張莉張曉甦

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210023 2.南京市中醫(yī)院

不孕癥因發(fā)病原因復(fù)雜，治療棘手，是目前婦產(chǎn)科學(xué)研究的難題與熱點(diǎn)。中醫(yī)對(duì)于不孕癥的診療以“辨證”為綱要，在“望聞問(wèn)切”的基礎(chǔ)上準(zhǔn)確的辨證是治療疾病的關(guān)鍵，通過(guò)四診合參，從整體上掌握疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。西醫(yī)利用不斷發(fā)展的科學(xué)技術(shù)與方法，為疾病的診斷與療效評(píng)價(jià)提供客觀的指標(biāo)。中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相互補(bǔ)充，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，對(duì)于深入分析女性不孕的病因及進(jìn)行后續(xù)的診療具有深遠(yuǎn)意義。

1 從中西醫(yī)角度認(rèn)識(shí)不孕的病因病機(jī)

1.1 腎虛為本，肝郁為標(biāo) 中醫(yī)認(rèn)為不孕癥主因腎氣不足，沖任氣血失調(diào)，腎-天癸-沖任-胞宮失常所致，常見證型有腎虛、肝郁、濕熱、血瘀等?！陡登嘀髋啤しN子篇》[1]中，根據(jù)不孕病因?qū)⑵錃w納為身瘦、胸滿不思飲食等七節(jié)論述，但究其根本，均以補(bǔ)腎為最終目的，如通過(guò)大補(bǔ)腎水以平肝木治療身瘦不孕、補(bǔ)腎中水火之氣以健運(yùn)脾胃治療胸滿不思飲食不孕等。西醫(yī)認(rèn)為不孕多因排卵障礙、輸卵管阻塞、子宮內(nèi)膜異位癥和其他如免疫異常等因素引起，與下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)異常有關(guān)[2]。

女性先天腎氣不足或后天房勞多產(chǎn)損傷腎氣，腎虛則胞宮胞脈失養(yǎng)，沖任氣血不足，血海不能按時(shí)滿盈，不能攝精成孕。加之女性生理特點(diǎn)易于憂思惱怒，肝氣郁結(jié)不舒，導(dǎo)致沖任氣血運(yùn)行不暢，不易受孕。所以不孕癥的中醫(yī)辨證以腎虛為本，肝郁為標(biāo)。腎精匱乏則卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，難以發(fā)育成熟；腎陽(yáng)不足則無(wú)力鼓動(dòng)氣血，影響卵子排出及維持黃體期；肝氣郁結(jié)、氣血阻滯，更加不利于卵子的發(fā)育和排卵。辨病相當(dāng)于西醫(yī)的排卵障礙性不孕，包括無(wú)排卵和黃體功能不健。無(wú)排卵因下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，黃體功能不全因黃體期孕酮分泌不足或黃體過(guò)早萎縮，常見于多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、卵巢早衰、未破裂卵泡黃素化綜合征等疾病。

1.2 兼夾濕熱、瘀血 夏桂成教授認(rèn)為不孕與瘀血、痰濕阻塞胞宮胞脈有關(guān)。女子素體痰濕偏盛，久而化熱，或平素經(jīng)血不能暢下，導(dǎo)致濕熱、瘀血留滯胞宮，舊血不去，新血不生，脂膜壅塞胞中，或經(jīng)行產(chǎn)后，生活飲食不慎，濕熱等外邪乘虛而入，與沖任氣血相搏結(jié)，阻滯胞宮胞脈，精卵不能相合或精卵結(jié)合后不能輸送至胞宮，則相當(dāng)于西醫(yī)的輸卵管梗阻性不孕。瘀血留滯胞宮胞脈，聚久成癥，或經(jīng)血逆流至子宮腔外，辨病即子宮內(nèi)膜異位癥所致不孕。

2 辨證與辨病結(jié)合施治

2.1 腎虛與排卵障礙性不孕 腎虛所致不孕多表現(xiàn)為腰膝酸軟、頭暈耳鳴等證，應(yīng)結(jié)合具體證型辨明是腎陰虛還是腎陽(yáng)虛。偏于腎陽(yáng)虛表現(xiàn)為婚久不孕，月經(jīng)后錯(cuò)，量少色淡，腹冷肢寒，性欲淡漠，舌淡苔白，脈沉細(xì)而遲。偏于腎陰虛表現(xiàn)為月經(jīng)提前或推遲，量少，色紅稠，皮膚不潤(rùn)，舌淡苔少，脈細(xì)數(shù)。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者基礎(chǔ)體溫變化，如若基礎(chǔ)體溫基線偏高，則偏于腎陰虛，偏低則為腎陽(yáng)虛。西醫(yī)則根據(jù)有無(wú)雙相體溫及體溫走勢(shì)，并結(jié)合B超檢測(cè)、排卵后7～8d孕酮水平以判斷有無(wú)排卵及黃體功能是否健全，辨病為排卵障礙性不孕。

中醫(yī)治療以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為要，遵循陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰的藥物配伍原則，分期論治。腎陰虛以補(bǔ)腎填經(jīng)為主，常用女貞子、墨旱蓮、制黃精、枸杞、龜板、熟地黃、白芍、當(dāng)歸，既充先天之精，亦酌情添加血肉有情之品，并配伍健脾活血藥物，以促進(jìn)局部血液運(yùn)行及防止滋膩礙胃。腎陽(yáng)虛治以補(bǔ)腎溫陽(yáng)，常用仙靈脾、鹿角片、菟絲子、枸杞子、川斷等，補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)稍加滋腎陰之品，此因女子以血為本，既取陰中求陽(yáng)之意，亦防過(guò)于溫燥。張宗圣等[3]的研究表明，補(bǔ)腎中藥具有調(diào)節(jié)性腺軸的功能。

在中藥基礎(chǔ)上，自月經(jīng)周期第5天起服用促排卵藥物克羅米芬，起始劑量為50mg，1次/d，連用5d。月經(jīng)周期正常的患者自經(jīng)周第11～13天起B(yǎng)超監(jiān)測(cè)排卵，如若月經(jīng)不規(guī)律，在基礎(chǔ)體溫有上升趨勢(shì)時(shí)開始監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育。如若有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，需持續(xù)監(jiān)測(cè)至卵泡排出；若卵泡發(fā)育成熟至18～22mm遲遲未排，可肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）5000U促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡排出，并指導(dǎo)24h內(nèi)同房。如若患者服藥后仍無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，克羅米芬劑量可加量至100mg，1次/d，連用5d。若卵巢反應(yīng)性差，可增加至150mg。用藥后監(jiān)測(cè)方法同前，但需警惕卵巢過(guò)度刺激綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

2.2 瘀、痰、郁與子宮內(nèi)膜異位癥不孕 “女子以肝為先天，以血為本”，肝氣的正常與否影響臟腑氣機(jī)條暢。外感六淫、內(nèi)傷七情等內(nèi)外致病因素作用于人體，使得氣血運(yùn)行失常，津液輸布障礙，經(jīng)血當(dāng)行不行，或行而不暢，或逆流至盆腔，痰濁、瘀血留滯胞宮、胞脈，導(dǎo)致盆腔局部微環(huán)境的改變，甚至形成病理產(chǎn)物。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)，量時(shí)多時(shí)少，經(jīng)期或非經(jīng)期腹痛，程度不一，不孕，癥瘕，胸脅不舒，或煩躁易怒，舌紅苔薄，脈弦澀。蔡艷娜等[5]研究發(fā)現(xiàn)，不孕癥患者性激素水平的改變與心理因素有關(guān)，如果長(zhǎng)期處于不良的心理狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致盆腔血管持續(xù)擴(kuò)張及盆腔瘀血，不利于受孕。

氣郁、瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物之間相互作用，影響體內(nèi)氣血津液的運(yùn)行與代謝，導(dǎo)致出現(xiàn)痛經(jīng)、癥瘕、不孕等證，辨病為子宮內(nèi)膜異位癥性不孕。對(duì)于年輕患者、輕中度子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)（endometriosis fertility index，EFI）評(píng)分高者，中醫(yī)治療以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主，常用三棱、莪術(shù)、赤芍、丹參等破血行氣、消癥散結(jié)，如此氣血通利則瘀血得祛，癥瘕得以消散。兼以桂枝、茯苓、干姜等以辛散條達(dá)、溫中燥土，以升發(fā)脾土之陽(yáng)，脾運(yùn)健則津液有所化，痰濕得化。若為子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后的患者，治療需兼以扶正，加黃芪、菟絲子等補(bǔ)腎益氣，并結(jié)合中藥調(diào)周助孕，給予生育指導(dǎo)。EFI評(píng)分低、伴有高危因素的患者，則建議行輔助生殖技術(shù)助孕[6]。

2.3 濕熱與輸卵管阻塞性不孕 平素飲食不節(jié)或久居潮濕悶熱環(huán)境，濕熱之邪內(nèi)生或外犯，留滯胞宮胞脈，臨床表現(xiàn)為經(jīng)行失調(diào)，帶下量多，色黃粘稠，頭暈心悸，胸悶泛惡，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)治療常以中藥口服結(jié)合外治法，以清利活化、行氣通絡(luò)為原則，內(nèi)服常用藥用蒲公英、赤芍、車前草、丹參、生苡仁、柴胡、黃芩、路路通、當(dāng)歸尾、澤蘭等；同時(shí)結(jié)合中藥保留灌腸，蒲公英、鴨跖草、車前草、黃柏、紅藤、赤芍，1次/d，如此通過(guò)局部黏膜吸收直達(dá)病所，促進(jìn)炎癥消散。胡莎等[7]研究表明，清熱利濕、活血化瘀中藥通過(guò)擴(kuò)張周圍血管，促進(jìn)瘀血及炎癥消散，達(dá)到松解結(jié)締組織、改善局部積水及粘連的目的，為中醫(yī)治療提供了依據(jù)。

濕熱之邪不能及時(shí)消散，停滯胞脈，影響局部津液代謝則影響輸卵管的通暢性或?qū)е螺斅压芊e水。西醫(yī)通過(guò)輸卵管碘油造影等輔助檢查，辨病為輸卵管阻塞性不孕。若造影示輸卵管基本通暢，或稍有粘連，或通而不暢，可以采取藥物保守治療，中藥內(nèi)外合治法，炎性期配合抗生素。若輸卵管不通或傘段粘連，可行宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)或在腹腔鏡下進(jìn)行傘段粘連的分離、造口等，術(shù)后結(jié)合中醫(yī)治療鞏固療效。

3 典型醫(yī)案

患者女性，29歲，2017年5月3日初診。主訴：引產(chǎn)術(shù)后2年，半年未孕?；颊咂剿卦陆?jīng)尚規(guī)律，5/30d，量色質(zhì)無(wú)異常。既往有人流手術(shù)史3次，末次為2014年，因胚胎發(fā)育不良行引產(chǎn)術(shù)，術(shù)后出血3d即凈，轉(zhuǎn)經(jīng)后出現(xiàn)月經(jīng)周期延長(zhǎng)，35～45d一行，量同以往，未予重視，此次半年未避孕仍未孕。末次月經(jīng)日期（last menstrual period，Lmp）2017年 4月 3日，5d凈，量、色、質(zhì)同以往。4月27至4月29日陰道少量出血，色暗，現(xiàn)已自行停止，伴乳房脹痛、腰酸，飲食、睡眠、二便正常。中醫(yī)診斷：1.月經(jīng)后期；2.不孕癥。西醫(yī)診斷：不孕癥。1.黃體功能不足？2.輸卵管性不孕？建議：1.測(cè)量基礎(chǔ)體溫；2.經(jīng)期第3天空腹查性激素五項(xiàng)，經(jīng)周第22～24天查孕酮水平，排除生殖內(nèi)分泌相關(guān)疾?。?.男方精液常規(guī)檢查，排除男方因素引起的不孕；4.必要時(shí)行輸卵管碘油造影，排除因輸卵管因素引起的不孕；5.服用維生素E和葉酸3個(gè)月；6.月經(jīng)期予歸芍合劑（當(dāng)歸9g，炒五靈脂6g，川芎9g，青皮6g，白芍 10g，陳皮 6g，紫丹參 10g，益母草 15g，香附 9g）口服，以促進(jìn)經(jīng)血下行，祛瘀生新。

2017年5月18日二診。經(jīng)周第8天卵泡期。性激素五項(xiàng)報(bào)告提示，雌二醇（estradiol，E2）16.65 pg·mL-1，黃體生成素（luteotropic hormone，LH）4.48 U·L-1，卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）6.8 U·L-1，睪酮（testosterone，T）0.74 nmol·L-1，催乳素（prolactin，PRL）561.9 mU·L-1?？紤]患者雌激素偏低，予經(jīng)后期方（女貞子12g，炙黃精12g，山萸肉12g，炙龜板10g，淮山藥 15g，當(dāng)歸 9g，熟地黃 10g，赤芍 12g，白芍 12g，廣郁金10g）加減以補(bǔ)腎填精為主，配合河車大造膠囊以加強(qiáng)補(bǔ)益氣血之功。

5月31日三診。經(jīng)周第21天，基礎(chǔ)體溫檢測(cè)提示體溫未升高，予廣郁金10g，柴胡10g，青皮9g，陳皮 9g，五靈脂 10g，當(dāng)歸 9g，川芎 12g，澤蘭12g，鹿角霜 10g，紫石英 12g，茺蔚子 10g，桃仁 6g，紅花6g。以上方溫陽(yáng)理氣活血，加強(qiáng)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化和氣血活動(dòng)，促進(jìn)卵子排出。

6月10日四診。血清激素報(bào)告提示（D22）孕酮0.92ng·mL-1。孕酮水平偏低，說(shuō)明排卵后黃體功能不足，但本次周期可見典型雙相體溫，且患者訴此次經(jīng)間期可見拉絲樣白帶，說(shuō)明癥情有改善，予經(jīng)前期方（菟絲子12g，覆盆子10g，鹿角霜10g，仙靈脾10g，淮山藥 15g，郁金 9g，香附 10g，赤芍 10g，白芍 10g，熟地黃12g）加減以補(bǔ)腎助陽(yáng)，理氣調(diào)經(jīng)，促進(jìn)重陽(yáng)轉(zhuǎn)化，經(jīng)血下行。男方精液常規(guī)正常。建議此次經(jīng)凈后行輸卵管碘油造影。

6月25日五診。輸卵管碘油造影報(bào)告提示右側(cè)輸卵管通暢、左側(cè)輸卵管通暢度差，此時(shí)中醫(yī)治療在補(bǔ)腎調(diào)周恢復(fù)其正常內(nèi)分泌的基礎(chǔ)上，加清熱利濕藥物以促進(jìn)左側(cè)輸卵管炎癥的消散，恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)。經(jīng)半年余的中西醫(yī)結(jié)合治療，2018年初停經(jīng)48d后查 HCG 為 5000mU·mL-1。

按語(yǔ)：本病案患者既往有多次胞宮手術(shù)史以及不良孕產(chǎn)史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)檢查結(jié)果，最終明確中醫(yī)診斷：1.月經(jīng)后期，2.不孕癥；西醫(yī)診斷：1.黃體功能不足，2.輸卵管性不孕。中醫(yī)認(rèn)為女子經(jīng)孕產(chǎn)乳受腎-天癸-沖任-胞宮軸影響，正常孕育的生理過(guò)程是男女雙方在腎水充足、任通沖盛的條件下，女子月事以時(shí)下，男子精氣溢瀉，兩性相合，便可媾成胎孕。不孕患者大多腎精不足、肝氣郁結(jié)，加之大量使用促排卵藥物，耗損先天腎精，患者懷孕心切，肝氣不疏，氣血失和；或平素?cái)z身不慎，感受濕熱之邪；或胞宮受金刃損傷，瘀血留滯于內(nèi)，胞宮胞脈失養(yǎng)，最終導(dǎo)致不孕。該患者先天腎氣不足，加之金刃損傷沖任胞宮，進(jìn)一步耗損腎氣，且瘀血留滯于內(nèi)，形成“腎虛血瘀證”。輸卵管碘油造影提示左側(cè)輸卵管通暢度差，性激素報(bào)告顯示黃體期孕酮水平偏低，西醫(yī)診斷為輸卵管性不孕，與中醫(yī)辨證異曲同工，分別從中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病角度進(jìn)行綜合治療，取得不錯(cuò)的療效。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是建立在四診基礎(chǔ)上的宏觀認(rèn)知，提倡整體觀念，著重辨證施治，對(duì)不孕的治療重視補(bǔ)益先天腎精，恢復(fù)臟腑生理特性，注重消散津液代謝異常、血行瘀滯導(dǎo)致的病理產(chǎn)物等。西醫(yī)則通過(guò)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等輔助檢測(cè)手段以明確疾病種類，再分別予藥物或手術(shù)等不同的治療方案。如何將不孕癥的中西醫(yī)診療更好地結(jié)合起來(lái)目前仍在不斷探索中。近年來(lái)中醫(yī)日漸重視實(shí)驗(yàn)與臨床研究相結(jié)合的方法，使得中醫(yī)更加具有客觀性。如連方等[8]通過(guò)基因組學(xué)的方法發(fā)現(xiàn)了與不孕癥腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證相關(guān)的差異表達(dá)基因，這些基因有望成為腎虛證型不孕癥治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，也為中醫(yī)“辨證”與西醫(yī)“辨病”的完美結(jié)合提供了更多的可能，對(duì)于提高不孕癥的診治水平具有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。中醫(yī)臨證著重整體調(diào)理，在辨證的基礎(chǔ)上確定疾病治療的總體原則，而西醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)基于對(duì)人體的解剖結(jié)構(gòu)以及細(xì)胞基因等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可以補(bǔ)充中醫(yī)在診療疾病時(shí)的不足，協(xié)助明確具體病因，提高診病的準(zhǔn)確性和全面性。中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病結(jié)合有助于更好、更全面地認(rèn)識(shí)疾病，提高臨床療效。