李勇新+劉淼淼+張永健+陳強+許鎖春+師桃

[摘要]目的觀察并分析影響冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）術后發(fā)生譫妄的相關因素分析。方法選取我院收治的300例CABG患者，根據(jù)《譫妄評估量表》將患者分為譫妄組50例，對照組250例，分析患者發(fā)生譫妄的相關危險因素。結果術后譫妄患者出現(xiàn)睡眠-覺醒周期紊亂44例（8800%），情感易變性43例（8600%），精神運動性激越47例（9400%），夜間譫妄加重30例（6000%）。另有短時間記憶力減退32例（6400%）、長時間記憶力減退23例（4600%）、注意力不集中33例（6600%）等臨床表現(xiàn)。采用組間單因素分析，得出CABG術后患者發(fā)生譫妄危險因素為年齡≥70歲、腦梗死、既往腦出血、手術持續(xù)時間、使用芬太尼和重癥監(jiān)護病房觀察時間。采用Logistic回歸分析，因變量為CABG術后患者是否發(fā)生譫妄，自變量為年齡、腦梗死和重癥監(jiān)護病房觀察時間。結果表明上述因素均能對術后患者發(fā)生譫妄產生嚴重影響。結論影響CABG術后發(fā)生譫妄的危險因素有年齡≥70歲、腦梗死、既往腦出血、手術持續(xù)時間、使用芬太尼和重癥監(jiān)護病房觀察時間等，應在術前再次評估具有危險因素的患者，為術后患者譫妄發(fā)生率的降低提供思路。

[關鍵詞]非體外循環(huán)；體外循環(huán)；冠狀動脈旁路移植術；譫妄

中圖分類號：R5433文獻標識碼：A文章編號：1009_816X（2017）06_0461_03

doi：103969/jissn1009_816x20170615隨著醫(yī)學技術的更新和進步，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）[1]術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率顯著減少，但是術后譫妄發(fā)生率卻不減反增，對患者術后的日常生活造成了嚴重的影響[2]。術后譫妄是CABG后一種認知功能并發(fā)癥，由多種因素共同造成，起病速度迅速，臨床表現(xiàn)為睡眠-覺醒周期紊亂，情感易變性，精神運動性激越，夜間譫妄加重，短時間記憶力減退、長時間記憶力減退和注意力不集中等，疾病表現(xiàn)具有波動性[3]。多發(fā)群體為老年病患。有文獻指出，冠狀動脈旁路移植術術后譫妄患者恢復速度減慢，從而增加住院時間、支出費用，嚴重者可能導致死亡[4]。所以CABG術后譫妄越來越受到臨床的重視。而我國研究CABG術后發(fā)生譫妄的危險因素文獻較少。本文選取我院300例CABG患者，觀察研究并分析影響CABG術后發(fā)生譫妄的相關因素分析。

1資料與方法

11臨床資料：選取我院于2013年9月至2016年9月期間收治的300例CABG患者，體外循環(huán)下行CABG患者128例，非體外循環(huán)下行CABG患者172例。根據(jù)《譫妄評估量表》[5]將患者分為譫妄組50例，對照組250例，其中譫妄組中男22例，女28例；年齡47～78歲，平均（6523±685）歲；對照組中男123例，女127例；年齡48～79歲，平均（6680±654）歲。比較兩組患者的一般資料，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>005）。

12方法：采用《譫妄評估量表》診斷是否患有術后譫妄，包括睡眠-覺醒周期紊亂，情感易變性，精神運動性激越，夜間譫妄加重，短時間記憶力減退，長時間記憶力減退、注意力不集中等項目。設置0～3分一個項目，嚴重程度與分值成正比，累計積分≥12分診斷為譫妄。

13統(tǒng)計學處理：采用SPSS 190版統(tǒng)計學軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x-±s）表示，危險因素分析采用Logistic回歸分析以術后診斷為標準，P<005為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

21術后患者發(fā)生譫妄的臨床表現(xiàn)：術后譫妄患者出現(xiàn)睡眠-覺醒周期紊亂，情感易變性，精神運動性激越，夜間譫妄加重等癥狀。另有短時間記憶力減退、長時間記憶力減退、注意力不集中等臨床表現(xiàn)，絕大數(shù)患者表現(xiàn)為多種臨床癥狀，見表1。表1術后患者發(fā)生譫妄的臨床表現(xiàn)[例（%）]

臨床表現(xiàn)例數(shù)睡眠-覺醒周期紊亂44（8800）情感易變性43（8600）精神運動性激越47（9400）夜間譫妄加重30（6000）注意力不集中33（6600）短時記憶力減退32（6400）長時記憶力減退23（4600）22術后患者發(fā)生譫妄的組間單因素分析：采用組間單因素分析，得出CABG術后患者發(fā)生譫妄危險因素為年齡≥70歲、腦梗死、既往腦出血、手術持續(xù)時間、使用芬太尼和重癥監(jiān)護病房觀察時間，見表2。

23術后患者發(fā)生譫妄的多因素分析：采用Logistic回歸分析，因變量為CABG術后患者是否發(fā)生譫妄，自變量為年齡、腦梗死和重癥監(jiān)護病房觀察時間。結果表明上述因素均能對術后患者發(fā)生譫妄產生嚴重影響，見表3。

3討論

隨著醫(yī)療技術的不斷進步，冠狀動脈旁路移植術后并發(fā)癥的發(fā)生率逐年遞減，但是CABG術后譫妄的發(fā)生率卻不斷提高。本組病例術后發(fā)生譫妄相關并發(fā)癥約占1667%，較之國內其他中心處于偏低水平。譫妄患者可能出現(xiàn)躁動、拔出尿管、摘除面罩等動作，需要約束鎮(zhèn)靜處理[6]。陳德海等[7]研究結果顯示其患者術后譫妄的發(fā)生率高達42%～61%，提示術后譫妄的發(fā)生不但與手術操作本身有關，也于手術個體的差異性、圍手術期用藥情況、術后相關癥狀的觀察及診斷標準等多個因素有關。

本研究通過CABG術后患者組間單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、腦梗死、既往腦出血、手術持續(xù)時間、使用芬太尼和重癥監(jiān)護病房觀察時間是導致術后出現(xiàn)譫妄的獨立危險因素。進行CABG患者多為老年，尤其是>70歲的老年人，術后重癥監(jiān)護病房復雜、陌生的環(huán)境，可能導致患者出現(xiàn)晝夜認知紊亂，加之各種儀器設備、鎮(zhèn)痛藥物及環(huán)境因素的影響，都有可能導致患者出現(xiàn)譫妄癥狀。Sakakura等[8]研究結果表明，術后譫妄還可能與患者身體免疫力較為低下、手術應激能力低下等因素有關。也有研究報道稱CABG手術中，患者對麻醉的應激會引發(fā)炎性反應，形成動脈微栓塞、體外循環(huán)過程中微小血栓、氣栓及圍手術其腔隙性腦梗死的發(fā)生都會對中樞神經系統(tǒng)產生破壞，促使譫妄發(fā)生[9，10]；在D'Ascenzo等[11]學者的研究中，腦血管病是誘發(fā)術后譫妄的高危因素，且CABG患者冠狀動脈粥樣硬化會導致腦血流速度減慢；而冠心病患者多合并有高血壓、冠心病及腦血管的硬化，圍手術期循環(huán)的波動會引起全腦供血的減少，促使腦組織缺血、缺氧的發(fā)生，所以此類人群中樞神經系統(tǒng)更容易受到損傷[12]，這也是術后產生譫妄的重要因素之一。本研究通過Logistic回歸分析結果表明上述因素均能對CABG術后患者發(fā)生譫妄產生嚴重影響[13]。這與陳長城等人的研究結果相同[14]。同時有學者指出[15]，一旦產生術后譫妄，其有很大可能逐漸發(fā)展成為不可逆的慢性神經功能損傷，認知功能也隨之受到障礙，另外，如果發(fā)生譫妄的患者本身的神經功能就存在損傷時，其認知功能障礙更容易發(fā)生且可能程度更深。但這兩者之間是否存在明了的綜上所述，影響CABG術后發(fā)生譫妄的危險因素有年齡≥70歲、腦梗死、既往腦出血、手術持續(xù)時間、使用芬太尼和重癥監(jiān)護病房觀察時間等，應在術前再次評估和篩查具有危險因素的患者，對術后譫妄危險因素采取相應的的干預措施，有助于降低術后譫妄的發(fā)生率。endprint

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（收稿日期：2017_7_5）endprint