陳肖枝崔夢婉王佩娟

1.南京中醫(yī)藥大學 南京 210046 2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

由于節(jié)食、飲食結(jié)構(gòu)不合理、胃腸道吸收不良、慢性消耗性疾病等原因，導致女性營養(yǎng)不良而出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)甚或閉經(jīng)，稱為營養(yǎng)不良性月經(jīng)失調(diào)。中醫(yī)歸屬于“月經(jīng)病”范疇，西醫(yī)屬于“下丘腦功能性閉經(jīng)綜合征”。西醫(yī)認為下丘腦性閉經(jīng)以促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）脈沖釋放受損為特征，主要表現(xiàn)為循環(huán)中促性腺激素和雌激素水平降低，而皮質(zhì)醇水平增高，糖皮質(zhì)激素分泌增加以及下丘腦-垂體-腎上腺軸過度激活[1-2]。本文主要討論范疇為節(jié)食、飲食結(jié)構(gòu)不合理所致月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，排除器質(zhì)性病變所致。筆者通過梳理古今文獻及中醫(yī)理論知識，從五臟角度對營養(yǎng)不良性月經(jīng)失調(diào)的中醫(yī)病因病機及臨床治療應用進行了探討，認為本病基本病因病機為氣血虧虛，五臟失養(yǎng)，致腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)，以月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、經(jīng)期縮短、經(jīng)間期出血、閉經(jīng)等為主要臨床表現(xiàn)。

1 從脾論治

由于節(jié)食、飲食結(jié)構(gòu)不合理造成水谷匱乏，脾臟無法將足夠的食物轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，而不能上輸于心，化赤為血，下盈沖任、胞宮滿溢血海，繼則出現(xiàn)月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、經(jīng)期縮短甚則閉經(jīng)。脾主運化，處中州，為坤土，承載化生萬物，乃后天之本，與月事關(guān)系密切。水谷精微缺失，而脾胃運化失源，氣血生化不足，無以充養(yǎng)胞宮，經(jīng)血乏源，正如《女科經(jīng)綸》引程若水言，“婦人經(jīng)水，由脾胃所生”[3]。同時久之造成脾胃虛弱，進一步造成運化失職，二者互為因果。脾主運化水濕，脾虛不能運化，濕滯沖任，久而導致痰瘀，阻礙氣血運行，經(jīng)水行而不暢，漸而形成閉經(jīng)。脾主升，胃主降，乃氣機升降之樞紐，脾胃虛弱，影響全身氣機升降，氣血不能輸布，沖任、胞宮不能有所養(yǎng)。所以，水谷不足與脾胃虛弱互為因果，影響脾運化水谷、運化水濕和升清這兩大功能，繼而影響月事，出現(xiàn)月經(jīng)量少，月經(jīng)延遲，經(jīng)期縮短甚或閉經(jīng)等營養(yǎng)不良性月經(jīng)失調(diào)。西醫(yī)方面亦認為體內(nèi)脂肪丟失1/3，脂肪含量≤22%即引起閉經(jīng)，中度節(jié)食婦女可出現(xiàn)無排卵[4]257。

在治療方面，女子以血為本，由脾胃生化。《景岳全書》言：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資生血之源?！盵5]838脾虛當補之，然虛不受補，補脾胃防大補；滋膩礙胃，影響脾胃運化，補脾胃亦不可過于滋膩；脾喜燥惡濕，健脾與利濕同用；脾以升為健，適當以升清藥；氣血相生，氣能攝血，補脾氣而養(yǎng)血。故補脾當采用健脾益氣，養(yǎng)血祛濕之法。補氣之品常用黃芪、白術(shù)、黨參、山藥、大棗等，養(yǎng)血之品可用當歸、熟地、白芍、龍眼肉等，祛濕可選陳皮、砂仁、茯苓、蒼術(shù)、法半夏、薏苡仁之品。方藥如參苓白術(shù)散、四君子湯、圣愈湯、歸脾湯、補中益氣湯、人參養(yǎng)榮湯等。針灸取穴以益氣調(diào)經(jīng)，選穴關(guān)元、氣海、血海、三陰交、脾俞、足三里，氤氳之時促排卵可加子宮、帶脈、腎俞。補脾主要目的在于恢復脾胃功能，使得氣血生化，氣血充足則“月事以時下”。

2 從腎論治

脾為后天之本，腎為先天之本，后天養(yǎng)先天，營養(yǎng)不良使脾漸損，先天失養(yǎng)，血不生精，腎精漸虧。腎藏精，主生殖，為天癸之源?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通?！边@說明月經(jīng)的產(chǎn)生與天癸密切相關(guān)，腎氣盛而天癸旺，腎氣衰而天癸虧，沖任胞宮而有虛實變化，子宮藏瀉有度，現(xiàn)代醫(yī)家歸納為腎-天癸-沖任-胞宮系統(tǒng)，與西醫(yī)“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”軸相對應。腎精化生腎氣，腎氣分陰陽，腎陰腎陽乃五臟陰陽之根本，經(jīng)水的產(chǎn)生亦依賴腎陰腎陽的溫養(yǎng)，二者協(xié)調(diào)共濟方可維持全身陰陽平衡，保證月事周期性變化。此外，腎主蟄藏，腎精虧虛，導致蟄藏失司，使經(jīng)后期“重陰”階段胞宮不能有所藏而沖任氣血紊亂；腎主水，腎精不足，主水不利，而經(jīng)水失司?？傊?，營養(yǎng)不良導致后天失養(yǎng)，腎精不足，陰陽失衡，蟄藏不利，主水不可，而沖任失調(diào)，子宮藏瀉失職，繼發(fā)營養(yǎng)不良性月經(jīng)失調(diào)。西醫(yī)方面也認為營養(yǎng)不良可降低下丘腦垂體系統(tǒng)GnRH-Gn功能，引起內(nèi)源性下丘腦性不孕，導致閉經(jīng)、無排卵、黃體功能不全，甚至不孕[4]255，即影響“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”軸導致營養(yǎng)不良性月經(jīng)失調(diào)。

在論治方面，營養(yǎng)不良性月經(jīng)失調(diào)以腎精虧虛為根本，引起腎氣不足，陰陽失衡，故治當補腎填精，調(diào)和陰陽，促進腎臟功能恢復。補腎精常用藥物可選擇熟地黃、山茱萸、山藥、女貞子、沙苑子、枸杞子、菟絲子等。陰陽互根互用，“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。腎陰不足，以滋補為要，可選左歸飲、六味地黃丸、二至丸之類，同時補陰之中稍加補陽之品以“少火生水”；腎陽不足，以溫補為綱，補益腎陽可選右歸飲、金匱腎氣丸之類，補陽之中酌加補陰之品以“水中生火”；陰陽兩虛，當以陰陽雙補，可選方龜鹿二仙膠。此外，注重月經(jīng)周期的陰陽轉(zhuǎn)化，經(jīng)后期，陰長陽消，當以補陰調(diào)陽；經(jīng)間期陰陽轉(zhuǎn)化，當調(diào)和陰陽，酌加活血之品，如丹參、川芎、桃仁等以促進排卵；經(jīng)前期陽長陰消，治以補陽調(diào)陰。針灸取穴以補肝腎、調(diào)理沖任，取穴關(guān)元、血海、肝俞、腎俞、三陰交等。

3 從肝論治

食物攝入不足或脾胃虛弱不能化生精微，使氣血生成不足，肝失所藏。肝主藏血，以血為體，以氣為用，氣血生化乏源，肝臟難以均衡分配人體各部分血量，血液不得下注沖任，胞宮不得血濡，則婦人經(jīng)血不得按時滿溢，月事失調(diào)，而有“婦人以血為本”之說。肝主疏泄，肝藏血不足，不能制約肝之陽氣，而陽氣過亢，肝失疏泄，繼則出現(xiàn)全身氣機失調(diào)，氣血失和。脾升胃降及膽汁排泄功能不暢，使得脾胃運化功能失去協(xié)調(diào)，食物消化、吸收不良，引起排卵紊亂。所以，營養(yǎng)不良導致肝藏血、肝主疏泄的功能受到影響，出現(xiàn)月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)等情況，故有云“女子以肝為先天”。

在治療方面，營養(yǎng)不良性月經(jīng)失調(diào)以肝血虛為主，繼發(fā)肝失疏泄，故當補益肝血，疏肝解郁。肝血虧虛，用藥如：當歸、白芍、阿膠、熟地黃等，可選四物湯、當歸補血湯之類。疏肝之品用香附、柴胡、枳殼、郁金、烏藥等，選方如當選逍遙散、柴胡疏肝散等。此外，《金匱要略》曰“肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之……肝虛則用此法，實則不在用之”，營養(yǎng)不良性月經(jīng)失調(diào)以肝之虛證為主，治當遵《金匱》養(yǎng)肝之法，補用酸，臨床多用白芍、山芋肉等，助用焦苦，可用丹皮、梔子、夏枯草等。

4 從心論治

脾胃虛弱，子病及母，引起心氣不足，或水谷缺乏，精微上輸不足，均影響到心主生血這一功能。《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！痹系娜笔?，造成臟腑器官功能失常，沖任、胞宮得不到濡養(yǎng)而不能司其職，胞宮不能周期性滿溢，同時，心氣虛弱，血液運行不暢，瘀滯于臟腑經(jīng)絡(luò)之間，則經(jīng)水不利?！度数S直指方論》曰：“血藏于肝，流注子臟，而主其血者在心。上為乳汁，下為月水。”[6]另一方面，心為君主之官，藏神，協(xié)調(diào)臟腑運作，使機體處于和諧狀態(tài)，心的功能失調(diào)對月經(jīng)起著重要作用。節(jié)食婦女由于各種壓力易處于緊張、焦慮、抑郁等心神失調(diào)狀態(tài)，導致機體失調(diào)，月事紊亂。此外，心居上焦為陽屬火，腎居下焦為陰屬水，心腎相交，水火既濟，君火、相火陽氣互資，則機體才能得到動態(tài)平衡。

在治療上，營養(yǎng)不良性月經(jīng)失調(diào)在心臟方面主要表現(xiàn)為心血虛、心氣不足引發(fā)機體血虛、氣滯的一系列問題，其根本原因在于脾胃虛弱，故治當補益心脾，常用藥物如：酸棗仁、麥冬、玄參、合歡皮、生地黃等，方選歸脾丸。

5 從肺論治

肺主宣降，可將脾胃運化之水谷精微向上向下布散，濡潤周身，滋養(yǎng)沖任胞宮，宣降失司，沖任胞宮失養(yǎng)，影響月事；同時肺主肅降功能正常，行經(jīng)期經(jīng)血方可下行順暢。肺朝百脈，主宗氣，脾胃虛弱，水谷之精氣不能與自然之清氣有效結(jié)合生成宗氣，宗氣不足而元氣虧虛，然氣血和調(diào)乃月經(jīng)如期的物質(zhì)基礎(chǔ)，宗氣、元氣虧虛，則血行乏力，人體生命活動失去原動力，臟腑功能低下。此外，肺主一身之氣，肺失滋養(yǎng)，一身之氣生成、運行障礙，全身氣機紊亂，出現(xiàn)“氣虛”或“氣滯”的狀態(tài)，氣血互生，氣虛則血虛，氣能行血，氣滯則血瘀。因此，營養(yǎng)不良可間接導致肺臟功能失調(diào)，出現(xiàn)月經(jīng)稀少、經(jīng)期延長、閉經(jīng)等臨床癥狀。

遣方用藥方面，營養(yǎng)不良主要導致肺宣降失常，即為氣機失調(diào)，故治當理氣活血，酌加補肺氣之品，常用藥物如：紫蘇子、香附、枳殼、桃仁、紅花、沙參、麥冬、黃芪、白術(shù)等，選方如理肺降氣湯、桃紅四物湯等。

6 結(jié)語

祖國醫(yī)學認為人體為一有機整體，五臟相生相克、經(jīng)脈相連，與人體生理、病理狀態(tài)關(guān)系密切。氣血是經(jīng)水產(chǎn)生的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，節(jié)食、飲食結(jié)構(gòu)不合理首先損傷脾胃，使得氣血生化乏源，繼而累及他臟，具體表現(xiàn)各不相同。先后天相互滋養(yǎng)，脾腎為經(jīng)血化生之本。《景岳全書》曰：“命門為精血之海，脾胃為水谷之海，均為五臟六腑之本?！盵5]55后天不足，先天失養(yǎng)；肝脾相關(guān)，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”；乙癸同源，精血相互資生，相互轉(zhuǎn)化，同時肝腎同寄相火，陰陽相通，同源于命門；心腎相交，心居上焦為陽，使腎水不寒，腎居下焦為陰，使心火不亢；金水相生，腎為元氣之本，通過潛藏于內(nèi)的元氣促進肺的宣降；心與肺同居上焦，心血產(chǎn)生運行依賴肺氣推動，肺氣宣降依靠心血輸送。

由此可見，營養(yǎng)不良性月經(jīng)失調(diào)與五臟氣血陰陽平衡有著密切關(guān)系，根本原因在于脾，基本病機為氣血虧虛、五臟失養(yǎng)、臟腑功能失調(diào)。對于本病的治療，筆者運用中醫(yī)理論，結(jié)合恩師臨床經(jīng)驗，主張抓住主要矛盾，但又決不可拘泥于某一臟，應多臟兼顧，以氣血為基礎(chǔ)，病證結(jié)合，以期獲得良好的臨床療效，達到氣血沖任平和，月經(jīng)恢復的目的。

參考文獻：

[1] 金凱黎,許小鳳.許小鳳教授中西醫(yī)結(jié)合治療功能性下丘腦閉經(jīng)致不孕1例[J].中醫(yī)藥導報,2016,22(17):100-102.

[2] 王晨曦,俞瑾.神經(jīng)性厭食引起功能性下丘腦閉經(jīng)的作用機制[J].醫(yī)學綜述,2013,19(13):2393-2395.

[3] 蕭賡六.女科經(jīng)綸[M].上海:上海科學技術(shù)出版社,1959:5.

[4] 李繼俊.婦產(chǎn)科內(nèi)分泌治療學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010.

[5] 張介賓.景岳全書[M].李繼明,王大淳,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[6] 楊士瀛.仁齋直指方論[M].盛維忠，王致譜，傅芳，整理.福建:福建科學技術(shù)出版社,1989:669.