楊俊毅 王圣隆 曹靈勇

《靈樞·五變》中，黃帝問于少俞曰：“余聞百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理，或復(fù)還，或留止，或?yàn)轱L(fēng)腫出汗，或?yàn)橄D，或?yàn)楹疅幔驗(yàn)榱舯?，或?yàn)榉e聚，奇邪淫溢，不可勝數(shù)，愿聞其故。夫同時(shí)得病，或病此，或病彼，意者天之為人生風(fēng)乎，何其異也？”即是說，不同的人在感受了外在邪氣的時(shí)候，病邪會根據(jù)人體內(nèi)在體質(zhì)而發(fā)生一定的“從化”現(xiàn)象，并在下文中提到：“一時(shí)遇風(fēng)，同時(shí)得病，其病各異”，且以木質(zhì)堅(jiān)脆的難傷與易傷為喻，論述人體質(zhì)的強(qiáng)弱與疾病發(fā)生的密切關(guān)系?！跋D”類同于糖尿病，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》（后文簡稱《內(nèi)經(jīng)》）所說的“五變病證”之一，所謂“五變病證”是指人體感受外邪之后，根據(jù)個(gè)體體質(zhì)從化而來的“風(fēng)厥”、“消癉”、“寒熱”、“痹”、“積聚”五種病變。此外，《內(nèi)經(jīng)》中還有“腎脆則善病消癉易傷”、“肝脆善病消癉易傷”之論，提示糖尿病發(fā)病不僅有體質(zhì)因素，發(fā)生何種并發(fā)癥，也與體質(zhì)相關(guān)。其中“因形而生病，五變之紀(jì)也”突出體質(zhì)不同而發(fā)病各異的發(fā)病觀。

1 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)

“體質(zhì)”之名，首見于《景岳全書·雜證謨》，張介賓在論及體質(zhì)與攻法的關(guān)系時(shí)說：“體質(zhì)貴賤尤有不同，凡黎藿壯夫，及新暴之病，自宜消伐”。其后，明清醫(yī)家多次言及“體質(zhì)”，如葉天士所謂：“木火體質(zhì)”、“水土體質(zhì)”、“陰虛體質(zhì)”、“陽氣素虛體質(zhì)”、“氣虛體質(zhì)”、“血虛體質(zhì)”等。即便如此，古代醫(yī)家對“體質(zhì)”的含義始終未做一確切定義與解釋。體質(zhì)學(xué)是適應(yīng)西方近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)拓展的需要提出的，但卻是構(gòu)建在中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是中醫(yī)辨證論治的一部分。其揭示體質(zhì)是中醫(yī)辨證論治體系中與人體功能狀態(tài)、人體對外界致病因素反應(yīng)狀態(tài)密切相關(guān)的基本證候［1］。對病態(tài)體質(zhì)的調(diào)控也就是對相應(yīng)證候的辨證施治。

1.1 內(nèi)經(jīng)中的體質(zhì)學(xué)思想 《內(nèi)經(jīng)》中蘊(yùn)藏著豐富的體質(zhì)理論內(nèi)容，除散載于各篇之外，還設(shè)立專篇討論，如《異法方宜論》、《陰陽二十五人》等。體質(zhì)是人類生命現(xiàn)象的一種重要表現(xiàn)形式，每個(gè)生命活體必有體質(zhì)，縱觀《內(nèi)經(jīng)》全書，雖未見“體質(zhì)”之名，但被賦以其它諸如“質(zhì)”《厥論》、“身”《脈要精微論》等稱謂［2］。關(guān)于體質(zhì)的形成因素，《內(nèi)經(jīng)》中亦多有論述，如：“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長，有陰有陽”；“人之始生……以母為基，以父楯”；“兩精相博謂之神”。均說明了個(gè)體體質(zhì)的形成是為遺傳關(guān)系所決定的［2］。在內(nèi)經(jīng)的體質(zhì)學(xué)觀念中，甚至還指出男女性別差異、社會地位之“貧富變遷”對體質(zhì)的影響，這非常符合臨床實(shí)際，對人們自我認(rèn)識、自我調(diào)節(jié)自身體質(zhì)趨于良好均有積極指導(dǎo)意義。

1.2 體質(zhì)因素的“從化”作用 “從化”是指病邪的性質(zhì)依從病人體質(zhì)而發(fā)生的變化，這是較多疾病之所以有始同終異，或始異終同，或病的中間、或最后出現(xiàn)相同證候的原因，并可以用同樣的方藥進(jìn)行治療［2］。古人認(rèn)為，體質(zhì)不同，感受外邪后，外邪作用于人體，病邪從化也不同，因此臨床表現(xiàn)不同，進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)后轉(zhuǎn)歸也會有別。此所謂“從化”，就是指病情隨體質(zhì)而變化。個(gè)體體質(zhì)的特殊性，常導(dǎo)致個(gè)體對某些疾病具有易感性?；?qū)δ承┘膊【哂幸谆夹曰騼A向性。即所謂的“同氣相求”［2］。（1）“從化”思想與哲學(xué)“常變”觀念的淺析：“從化”學(xué)說，一般認(rèn)為是研究病情隨患者體質(zhì)而發(fā)生相應(yīng)變化的學(xué)說［3］?！皬幕睂W(xué)說肇端《內(nèi)經(jīng)》，如《六微旨大論》云：“物之生從于化，物之極由乎變”。以六氣之變化，闡發(fā)先秦道家“水流濕，火就燥，云從龍，風(fēng)從虎，則各從其類也”，的從化思想。又《五常政大論》對“從化”思想又多有論及，如：“委和之紀(jì)……從金化也”等［4］。由此而引申出邪氣或病情隨體質(zhì)而發(fā)生變化的觀點(diǎn)。如章虛谷《醫(yī)門棒喝》所謂：“邪之陰陽，隨人身之陰陽而變也?！奔词钦f六氣之邪，有陰陽的不同，其傷人也，又隨體質(zhì)陰陽強(qiáng)弱變化而為病。“常變”觀念是體現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中的極為重要的哲學(xué)觀念?！俺！笔侵妇哂谐Ｗ⌒缘纳?、病理規(guī)律；“變”是指病邪的變化，變動性，屬于中國古代哲學(xué)范疇體系中的對偶范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中常變范疇容納大量生命探索的結(jié)果［5］。如素問六節(jié)臟象論：“蒼天之氣，不得無常也。氣之不襲，是謂非常，非常則變矣”。體現(xiàn)出“令可為?！钡木哂邢鄬Ψ€(wěn)定性的生理病理規(guī)律的同時(shí)，又指出“常中有變”［6］?！鹅`樞·五變》中討論每個(gè)人均有相對穩(wěn)定的體質(zhì)條件與好發(fā)疾病，因此，同時(shí)遇風(fēng)而病不同。表面上病因相同，而病變千種，究其本質(zhì)，卻受人體體質(zhì)之“常”的影響，即“常中有變，變中有?！?。進(jìn)而闡釋了臨床中，要重視對“?！钡陌盐?，才能應(yīng)變自如。（2）從“消癉” 病證看“從化”思想： 《靈樞·五變》一文中，以木之堅(jiān)脆，喻人體質(zhì)之強(qiáng)弱。不同體質(zhì)對于外邪入侵有病與不病，以及易感某種邪氣而發(fā)生不同疾病的差別。張景岳云：“木有堅(jiān)脆，所以傷有輕重，人有堅(jiān)脆，所以病有微甚，故雖同時(shí)遇風(fēng)，而有受有不受，此病之所以異也”［7］?？梢?，人體的體質(zhì)差異在發(fā)病過程中起著決定性的作用。

2 消癉

消癉又稱消渴，是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。在《內(nèi)經(jīng)》中尚有肺消、膈消、消中等名稱的記載，認(rèn)為五臟虛弱，過食肥甘，情志失調(diào)是引起消渴的原因。內(nèi)熱則是主要病機(jī)［8］?！妒?jì)總錄·消渴門》曰：“消癉者，膏粱之疾也。肥美之過，積為脾癉，癉病既成，乃為消中，皆單陽無陰，邪熱偏盛故也”［9］，認(rèn)為是得之“五石之氣”，內(nèi)燥津液，腎氣不化，并指出若“久不治”則經(jīng)絡(luò)壅塞，留于肌肉，變?yōu)榘b疽。后世《證治準(zhǔn)繩·消癉》在前人論述基礎(chǔ)上，又對三消的臨床分類作了規(guī)范，“渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消），消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中），渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消）”。明清之后，對此證有了更為深入的研究。

2.1 病因病機(jī) 較多遺傳疾病的發(fā)病是不同等位基因的選擇性表達(dá)結(jié)果，張洪鈞等認(rèn)為體質(zhì)異常是遺傳和遺傳傾向性疾病發(fā)生的根本原因，只需確定體質(zhì)類型即可找到疾病病因，即所謂的“本”［10］。

2.2 消癉的體質(zhì)學(xué)分析 關(guān)于“消癉”一病，《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉。……薄皮膚，而目堅(jiān)固以深者，長沖直揚(yáng)，其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆。胸中蓄積，血?dú)饽媪?，臗皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。即是說，凡體弱性剛之人，多怒氣逆，積而為熱，乃至熱盛傷津，消灼肌肉，而發(fā)為消癉?。?1］。研究表明，“消癉”一證，就中醫(yī)體質(zhì)學(xué)而言，原始期（無典型癥狀期）有脾虛質(zhì)、腎虛質(zhì)；前驅(qū)期（糖調(diào)節(jié)受損階段）氣陰兩虛，氣化失常則有痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)；消渴期所出現(xiàn)的“陰虛燥熱，氣機(jī)郁滯”則可見津燥質(zhì)、痰濁質(zhì)、陰虛質(zhì)；逆歸期陰陽兩虛，陰陽失調(diào)，氣血逆亂，夾痰夾瘀則有衛(wèi)虛質(zhì)、血虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛陽亢質(zhì)、血瘀質(zhì)等體質(zhì)［12］。

針對糖尿病前期患者中醫(yī)體質(zhì)的研究，有學(xué)者對147例糖尿病前期患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)及證候調(diào)查，對不同類型的患者體質(zhì)量指數(shù)、血脂、血尿酸等指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：平和質(zhì)38例占25.85%；氣虛質(zhì)18例占12.24%；痰濕質(zhì)15例占10.2%；陽虛質(zhì)12例占8.16%；氣郁質(zhì)10例6.8%。結(jié)論為糖尿病前期患者多為偏頗體質(zhì)，且以氣虛質(zhì)為主，尤其以脾氣虛為多見［13］。

3 討論

現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說從提出到建立較完備的理論體系，走過了30年的歷程。目前“心身一統(tǒng)論”者認(rèn)為，體質(zhì)是個(gè)體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)。這種特質(zhì)反映在生命過程中的某些形態(tài)特征和生理特征方面，對自然、社會環(huán)境的適應(yīng)能力和對疾病的抵抗能力方面，以及發(fā)病過程中對某些致病因素的易患性和病理過程中疾病發(fā)展的傾向性等方面［14］。這在《陰陽二十五人》中也多有提及，所謂不同形態(tài)特征的人其氣質(zhì)、性格與處事態(tài)度心理特征都大有不同。

“消癉”作為一種嚴(yán)重危害人體健康的慢性疾病，其并發(fā)癥波及全身各臟腑器官。中醫(yī)藥防治疾病，歷來重視明確病因。即治病求本、審癥求因、謹(jǐn)守病機(jī)、辨證論治，以加深對糖尿病及其并發(fā)癥病因病機(jī)的認(rèn)識，對于尋求中醫(yī)藥防治措施和建立糖尿病及其并發(fā)癥創(chuàng)新性治法，至關(guān)重要［15］。從秦漢以來，人們就已意識到體質(zhì)與疾病和健康的關(guān)系，并對中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行研究。而近30年來隨著研究的深入創(chuàng)立了現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，使中醫(yī)體質(zhì)理論更趨完善充實(shí)。從治療疾病而言，體質(zhì)是辯證的基礎(chǔ)，體質(zhì)決定疾病的臨床證候類型［16］?！秲?nèi)經(jīng)》有關(guān)消渴病的病因病機(jī)機(jī)制論述雖不及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)全面深入，但其中有關(guān)消渴的發(fā)病體質(zhì)論述及其治未病思想對后世醫(yī)家及現(xiàn)代研究產(chǎn)生積極影響，并具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義［17］。對于中醫(yī)體質(zhì)的判定，也有學(xué)者提出用“雷達(dá)圖”實(shí)現(xiàn)對“兼夾體質(zhì)”綜合評價(jià)，以期從圖形直觀的形態(tài)上，對體質(zhì)辨析結(jié)果做出綜合評價(jià)，為臨床提供一種簡單有效，直觀兼夾體質(zhì)綜合評價(jià)方法［18］。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)作為一門新興學(xué)科，對糖尿病體質(zhì)分型研究，尚處于初步階段，盡管研究結(jié)論可比性尚有瑕疵，例如其中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)是糖尿病特有的，還是與普通人群一致的等問題，但前景良好。目前，有學(xué)者通過大樣本標(biāo)準(zhǔn)研究［19］，以期能達(dá)到早干預(yù)，為延緩糖尿病的發(fā)生與發(fā)展提供依據(jù)。

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