劉正標 王仁偉 張 弘 張載清

蘇州工業(yè)園區(qū)星湖醫(yī)院 江蘇省蘇州市 215121

跟骨骨折是臨床上常見的骨折之一,在全身骨折中占2%, 跗骨骨折中占60%。目前認為對于累及距下關節(jié)面的骨折，采用手術處理更為妥當[1]。外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定手術為跟骨骨折的主流治療方式，此法暴露較好，便于復位，能恢復跟骨結(jié)構，改善預后功能，但此法發(fā)生切口并發(fā)癥的風險較高[2]。為了減少切口并發(fā)癥，要注意術中 “不接觸”保護皮膚血運、良好的切口縫合技巧、盡量縮短手術時間等。Allgower-Donati縫合法（以下簡稱AD法）由于其縫合方法特殊，縫合區(qū)域較廣，分散了張力，比水平褥式縫合減少了對垂直血流的破壞[3]，目前得到很好的推廣。相關文獻報道切口血運障礙及壞死多見于水平臂及拐角處，縱行臂血運障礙及壞死鮮有報道，且術中發(fā)現(xiàn)外踝后下方的皮膚張力較小，所以本研究對跟骨外側(cè)“L”切口縫合做了改良，即采用AD法聯(lián)合簡單間斷縫合法縫合“L”型切口，取得滿意的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本組21例，男 15例，女6例；年齡23-58歲，中位數(shù)41歲。單側(cè)20例，雙側(cè)1例。高處墜落傷17例，交通事故傷4例。21例均為閉合性骨折；按照 Sanders骨折分型Ⅱ型10足，Ⅲ型12足。一例合并腰椎壓縮性骨折。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

入院后對本組中所有病人予踝關節(jié)中立位石膏托固定，患肢抬高制動。25%甘露醇250ml一日一次靜脈滴注，腫脹嚴重可加用酒精紗布濕敷。一般在傷后5-14d、皮膚皺褶試驗征陽性后進行手術。

1.2.2 手術方法

采用全麻或者聯(lián)合麻醉?；贾笸雀可蠅毫χ寡獛?，壓力在50-60Kpa。手術切口都采用外側(cè)“L”形切口。切至跟骨表面，于骨膜下銳性分離皮瓣，暴露跟骨外側(cè)壁、后緣，在用2-3枚直徑2.5mm克氏針折鉆入距骨下緣，折彎后行牽引保護皮瓣、暴露術野，術中全程注意“不接觸”皮膚保護。行跟骨撬撥復位，恢復B?hler角Gissane角，直視下確保距下關節(jié)平整，多枚克氏針固定距下關節(jié)，跟骨外側(cè)放置解剖鎖定鋼板進行固定，C臂Χ線機透視確定跟骨高度、寬度恢復情況及鋼板位置。復位后骨缺損較多者，選擇取髂骨或人工骨植骨。

1.2.3 縫合方法

①縫合器材：1/2，6×14角針，4-0普通絲線。②縫合方法：“L”形切口水平臂及拐角處采用AD法，垂直臂采用簡單間斷縫合法。③AD法：在切口下緣，距切緣1cm處垂直進針，直至脂肪層，穿越脂肪層至切口對側(cè)約1cm處，向上至真皮層，不出針，穿越真皮層。出針位于切口下緣0.2cm處，打結(jié)2-3次，線結(jié)長約1.0cm，邊距0.5-1.0cm之間，針距在0.5-1.0cm之間。此方法與普通垂直褥式縫合異同點在于切口下緣進出針相同，切口上緣沒有出針和進針，全部改為皮下行針；簡單間斷縫合法：縱行臂間斷縫合，邊距0.5-1.0cm之間，針距在0.5-1.0cm之間，共3-5針。

1.2.4 術后處理

切口留置負壓吸引球，術后24小時內(nèi)保持全負壓狀態(tài)下引流，24小時候負壓減半。引流量少于10ml/日后予拔除引流管。術后常規(guī)運用抗感染、消腫、改善循環(huán)等治療，抬高患肢。術后早期根據(jù)滲出情況予換藥，密切觀察皮緣紅腫、張力性水皰等情況。若出現(xiàn)切口周邊紅腫則予酒精濕敷。一般術后14天拆線，若有皮膚愈合不良，則延遲拆線。術后即囑患者足趾活動鍛煉，利于消腫。術后2月囑行踩酒瓶鍛煉，扶拐下地，部分負重。3個月后可完全負重。

2 結(jié)果

本組21例均獲隨訪，術后隨訪6月-2年，平均11月，切口愈合時間10-21天，中位數(shù)16天。根據(jù)第七版外科學切口愈合標準， 21 例（22 足）病例中，21足甲級愈合，1足乙級愈合。有一例發(fā)生近期皮緣血運稍差、2例發(fā)生切口腫脹、無一例發(fā)生遠期感染、壞死等并發(fā)癥。典型病例圖1、圖2。

3 討論

（1）足背外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣血供是由跟外側(cè)動脈、踝前側(cè)動脈和跗外側(cè)動脈提供的，三條血管發(fā)出分支組成外踝網(wǎng)和跟網(wǎng)[3]。阿良等[4]認為對足跟處皮膚軟組織的解剖特點認識不足, 對骨折合并皮膚及軟組織損傷估計不足、手術操作技術不當?shù)榷伎赡苡绊懬锌谟稀?/p>

圖1：患者，金XX，男，24歲，左側(cè)跟骨骨折，Sander II型。1A為手術中切口縫合示意圖；1B為術后兩周，切口I/甲愈合。

圖2：王XX，男，23歲，右側(cè)跟骨骨折，Sander III型。2A為術中縫合示意圖；2B為術后三周，切口I/甲愈合。

（2）關于 AD法：從皮膚一側(cè)進針，行針至對側(cè)，緊貼真皮下出針，再穿行至進針側(cè)皮緣，距切口1mm處出針，在皮膚同側(cè)進針、出針、打結(jié)。AD法相對于普通縫合方法，能明顯減少術后切口感染、壞死等并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。但是其對縫合者要求較高：皮緣的保護、進針深淺適度、皮緣對合平整，故縫合速度較普通縫合要慢。

（3）在縱行臂使用簡單間斷縫合法理論基礎：劉志久等[7]通過實驗證明切口并發(fā)癥中皮緣壞死和縫線切割皮緣主要發(fā)生在“L”形切口的水平臂、縱行臂下部和兩者交匯處，認為這可能足跟外側(cè)軟組織的解剖特點和術中縫合方法有關。鄒劍等[8]認為手術時間超2h及止血帶使用時間超過1.5h的患者發(fā)生傷口并發(fā)癥的可能性較大。譚小云等[9]認為縮短手術時間及止血帶使用時間、“不接觸”皮膚保護等方法是預防術后切口并發(fā)癥的有效方法?？v行臂局部皮膚張力小，鮮有發(fā)生血運障礙及壞死的報道，故我們在此采用簡單間斷縫合法，此縫合法要求不高，縫合時對皮瓣接觸刺激少，縫合速度快，能縮短縫合時間。在有限的手術時間內(nèi)，盡快縫合傷口、結(jié)束手術對減少術后并發(fā)癥有好處。效果滿意，值得推廣。

（4）聯(lián)合縫合技巧及應用體會：①嚴格按照不損傷皮緣原則，盡量少夾持皮緣、動作輕柔；②爭取手術在一次止血帶時間內(nèi)完成；③選擇靠近足底一側(cè)進針、出針、打結(jié)，打結(jié)以皮緣靠攏即可，不可過分用力，而影響血運；④對側(cè)行針時需緊貼真皮下出針，最大限度保留表皮血運。⑤針間距保持在10mm左右，盡量避開皮膚挫傷重、有水皰等軟組織條件較差的地方縫合打結(jié)。⑥我們所做的改進：在“L”形切口的水平臂、拐角處，采取AD法；縱行臂部分因血運影響小，張力小，為縮減手術時間，采取簡單間斷縫合。

[1]李鵬,紀方.跟骨骨折的治療及進展[J].中國矯形外科雜志 ,2006,14(10)：775-777.

[2]李博.外側(cè)延長“L”形切口治療跟骨骨折常見并發(fā)癥及相關因素分析[J].中國矯形外科雜志,2017,25(02)：178-180.

[3]高士濂.實用解剖圖譜-下肢分冊[M].上海：上?？茖W技術出版社,2012：267-269.

[4]阿良,陳賓,趙忠海，張勇.跟骨骨折外側(cè)延長切口不愈合的原因分析與對策[J].中國矯形外科雜志 ,2008,16(22)：1749-1751.

[5]譚虎成,畢大衛(wèi),朱元,陳億民,祖罡.改良Allgower-Donati縫合在跟骨骨折手術中的應用[J].中醫(yī)正骨 ,2014,26(05)：19-20.

[6]葛雙雷,張亞奎,王雪飛.Donati-Allgower方法縫合跟骨骨折手術切口療效分析[J].中國醫(yī)藥科學 ,2015,5(14)：189-191.

[7]劉志久,袁光輝.間斷橫褥式縫合對預防跟骨骨折術后切口并發(fā)癥的作用[J].中醫(yī)正骨,2012,24(10)：26-28.

[8]鄒劍,章暐,張長青,曾炳芳.跟骨骨折切開復位內(nèi)固定術后傷口并發(fā)癥的臨床分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志 ,2006,8(07)：647-649.

[9]譚小云，石濤，徐明元.跟骨骨折切開復位內(nèi)固定術后切口并發(fā)癥分析[J].中國修復重建外科雜志 ,2009,23(11)：1407-1408.