-0616（2018）01-155-04

Comparative study of the effect of different doses of remifentanil on hemodynamics in patients with general anesthesia

LUO Huilian DU Haowen
Second Maternal and Child health Care Hospital of Huizhou,Guangdong,Huizhou 516002,China

ObjectiveTo compare the effect of anesthesia induction with different doses of remifentanil on hemodynamics during general anesthesia.MethodsEighty patients undergoing surgical treatment under general anesthesia were randomly divided into two groups.Anesthetic inducers who were given Remifentanil with 1μg/kg intravenous drip were selected as routine dose group,and anesthetic inducers who were given Remifentanil with 2μg/kg intravenous drip were selected as high dose group, with 40 cases in each group. The hemodynamic changes in the two groups were analyzed.ResultsThe center rate (HR),systolic pressure (SBP),diastolic pressure (DBP) and serum cortisol (COR) in the two groups were all increased(P＜0.05).There was no significant difference in the HR,SBP,DBP and serum COR in the two groups (P＞0.05) when they were induced in the operation room and induction of anesthesia. Before intubation and intubation 5min,HR,SBP,DBP and serum COR of the high dose group were lower than those of the conventional dose group,the difference was statistically significant (P＜0.05).There were different degrees of adverse reactions during the induction of anesthesia in the two groups.They all improved after receiving symptomatic treatment. There was no significant difference between the two groups (P＞0.05).ConclusionIn general anesthesia,high dose remifentanil induction can effectively reduce the flow of blood flow to patients.

Different doses;Remifentanil;General anesthesia;Hemodynamics

麻醉誘導(dǎo)為全麻手術(shù)中最為重要的一環(huán)，快速的麻醉誘導(dǎo)不僅可在短時間內(nèi)使患者達(dá)到滿意的麻醉深度，同時也可有效的減輕心血管應(yīng)激反應(yīng)[1-2]。目前臨床可用于全麻快速誘導(dǎo)的藥物主要包括超短效靜脈麻醉藥物、短效肌松藥及阿片受體激動劑三大類，但不同的藥物所達(dá)到的效果則存在一定的差異[3-4]。瑞芬太尼屬新型超短效阿片受體激動劑，其不僅具有著起效快及作用強的特點，同時也具有著持續(xù)時間短及無蓄積的優(yōu)點，在全身麻醉快速誘導(dǎo)中具有較為理想的作用[5-6]。本研究分析全麻過程中，應(yīng)用不同劑量瑞芬太尼進行麻醉誘導(dǎo)時對血流動力學(xué)的影響，以探討更為理想麻醉誘導(dǎo)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1～12月間就診，擬行全麻手術(shù)的80例患者作為觀察對象，應(yīng)用隨機數(shù)字表法，將患者分為常規(guī)劑量組及高劑量組，每組40例。常規(guī)劑量組患者麻醉誘導(dǎo)過程中瑞芬太尼以1μg/kg靜滴，其中男22例，女18例；年齡38～62歲，平均（50.2±8.4）歲；胸部手術(shù)10例，腹部手術(shù)22例，其他手術(shù)8例。高劑量組患者麻醉誘導(dǎo)過程中瑞芬太尼以2μg/kg靜滴，其中男20例，女20例；年齡39～63歲，平均（50.3±8.5）歲；胸部手術(shù)11例，腹部手術(shù)23例，其他手術(shù)6例。兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 麻醉中HR變化分析（± s，次/分）

表1 麻醉中HR變化分析（± s，次/分）

注：麻醉過程中HR變化，aP＜0.05；兩組間比較，bP＜0.05

組別 n 入手術(shù)室時 誘導(dǎo)時 插管前 插管后5min F P常規(guī)劑量組 40 66.67±13.06 70.51±13.56 77.32±10.31 80.35±8.63 8.673 0.000a高劑量組 40 65.98±13.02 71.61±14.03 72.16±10.23b 75.13±8.07b 10.186 0.000a t 0.236 -0.356 2.246 2.794 P 0.406 0.362 0.013 0.003

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）明確診斷各部位疾病。（2）存在全麻手術(shù)適應(yīng)癥。（3）年齡18～70歲。（4）同意接受全身麻醉并以瑞芬太尼作為誘導(dǎo)藥物。（5）由授權(quán)代理人簽署知情同意書。（6）本研究的研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在瑞芬太尼禁忌證。（2）存在精神疾病者。（3）存在嚴(yán)重且無法控制的高血壓病。（4）長期服用安定類藥物者。（5）存在酒精依賴者。（6）存在嚴(yán)重肝腎功能不全者。（7）存在嚴(yán)重心肺疾病者。

1.4 麻醉方法

所有患者均選擇適當(dāng)?shù)捏w位，并于全麻下接受手術(shù)治療。常規(guī)劑量組麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用1μg/kg瑞芬太尼靜滴，首先給予咪達(dá)唑侖、丙泊酚及阿曲庫銨靜脈注射，其中咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20031071）注入劑量為0.03mg/kg，丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，J20110059）注入劑量為1.5mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨[東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，H20123332]注入劑量為0.15mg/kg，患者意識逐步消失后，再以1μg/kg的瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030199）＞30s靜脈滴入，完成瑞芬太尼注入60s后，進行氣管插管及手術(shù)治療。高劑量組麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用2μg/kg瑞芬太尼靜滴，同樣首先給予咪達(dá)唑侖、丙泊酚及阿曲庫銨靜脈注射，治療方法同常規(guī)劑量組，而待患者意識逐步消失后，再以2μg/kg的瑞芬太尼大于30s靜脈滴入，同樣于完成瑞芬太尼注入60s后，進行氣管插管及手術(shù)治療。

1.5 觀察方法

分別于進入手術(shù)室時、麻醉誘導(dǎo)時、插管前及插管后5min時對患者的HR、SBP、DBP及COR進行測量，分析兩組進入手術(shù)室時至插管后5min過程中HR、SBP、DBP及COR的變化情況。并對各觀察時間點兩組間HR、SBP、DBP及COR的差異進行分析。COR檢查方法為抽取患者肘靜脈血，并應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光免疫法進行檢測。此外，統(tǒng)計兩組患者麻醉過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況，并進行對比。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)分析軟件應(yīng)用SPSS 19.0，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉中HR變化分析比較

兩組麻醉過程中HR均呈升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且入手術(shù)室及誘導(dǎo)時HR比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），而在插管前及插管5min，高劑量組HR低于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 麻醉中SBP變化分析

兩組麻醉過程中SBP均呈升高趨勢（P＜0.05），且入手術(shù)室及誘導(dǎo)時SBP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在插管前及插管5min，高劑量組SBP低于常規(guī)劑量組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 麻醉中SBP變化分析（± s，mmHg）

表2 麻醉中SBP變化分析（± s，mmHg）

注：麻醉過程中SBP變化，aP＜0.05；兩組間比較，bP＜0.05

組別 n 入手術(shù)室時 誘導(dǎo)時 插管前 插管后5min F P常規(guī)劑量組 40 131.53±16.35 140.85±15.56 146.02±11.31 150.34±13.06 8.025 0.000a高劑量組 40 130.98±15.63 139.91±14.93 141.12±10.81b 144.53±12.27b 10.265 0.000a t 0.153 0.275 1.980 2.050 P 0.439 0.391 0.025 0.021

表3 麻醉中DBP變化分析比較（± s，mm Hg）

表3 麻醉中DBP變化分析比較（± s，mm Hg）

注：麻醉過程中DBP變化，aP＜0.05；兩組間比較，bP＜0.05

組別 n 入手術(shù)室時 誘導(dǎo)時 插管前 插管后5min F P常規(guī)劑量組 40 82.15±6.15 85.53±5.16 92.22±6.01 96.68±5.12 7.989 0.000a高劑量組 40 81.98±5.28 85.38±5.03 87.51±5.08b 91.12±5.11b 11.588 0.000a t 0.132 0.131 3.785 4.861 P 0.446 0.446 0.000 0.000

表4 麻醉中血清COR變化分析（± s，ug/dL）

表4 麻醉中血清COR變化分析（± s，ug/dL）

注：麻醉過程中血清COR變化，aP＜0.05；兩組間比較，bP＜0.05

組別 n 入手術(shù)室時 誘導(dǎo)時 插管前 插管后5min F P常規(guī)劑量組 40 16.83±2.18 18.33±1.86 22.12±1.81 28.58±1.36 8.879 0.000a高劑量組 40 16.91±1.92 18.58±1.38 19.31±1.63b 23.25±1.35b 10.414 0.000a t-0.173 -0.682 7.296 17.591 P 0.431 0.249 0.000 0.000

2.3 麻醉中DBP變化分析比較

兩組麻醉過程中DBP均呈升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且入手術(shù)室及誘導(dǎo)時DBP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在插管前及插管5min，高劑量組DBP低于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 麻醉中血清COR變化分析

兩組麻醉過程中血清COR均呈升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且入手術(shù)室及誘導(dǎo)時血清COR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在插管前及插管5min，高劑量組血清COR低于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組麻醉誘導(dǎo)不良反應(yīng)比較

常規(guī)劑量組在麻醉過程中共有3例患者發(fā)生嚴(yán)重低血壓、2例患者發(fā)生心動過緩；高劑量組在麻醉過程中共有5例患者發(fā)生嚴(yán)重低血壓、3例患者發(fā)生心動過緩；所有患者均于接受對癥治療后好轉(zhuǎn)。兩組間麻醉誘導(dǎo)不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.826，P=0.363）。

3 討論

麻醉誘導(dǎo)在全身麻醉中具有著十分重要的作用，目前臨床可應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)的藥物種類較多，瑞芬太尼為目前臨床較為常用的麻醉誘導(dǎo)藥物，在麻醉誘導(dǎo)過程中具有著較為理想的應(yīng)用效果[7]。血流動力學(xué)穩(wěn)定則為評價麻醉誘導(dǎo)效果的重要指標(biāo)[8-9]，因此本研究將血流動力學(xué)作為觀察指標(biāo)，以分析不同劑量瑞芬太尼在全身麻醉誘導(dǎo)中的應(yīng)用效果。

本研究首先對不同劑量瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)對患者血流動力學(xué)的影響進行分析，結(jié)果顯示：兩組麻醉過程中HR、SBP及DBP均呈升高趨勢，且入手術(shù)室及誘導(dǎo)時兩組間比較未見統(tǒng)計學(xué)差異，而在插管前及插管5min時高劑量組低于常規(guī)劑量組。

本研究所應(yīng)用的瑞芬太尼，其是哌啶衍生物，其對于阿片μ受體的親和力強，而對于阿片σ受體及κ受體則無明顯的親和力，故其具有著較強的鎮(zhèn)靜及止痛效果，同時也降低了呼吸抑制、惡心嘔吐、低血壓及瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率[10-11]。瑞芬太尼經(jīng)靜脈入血后，其主要通過血液中的非特異性酯酶進行水解代謝，在體內(nèi)的半衰期僅為3-5min，故其所用時間短，在體內(nèi)無蓄積作用，故既能為全麻過程中的氣管插管提供充足的時間，同時其也使麻醉過程的可控性顯著的提高，因此臨床已將其廣泛應(yīng)用于全身麻醉的快速誘導(dǎo)過程中，效果均較為顯著[12-13]。但近年來同樣有臨床研究顯示，在應(yīng)用瑞芬太尼進行全麻誘導(dǎo)時，不僅具有著呼吸抑制、低血壓及心動過緩等常見不良反應(yīng)外，還具有著誘發(fā)咳嗽反射的不良反應(yīng)，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓、眼壓及腹壓顯著升高，從而對麻醉效果造成一定的影響，目前有研究認(rèn)為，在瑞芬太尼全麻誘導(dǎo)過程中所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，其發(fā)生率與給藥劑量具有著顯著的相關(guān)性[14]。因此本研究進一步對兩組間不良反應(yīng)的發(fā)生情況進行分析，結(jié)果顯示，兩組間麻醉誘導(dǎo)過程中不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。由此可見，提高瑞芬太尼的用量后，患者的不良反應(yīng)發(fā)生率并未見顯著的升高。

此外，本研究進一步選取血清COR作為觀察指標(biāo)，試探討其對血流動力學(xué)影響的機制。血清COR屬腎上腺分泌的糖皮質(zhì)激素，其可使5-羥色胺受體的結(jié)合力顯著下降，從而達(dá)到抑制外周血管及平滑肌收縮的作用，目前臨床觀察顯示，在應(yīng)激性反應(yīng)過程中，血清COR含量顯著升高，故目前臨床常將血清COR作為評價機體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)[15]。故本研究選取血清COR作為觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示，兩組麻醉過程中血清COR均呈升高趨勢，且入手術(shù)室及誘導(dǎo)時兩組間比較未見統(tǒng)計學(xué)差異，而在插管前及插管5min時高劑量組低于常規(guī)劑量組。

雖然本研究結(jié)果顯示，在全麻的過程中，高劑量瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)可有效的降低麻醉過程對患者血流動力學(xué)的影響。但本研究并未對患者術(shù)中患者的血流動力學(xué)情況進行分析，尚需進一步觀察。

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2017-10-12）