● 王詠梅 陳弼滄 楊 光 楊叔禹▲

黃元御[1]尊崇黃帝、岐伯、越人、仲景為四圣，精研四圣之典籍，融會(huì)貫通，形成了“土樞四象，一氣周流”的理論體系(即“樞軸運(yùn)動(dòng)”)。認(rèn)為中土脾胃是整個(gè)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐，脾之清氣左旋升而化為心火，半升而化肝木，胃之濁氣右轉(zhuǎn)降而化為腎水，半降而化肺金。脾升胃降，肝升肺降，水火交濟(jì)，燥濕相得，一氣周流。若中土斡旋不能，左旋之氣當(dāng)升不升，右轉(zhuǎn)之氣當(dāng)降不降，氣機(jī)升降逆亂則百病叢生。黃氏認(rèn)為，消渴病亦為樞軸運(yùn)動(dòng)逆亂所致，其病機(jī)在于氣機(jī)升降逆亂而上下二氣不交，而病機(jī)之本責(zé)之于厥陰。

1 消渴病機(jī)為上下二氣不交

黃元御在對(duì)消渴發(fā)病的病機(jī)論述中提到了四對(duì)關(guān)系：心(丁火)和腎(癸水)、膽(甲木)和三焦(相火)、肺(辛金)和肝(乙木)、胃(戊土)和脾(己土)。在他的“一氣周流”理論中，心、膽、肺、胃之氣皆為沉降，腎、三焦、肝、脾之氣皆為升浮，升降沉浮，周而流轉(zhuǎn)。消渴之發(fā)病，即為腎、三焦、肝、脾升浮之氣反降，心、膽、肺、胃沉降之氣反升，二氣不交所致。

1.1心腎不交黃元御在《金匱懸解》中為《金匱要略》[2]厥陰病條文注解道：“厥陰水母而子火，病則風(fēng)木疏泄……上熱則善渴……下寒則善溲”，提出了消渴病是上熱下寒、水火不交之證。心居于上主火，腎居于下主水，生理狀態(tài)下，水火互根互生，升降互濟(jì)，陽(yáng)極陰生，陰極陽(yáng)化，病安從來(lái)。若腎無(wú)心火之溫煦則腎陽(yáng)不足，不能溫化水氣而表現(xiàn)為多尿，心無(wú)腎陰之滋潤(rùn)則心火熾于上，消灼陰液而表現(xiàn)為口渴消水。

1.2膽逆三焦陷《四圣心源·消渴根原》云：“手少陽(yáng)陷于膀胱，故下病淋癃，足少陽(yáng)逆于胸膈，故上病消渴”，提出了膽火的上逆及三焦相火的下陷可引起口干渴和尿頻多的癥狀。在《素靈微蘊(yùn)·消渴解》中，黃元御進(jìn)一步解釋了膽逆三焦陷引起消渴病癥狀的病機(jī)，認(rèn)為生理狀態(tài)下膽和三焦的相火并歸于腎水而約束小便，若腎氣不足則不能藏納相火，膽之相火上炎消水而口渴，三焦相火下陷則小便失于固攝而多尿。

1.3肺逆肝陷黃元御認(rèn)為肺金上逆、肝木下陷亦為消渴病發(fā)生的重要病機(jī)。他在《素靈微蘊(yùn)·消渴解》中提到：“金不右降，則火逆而生上熱，木不左升，則水陷而生下寒。下寒則肝木郁泄而善溲，上熱則肺金枯燥而善飲?！狈螢樗现矗?、心同居樞軸之降端，肺金不降反升，可攜心火上熾，而表現(xiàn)為口干多飲；肝、腎同居樞軸之升端，肝木不升反降則腎水寒滑于下而表現(xiàn)為小便頻多。

1.4胃逆脾陷“胃逆脾陷”為消渴病上下二氣不交的另一表現(xiàn)，黃元御在《四圣心源·消渴根原》中指出：“脾陷而乙木不升，是以病淋，胃逆而甲木不降，是以病消。脾陷胃逆，二氣不交，則消病于上而淋病于下。”脾易濕，得胃陽(yáng)制之而不過濕，胃易燥，得脾陰以制止而胃不過燥，脾升胃降，燥濕相濟(jì)，氣機(jī)周流，則肺胃清降而上不生渴，肝脾溫升而下不多溲。若濕邪壅脾，不濟(jì)胃燥，燥結(jié)于上脘則善饑易渴，濕郁于下脘則小便量多。

2 二氣不交病機(jī)之本在于肝失疏泄

《四圣心源·消渴根原》開篇即提到：“消渴者，足厥陰之病也?！逼淅^承仲景理論，把消渴歸為厥陰之病，認(rèn)為心腎不交、膽逆三焦陷、肺逆肝陷這些氣機(jī)升降逆亂、上下不交的病機(jī)根本在于厥陰。

2.1肝失疏泄，心腎不交肝木藏血，生于腎水而胎心火，肝血中的溫氣是心火化生的根源，而肝血中的溫氣是由腎陽(yáng)化生。肝氣郁遏，疏泄不遂，則遏抑子氣于母家，心火下濟(jì)腎水太過，腎水消灼，而小便熱澀不利，即黃氏所謂“木不能泄，則肝氣抑郁而生熱，膀胱熱澀，故溲便不通”；肝氣太旺，疏泄太過，則盜泄母氣于子家，導(dǎo)致心火炎于上，腎水寒于下，則善飲而小便多，即所謂“水不能藏，則腎陽(yáng)泄露而生寒，腎臟寒滑，故水泉不止?！?/p>

2.2肝失疏泄，膽逆三焦陷厥陰風(fēng)木和少陽(yáng)相火互為表里，黃元御認(rèn)為，當(dāng)濕氣壅滯脾土，影響中氣的左旋，肝氣被遏，不得疏泄而強(qiáng)欲疏泄，手少陽(yáng)三焦相火則失于蟄藏而下陷于膀胱，膀胱失于約束出現(xiàn)多尿，足少陽(yáng)膽從相火化氣而上逆于胸膈，灼傷肺之津液而發(fā)為上消。是故他在《素靈微蘊(yùn)》中總結(jié)道：“甲木之逆，三焦之陷，則皆乙木泄之也，是以獨(dú)責(zé)之厥陰。”

2.3肝失疏泄，肝陷肺逆黃氏認(rèn)為“消渴之病，獨(dú)責(zé)肝木而不責(zé)肺金”，消渴病雖有肺金枯燥的病機(jī)變化，然肺金不澤是因于肝木疏泄太過而亡津所致。《靈樞·五變》[3]有云：“五藏皆柔弱者，善病消癉……夫柔弱者，必有剛強(qiáng)”，黃元御指出柔弱者即指肺臟，剛強(qiáng)者指肝臟，在《靈樞懸解·五變》中注解：“肝氣剛強(qiáng)則怒，肺氣柔弱則易傷消癉也”，認(rèn)為是肝氣剛強(qiáng)在先，疏泄太過而反辱肺金，而后才有肺氣柔弱，故而治療時(shí)肝治則肺自愈，是以消渴獨(dú)責(zé)肝木而不責(zé)肺金。

3 肝失疏泄病因在于水寒土濕

黃元御在《四圣懸樞》中提到：“風(fēng)木之性，疏泄而枯燥，土濕水寒，木郁風(fēng)動(dòng)……肺津枯燥，則為消渴”，認(rèn)為消渴的病機(jī)之本在于肝失疏泄，而肝失疏泄原因在于水寒土濕。因肝木長(zhǎng)于中土脾而生于腎水，肝中溫氣由腎陽(yáng)化生，脾之濕氣由腎水而濟(jì)，腎水不寒，則脾不病濕而肝不生風(fēng)；脾不被濕困，其清氣左旋而肝升，肝木不郁，疏泄有司而不病消渴。

雖然《素靈微蘊(yùn)》中亦有肝失疏泄是由“太陰之濕陷，陽(yáng)明之燥逆”之論，然則足太陰脾以濕土為主氣，足陽(yáng)明胃以燥金為從化之氣，從氣司化者多不敵主氣，在消渴的發(fā)病中，胃陽(yáng)明之燥熱多不及脾太陰之濕邪。故而，消渴之病總由木氣郁遏而起，全因水寒土濕而作。

4 消渴病的辯證論治

在治療方面，黃元御根據(jù)消渴病發(fā)生的病因病機(jī)，確立了“清風(fēng)疏木，瀉濕燥土，溫腎暖水”三大治則，臨證中依據(jù)飲水量及尿量的多寡而靈活運(yùn)用。

4.1飲一溲一“飲一溲一”表現(xiàn)為飲水多而小便多，黃氏以此為上熱下寒之證，認(rèn)為其“燥熱在肝肺之經(jīng)，濕寒在脾腎之臟”，承襲仲景治療消渴的經(jīng)驗(yàn)，以腎氣丸作為治療本證的主方，“清風(fēng)疏木，瀉濕燥土，溫腎暖水”三大治法兼收，以清風(fēng)疏木為主，藥用地黃、丹皮、桂枝，其中地黃、丹皮清肝潤(rùn)肝而助疏泄，桂枝可疏達(dá)肝脾之遏抑，泄?jié)裨锿劣脻蔀a、茯苓二味以助肝脾之升，附子溫腎暖水而養(yǎng)肝之溫氣，山藥、山茱萸收澀小便。全方和合，土濕燥、腎水暖而肝之疏泄有常，渴止而溺收，被其譽(yù)為“消渴之神方”。

4.2上消下淋“上消下淋”主要表現(xiàn)為飲水多而小便熱澀不利。黃元御認(rèn)為上消下淋之證為肝木不能泄所致，而無(wú)腎陽(yáng)虛而水不能藏的病機(jī)因素。肝郁不泄，則膽胃之火上逆而表現(xiàn)為消水喜飲，肝木之溫氣下陷膀胱，膀胱生熱表現(xiàn)為小便熱澀不利，故而治療本證，黃氏以“清風(fēng)疏木，瀉濕燥土”為治則，以豬苓散為主方，方以豬苓、茯苓、澤瀉、滑石瀉濕燥脾，以阿膠滋木清風(fēng)，而未用附子、干姜等溫腎暖水之藥。

4.3飲一溲二“飲一溲二”表現(xiàn)為飲水少而尿量多，尿中精溺各半，黃元御以此為上下俱寒之證，是消渴病的危候，其病機(jī)在于水寒土濕，而此證的腎陽(yáng)虛衰和脾濕程度均較腎氣丸證更劇，故而黃氏以“瀉濕燥土，溫腎暖水”為主要治法，輔以“清風(fēng)疏木”，水土溫和則木靜而風(fēng)恬，主方以桂附苓烏湯，

較腎氣丸證而言，本方中以附子、干姜兩味藥溫腎暖水，加大茯苓、澤瀉用量(各三錢，腎氣丸中苓、泄劑量為各一錢)以瀉濕燥脾，桂枝、何首烏養(yǎng)肝血而疏達(dá)肝木，并以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)之性以收澀精氣。

總之，黃元御從“樞軸運(yùn)動(dòng)”角度闡發(fā)了消渴發(fā)生的機(jī)理，承襲了仲景從厥陰論治消渴的理論，認(rèn)為消渴的病因在于土濕水寒，病機(jī)在于氣機(jī)升降逆亂而上下二氣不交，病機(jī)之本在于肝失疏泄，以此創(chuàng)立了“清風(fēng)疏木，瀉濕燥土，溫腎暖水”的消渴治療大法，從法而立的方藥至今為臨床所運(yùn)用。他對(duì)病機(jī)的闡述更具有整體性，認(rèn)為消渴發(fā)病責(zé)之于肝而并非局限于一臟，突破了傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，為糖尿病及其慢性并發(fā)癥的治療提供了新思路，值得醫(yī)家進(jìn)一步深入研究、繼承與發(fā)展。

[1]黃元御.黃元御醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015.

[2]張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：50-52.

[3]黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：95.