吳晶晶 孫明 王雪山 陳德廣

休克是急診常見的急危重癥,是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后,由于有效循環(huán)血量銳減,機(jī)體失去代償,組織缺血缺氧,神經(jīng)-體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群。其主要特點(diǎn)是:重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足,代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙[1]。休克的類型包括低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克及過敏性休克等。其中低血容量性休克最為常見,也最為危重,如不能及時(shí)有效行抗休克治療,恢復(fù)患者的有效循環(huán)血量,則可發(fā)展至不可逆階段導(dǎo)致死亡[2]。因此,對(duì)于低血容量性休克的患者,如何快速補(bǔ)液恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院急診科及燒傷整形科第一時(shí)間對(duì)2014年3月至2017年3月就診的127例低血容量性休克患者,采用骨髓腔通道快速建立骨髓腔補(bǔ)液,繼而根據(jù)患者的情況建立合適的深靜脈通道積極進(jìn)行抗休克治療,取得了較好的搶救效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

回顧性分析南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院急診科及燒傷整形科2014年3月至2017年3月就診的127例低血容量性休克患者的病歷資料，其中男性79例,女性48例;年齡 5～81歲,平均(37.4 ±5.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床表現(xiàn)為皮膚蒼白濕冷,心動(dòng)過速(嚴(yán)重者心率可不快),呼吸急促,外周靜脈不充盈,意識(shí)改變等。(2) 血壓明顯降低。(3)尿量明顯減少。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)排除失血等原因?qū)е碌男脑葱孕菘思案腥拘孕菘恕?2)入院時(shí)已經(jīng)死亡。(3)入院前經(jīng)過心肺復(fù)蘇的患者。

二、方法

(一)骨髓腔輸液方法

所有納入患者進(jìn)入搶救室后由于低血容量休克,血管塌陷,第一時(shí)間采用骨髓穿刺進(jìn)行骨髓腔快速補(bǔ)液。

穿刺部位選擇:未成年人患者選擇的穿刺部位為脛骨結(jié)節(jié)以下1～2 cm(未成年人骨骼處于生長(zhǎng)發(fā)育期,脛骨骨髓內(nèi)紅骨髓豐富,適于脛骨骨內(nèi)輸液);成年患者選擇在仍有紅骨髓的髂骨髂前上脊平臺(tái)為穿刺點(diǎn)(成年人脛骨內(nèi)紅骨髓漸變?yōu)辄S骨髓,此途徑的骨髓輸液效果較未成年人差)。

穿刺方法:選取合適長(zhǎng)度的骨髓穿刺針[骨髓腔輸液設(shè)備由vidacare corporation公司生產(chǎn),包括一次性使用穿刺針套件,內(nèi)含:骨髓穿刺針及管芯(后部凹槽可以和專用的電鉆銜接),連接管(可以連接骨髓針管芯和輸液皮條)],用電鉆快速旋入穿刺部位,有突破感且固定良好時(shí)停止旋入;拔出針芯,注射器抽吸穿刺針,見紅色骨髓進(jìn)入注射器,提示穿刺成功;用稀釋的肝素溶液(肝素0.4 mL稀釋在250 mL的等滲鹽水中)快速?zèng)_洗管腔后用連接管連接穿刺針和輸液皮條,建立了有效的補(bǔ)液通道可以進(jìn)行加壓快速補(bǔ)液。

(二)深靜脈置管方法

骨髓腔快速補(bǔ)液后根據(jù)查體及輔助檢查結(jié)果,結(jié)合后續(xù)治療的需要,選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈進(jìn)行穿刺置管(深靜脈置管套裝由廣東百合醫(yī)療科技有限公司提供),采用改良seldinger技術(shù)置入深靜脈導(dǎo)管并妥善固定,進(jìn)行進(jìn)一步補(bǔ)液。

三、觀察指標(biāo)

(一)搶救成功率。

(二)導(dǎo)管相關(guān)性感染率。

(三)半年生存率:通過電話回訪及患者門診復(fù)診等方式進(jìn)行后期隨訪。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析,對(duì)計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、搶救成功率

所有127例患者中,有10例(7.87%)因嚴(yán)重創(chuàng)傷,大量失血等原因致入院時(shí)已瀕臨死亡,經(jīng)全力搶救后無效死亡;余117例(92.13%)患者均度過休克期,血壓回升,心動(dòng)過速得以改善,尿量增多,外周血管充盈較前改善,神志轉(zhuǎn)清,進(jìn)入相關(guān)?？七M(jìn)一步治療,搶救成功率較高。

二、導(dǎo)管相關(guān)性感染率

所有患者1周內(nèi)拔出深靜脈置管后進(jìn)行導(dǎo)管尖端分泌物培養(yǎng),均未檢測(cè)出導(dǎo)管相關(guān)性細(xì)菌感染。

三、半年生存率

患者出院后連續(xù)隨訪6個(gè)月,采用骨髓腔途徑快速補(bǔ)液的患者在出院隨訪期間均未見造血系統(tǒng)功能障礙及骨髓炎表現(xiàn)。

討 論

低血容量休克作為急診最常見的急危重癥,如不能及時(shí)有效地行抗休克治療,恢復(fù)患者的有效循環(huán)血量,則可發(fā)展至不可逆階段導(dǎo)致死亡。因此,盡早恢復(fù)機(jī)體的有效循環(huán)血量及重要臟器的血液供應(yīng)非常重要。但休克患者往往伴有煩躁、肢體亂動(dòng)的癥狀,且由于大量失血等原因,低血容量休克患者的外周靜脈往往塌陷,增大了外周靜脈穿刺的難度。針對(duì)這一類患者的搶救過程往往分秒必爭(zhēng),稍有猶豫和延誤將導(dǎo)致嚴(yán)重的不可逆后果,因此必須采取有效的方式在有限時(shí)間內(nèi)建立起可供快速大量補(bǔ)液的靜脈通道。

通過骨髓腔可以快速地建立起有效的輸液通道,經(jīng)前期的研究統(tǒng)計(jì)[3],建立骨髓腔輸液通道的時(shí)間要顯著短于外周靜脈通道。骨髓腔輸液的機(jī)理與骨組織的解剖和發(fā)生機(jī)制有關(guān)。新生兒和兒童的全身骨髓多為具有造血功能的紅骨髓,而成年人的髓內(nèi)造血?jiǎng)t局限于扁平骨,解剖發(fā)現(xiàn)骨髓腔內(nèi)的海綿竇經(jīng)中央管、滋養(yǎng)靜脈與血循環(huán)相通:無論兒童或成年人,骨內(nèi)都有1～2條較大的靜脈竇,可以接受來自骨髓毛細(xì)血管床的血液,并將血液直接引流入中央靜脈竇,也可通過較大的靜脈分支引流匯入中央靜脈竇,最終再匯入全身靜脈回流系統(tǒng)。而且,在外周靜脈塌陷時(shí),骨內(nèi)靜脈通道依然保持一定程度的開放,在骨小梁的支撐下形成“不塌陷的靜脈”,便于補(bǔ)液。因此,骨髓腔輸液在急診搶救,尤其是針對(duì)低血容量患者的搶救中優(yōu)勢(shì)顯著[4],值得推廣。作為一種有特殊意義的急救輸液方式,骨髓腔輸液已被國外急救組織廣泛應(yīng)用,并作為美國和歐洲兒科生命支持的標(biāo)準(zhǔn)技能之一進(jìn)行推廣應(yīng)用。技術(shù)較為成熟的骨髓腔輸液設(shè)備可以保證在最短時(shí)間內(nèi)建立有效的骨髓腔內(nèi)輸液系統(tǒng),利于對(duì)急危重癥患者進(jìn)行早期、積極的抗休克治療[5]。

骨髓腔輸液可以最短時(shí)間內(nèi)建立有效的補(bǔ)液通道[6-8],提供快速、大量的血容量補(bǔ)充,恢復(fù)有效循環(huán)血量,補(bǔ)液后患者的靜脈重新充盈,[9-11]在此基礎(chǔ)上再行深靜脈置管,有利于減少因無法快速有效建立輸液途徑而產(chǎn)生的救治阻礙,提高深靜脈穿刺置管成功率和搶救成功率[12]。

骨髓腔輸液也存在一定的缺點(diǎn),如:穿刺成功后缺乏良好的固定;突出于體表的堅(jiān)硬穿刺針尾有劃傷醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)家屬的風(fēng)險(xiǎn);易因患者的體位變動(dòng)等原因?qū)е麓┐提樖軌夯蚺鲎?從而發(fā)生折彎、移位、滑脫甚至斷裂;骨髓腔輸液安全、無并發(fā)癥,但置管時(shí)間與感染風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān),穿刺置管時(shí)間>12 h的骨髓炎發(fā)生率將有所增加[13-14],因此需要在建立骨髓腔有效輸液通道以后,盡早建立深靜脈置管補(bǔ)液途徑(經(jīng)證實(shí)是安全有效的補(bǔ)液方式,且固定牢靠,便于護(hù)理、搬運(yùn)、檢查等操作,貼膜貼敷后可有效防止置管位置的感染,能較長(zhǎng)時(shí)間放置,并且能滿足快速補(bǔ)液、輸血等需要[15]。)以替代治療。

綜上所述,經(jīng)骨髓腔建立快速的補(bǔ)液通道后結(jié)合深靜脈置管,在低血容量性休克患者的早期抗休克治療中具有重要的使用價(jià)值,但是昂貴的價(jià)格和應(yīng)用缺點(diǎn)也在一定程度上限制了其使用和推廣。