劉 雯，張文高，張?zhí)N慧

室性早搏又稱室性期前收縮，是臨床中最常見(jiàn)的心律失常，在有無(wú)器質(zhì)性心臟病病人中均可發(fā)生。頻發(fā)室性早搏可引起較大的血流動(dòng)力學(xué)改變，使心排血量下降及重要器官血流灌注減少，出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、胸痛等癥狀，給病人帶來(lái)緊張、焦慮情緒，嚴(yán)重影響日常工作和生活質(zhì)量。山東中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師張文高教授從事心血管疾病中西醫(yī)臨床與科研40余年，對(duì)治療頻發(fā)室性早搏有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹老師臨證經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)分析

室性早搏屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“脈結(jié)、代、促”等范疇。其病位在心，與肝、脾、肺、腎密切相關(guān)，多因體虛勞倦、情志內(nèi)傷、外邪侵襲等導(dǎo)致心神失寧而發(fā)病。病機(jī)有虛實(shí)之分，虛為氣、血、陰、陽(yáng)虧損，而致心神失養(yǎng)；實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁、火郁、水飲等，阻滯心脈，或擾動(dòng)心神，兩者常相互夾雜，臨床上多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之證。張老師將常見(jiàn)室性早搏病人的基本病機(jī)分為兩大類：一是冠心病、心肌炎等心血管疾病為主所致早搏，多有氣虛和血瘀征象，分別達(dá)91.7%和75%[1]，這與冠心病的基本病機(jī)“氣虛血瘀”是一致的。二是未見(jiàn)心臟病證據(jù)的“功能性”早搏，常與情志因素有關(guān)，以肝郁氣滯血瘀或肝郁化火之病機(jī)較多見(jiàn)。因心主血脈，心氣是“心-血-脈循環(huán)系統(tǒng)”的動(dòng)力，心臟的搏動(dòng)主要依賴心氣的推動(dòng)和調(diào)控作用，當(dāng)體虛勞倦、思慮過(guò)度、外邪侵襲等因素導(dǎo)致心臟疾患，傷及心脈、心體，致心氣不足，則心搏無(wú)力，不能推動(dòng)血行，可致血流緩慢、運(yùn)行不暢，甚至停聚成瘀，同時(shí)耗損心陰、心陽(yáng)，陰陽(yáng)失調(diào)，心失所養(yǎng)，而見(jiàn)心悸、胸悶、胸痛等癥及結(jié)、代、促等心律失常脈象。

2 治法思路與方藥

基于氣虛血瘀的基本病機(jī)，張老師以“益氣活血，調(diào)律復(fù)脈”法標(biāo)本兼治，作為治療頻發(fā)室性早搏的基本治法。從20世紀(jì)80年代初提出并率先實(shí)踐的“調(diào)律復(fù)脈”，是有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“抗心律失?！备拍畹挠兄嗅t(yī)藥特色的調(diào)治心律失常新理念?！罢{(diào)律復(fù)脈”是指通過(guò)調(diào)節(jié)心臟功能，調(diào)整心臟節(jié)律運(yùn)行復(fù)常，從而使血脈節(jié)律與脈象復(fù)常。張老師結(jié)合文獻(xiàn)與臨證經(jīng)驗(yàn)，將臨床療效或?qū)嶒?yàn)研究結(jié)果表明確有調(diào)治早搏等心律失常效果的中藥，歸之為“調(diào)律復(fù)脈”中藥，如甘松、苦參、黃連、山豆根、延胡索、地龍之類。相對(duì)于目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗心律失常藥常有明顯的毒副作用，“調(diào)律復(fù)脈”中藥憑借其不良反應(yīng)少，既有調(diào)節(jié)心律療效又有整體調(diào)節(jié)、雙向調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)調(diào)控等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在治療頻發(fā)室早中發(fā)揮著重要的作用。

基于此治法，張老師以周次清老教授主持創(chuàng)制研究的治療冠心病益氣活血復(fù)方“健心靈”“冠心靈”為基礎(chǔ)，配伍調(diào)律復(fù)脈中藥，自創(chuàng)健心復(fù)脈方(黃芪、丹參、川芎、郁金、三七、當(dāng)歸、延胡索、甘松、桑寄生、苦參、炒棗仁)治療室性早搏。本方體現(xiàn)了益氣、活血與調(diào)律復(fù)脈中藥的和諧配伍。黃芪甘溫，補(bǔ)心肺之氣和補(bǔ)中益氣之要藥；桑寄生補(bǔ)肝腎，補(bǔ)益宗氣，榮養(yǎng)心絡(luò)之氣，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載其“補(bǔ)胸中大氣”，使其走息道而暢呼吸，貫心脈而行氣血；炒棗仁養(yǎng)心陰、益肝血，其味酸，使心神斂藏而有安神之效，為養(yǎng)心安神之要藥。三藥相伍調(diào)補(bǔ)五臟，且重在益心氣，養(yǎng)陰血，安心神。丹參入心經(jīng)，既能“活血，通心包絡(luò)”，使絡(luò)通得養(yǎng)而除悸動(dòng)，又能“養(yǎng)陰血，除邪熱”而安神志；川芎辛散溫通，既能活血化瘀，又能行氣止痛，為“血中之氣藥”，具通達(dá)氣血之效；郁金味辛能行能散，既能活血，又能行氣，善治氣血瘀滯之證；三七活血化瘀止血，有“止血不留瘀，活血不妄行”的特點(diǎn)；當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn)，能補(bǔ)血活血；延胡索活血行氣止痛，能“行血中之氣滯，氣中血滯”。六者合用，功專活血化瘀，兼能行氣通滯，有氣行血行之意。該方中的甘松、苦參，以及前兩組中的桑寄生、炒棗仁和延胡索、當(dāng)歸等，為張老師常用的調(diào)律復(fù)脈中藥。甘松辛、甘、溫，能行氣開(kāi)郁；苦參入心、肝經(jīng)，能泄熱而寧心；兩者可視為重要的調(diào)律復(fù)脈“專藥”。全方共奏補(bǔ)氣活血、散瘀通滯之功，使氣血充盛，脈絡(luò)通利，心神斂藏，從而恢復(fù)正常的心臟與血脈運(yùn)行節(jié)律。

3 病案舉例

男，30歲，因查體發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏4月余，于2016年11月28日初診。病人偶有心慌、胸悶、胸痛，活動(dòng)后氣短，平素急躁易怒，眠差，不易入睡，多夢(mèng)，大便時(shí)不成形；舌質(zhì)暗，舌苔薄微黃；脈沉滑結(jié)代。連續(xù)數(shù)月動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果示24 h室性早搏分別為5 851次、6 857次、14 663次，因遠(yuǎn)超出其特殊駕駛員職業(yè)對(duì)此指標(biāo)的要求，而被迫停止工作。處方健心復(fù)脈方加味，組方：黃芪30 g，丹參30 g，川芎20 g，郁金15 g，三七粉3 g(沖)，當(dāng)歸15 g，延胡索15 g，甘松30 g，桑寄生15 g，苦參12 g，炒棗仁30 g，川連9 g，蓮子心9 g，葛根20 g，玉竹12 g，珍珠粉1.5 g(沖)。二診，仍感陣發(fā)性心慌，偶胸悶、胸痛，偶耳鳴，口干，眠差，不易入睡，脈沉弦滑數(shù)，心率108次/min，改用川連12 g，蓮子心12 g，葛根30 g；加山豆根12 g，知母12 g，合歡皮20 g。三診，心慌較前改善，仍口干，心率91次/min，改用葛根40 g，知母15 g，苦參15 g，山豆根15 g；加梔子12 g，地龍12 g。治療3個(gè)月后，四診時(shí)已有1個(gè)月無(wú)明顯不適，動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果示24 h室性早搏0次，房性早搏1次。繼續(xù)守方維持治療，減少服藥劑量(1劑藥服用2日)。后連續(xù)兩個(gè)月檢查動(dòng)態(tài)心電圖，24 h早搏次數(shù)分別為1次、3次，癥狀消失，無(wú)明顯不適，持續(xù)堅(jiān)持工作。表明該方療效穩(wěn)定，囑其繼續(xù)減少劑量服用以鞏固療效。

4 討 論

4.1 注重傳承，善于學(xué)習(xí) 張老師1978年調(diào)入山東中醫(yī)學(xué)院，在附屬醫(yī)院內(nèi)科工作，次年即參加了周次清教授(山東中醫(yī)藥大學(xué)三位終身教授之一)領(lǐng)導(dǎo)的心血管病研究組。張老師特別注重學(xué)習(xí)周老的高尚醫(yī)德和精湛醫(yī)術(shù)，傳承周老的學(xué)術(shù)思想、診療經(jīng)驗(yàn)。在周老治療冠心病注重益氣活血和關(guān)于在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上參考現(xiàn)代中藥藥理研究成果處方遣藥學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，提出以“調(diào)治心臟”與“調(diào)律復(fù)脈”相結(jié)合，標(biāo)本兼治的早搏調(diào)治基本思路，分別提出“益氣活血，調(diào)律復(fù)脈”和“疏肝理氣活血、調(diào)律復(fù)脈”兩大治療原則。并分別擬方“調(diào)律1號(hào)”“調(diào)律2號(hào)”。前者即在周老所擬益氣活血方“健心靈”(黃芪、丹參、桂枝、川芎)基礎(chǔ)上加一味甘松，定名“健心復(fù)脈靈”[1]；“調(diào)律2號(hào)”則為柴胡疏肝散加減化裁加甘松。張老師1982年到中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院進(jìn)修，師從陳可冀教授，進(jìn)一步深化了對(duì)活血化瘀和益氣活血的學(xué)術(shù)認(rèn)識(shí)，在旁聽(tīng)陳老師指導(dǎo)的研究生馬勝興“延胡索抗心律失常臨床與實(shí)驗(yàn)研究”論文答辯的啟迪下，將延胡索作為一味重要的調(diào)律復(fù)脈中藥充實(shí)于益氣活血復(fù)脈復(fù)方。

4.2 勇于創(chuàng)新，不斷前進(jìn) 張老師還強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)周次清教授精中通西，勇于創(chuàng)新，積極探索的精神。在擬定“健心復(fù)脈靈”方過(guò)程中，將甘松的用量加大至30 g，親自服用一個(gè)多月，明確安全之后進(jìn)行了抗心律失常等實(shí)驗(yàn)研究，又做了60例早搏病人臨床觀察[1]，結(jié)果表明早搏療效顯效率50.0%，總有效率88.3%，癥狀療效顯效率45.0%，總有效率91.7%，病人左心室功能顯著改善。為了探討單味藥的作用，進(jìn)行了甘松抗心肌缺血等實(shí)驗(yàn)研究[2-3]。為了探討進(jìn)一步提高療效，又在“健心復(fù)脈靈”配方基礎(chǔ)上逐步調(diào)整充實(shí)，先是增加了延胡索，后又增補(bǔ)了桑寄生。后者是受周老“冠心靈”方用該藥的影響，張老師曾在西苑醫(yī)院基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室李連達(dá)主任指導(dǎo)下進(jìn)行“冠心靈”的實(shí)驗(yàn)研究。

4.3 特色用藥，提高療效 臨床上病人的癥狀常錯(cuò)綜復(fù)雜，辨證時(shí)要善于抓住主要方面，首先解決主要矛盾，也要兼顧次要問(wèn)題。多數(shù)頻發(fā)室早病人以氣虛血瘀證為主，表現(xiàn)為心悸，胸悶胸痛，氣短乏力，唇舌暗淡，脈或澀、或沉細(xì)、或結(jié)、代、促，但往往部分病人氣虛日久兼見(jiàn)陰陽(yáng)失調(diào)之證，或兼見(jiàn)氣郁、痰濁、火郁等證，張老師臨證注重綜合病人的癥狀、體征、檢查結(jié)果等各種因素，在把握整體表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，以“證”為中心，依證立法，綜合調(diào)節(jié)臟腑功能和氣血陰陽(yáng)之盈虧，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，以恢復(fù)系統(tǒng)功能，達(dá)到心律復(fù)常、癥狀緩解的治療目的。如前述病例，二診、三診時(shí)，據(jù)其心慌、口干、眠差、脈數(shù)等，酌加滋陰降火之品，而后效果更佳。

張老師治療頻發(fā)室性早搏臨證用藥有兩大特色，其一是重用甘松、延胡索、苦參等調(diào)律復(fù)脈中藥。甘松原為傳統(tǒng)治脾胃病之藥，有溫中散寒、理氣止痛、溫脾開(kāi)胃之效。張老師在檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，親自進(jìn)行若干動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，認(rèn)識(shí)到甘松具有鎮(zhèn)靜、抗心律失常、增強(qiáng)耐缺氧能力、抗心肌缺血、降血壓及緩解平滑肌痙攣等藥效學(xué)作用。在20世紀(jì)80年代初期即陸續(xù)發(fā)表了甘松藥效學(xué)研究論文、文獻(xiàn)綜述及重用甘松的益氣活血復(fù)脈方治療早搏60例臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究的論文[1-3]，推介甘松治療早搏等心律失常臨床應(yīng)用。甘松常用劑量為(3～6)g，張老師臨床治療心律失常常用到(15～30)g，未見(jiàn)不良反應(yīng)，且效果明顯。張老師還將甘松用于治療冠心病心絞痛、高血壓等有氣滯見(jiàn)證的多種心血管疾病也有良效，并認(rèn)為甘松藥性較平和，副作用小，有醒脾健胃之功，較之有苦寒礙胃之弊的有抗心律失常作用中藥苦參、山豆根等有一定優(yōu)越性[2]。第二個(gè)特色是講求辨證論治與中藥現(xiàn)代藥效學(xué)作用相結(jié)合，用藥精準(zhǔn)。在健心復(fù)脈方的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人本虛的偏重和邪實(shí)的不同隨證加減用藥，并辨證應(yīng)用調(diào)律復(fù)脈中藥。藥效學(xué)研究表明，黃芪有強(qiáng)心、降壓、改善微循環(huán)等作用；丹參、川芎能改善冠脈循環(huán)、改善血液流變性和微循環(huán)；桑寄生能降壓、擴(kuò)冠、減慢心率；三七、當(dāng)歸、延胡索(活血)、甘松(行氣)、苦參、黃連、山豆根、蓮子心、葛根、地龍(清熱)、炒棗仁(安神)等均具有抗心律失常的作用，應(yīng)按照辨證的不同，酌選或重用符合辨證的此類調(diào)律復(fù)脈中藥，是提高中醫(yī)藥治療心律失常療效的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張文高,周次清,林慧娟,等.益氣活血復(fù)脈方“健心復(fù)脈靈”治療過(guò)早搏動(dòng)——60例臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究[J].北京中醫(yī)雜志,1982(3):26-30.

[2] 張文高.甘松的藥理作用和臨床應(yīng)用[J].江蘇中醫(yī)雜志,1985(9):41-43.

[3] 張文高,毛兆雄,于維萍,等.甘松抗心肌缺血的初步實(shí)驗(yàn)研究[J].山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1983,7(增刊):85-87.