陳心 夏靜宇 曹德東 何曉琴 徐細(xì)明

[摘要] 目的 探討以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（CBL）結(jié)合問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式（PBL）在腫瘤科留學(xué)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2016年2月～2017年2月武漢大學(xué)人民醫(yī)院實(shí)習(xí)的60名留學(xué)生，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（30名）和對(duì)照組（30名）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組采取CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式。通過對(duì)腫瘤理論知識(shí)，病例分析能力和臨床操作技能的考試評(píng)價(jià)教學(xué)效果，同時(shí)采用問卷調(diào)查的方式對(duì)教學(xué)滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 兩組留學(xué)生實(shí)習(xí)前腫瘤理論知識(shí)、病例分析能力和臨床操作技能成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；實(shí)習(xí)結(jié)束后實(shí)驗(yàn)組理論知識(shí)及病例分析考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；兩組臨床操作技能考試成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。此外，實(shí)驗(yàn)組在提升學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維以及增強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)能力方面的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 在腫瘤科留學(xué)生臨床教學(xué)中CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式提高了臨床帶教質(zhì)量，增強(qiáng)了留學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高了臨床思維能力和實(shí)踐應(yīng)用能力。

[關(guān)鍵詞] 案例教學(xué)法；問題教學(xué)法；留學(xué)生；臨床教學(xué)；腫瘤學(xué)

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（a）-0053-04

Application of CBL combined with PBL teaching method in clinical oncology practice teaching for international students

CHEN Xin1 XIA Jingyu2 CAO Dedong1 HE Xiaoqin1 XU Ximing1

1.Cancer Center， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China； 2.School of Foreign Languages and Literature， Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430072， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of case-based learning （CBL） combined with problem-based learning （PBL） teaching method in clinical oncology practice teaching for international students. Methods From February 2016 to February 2017， 60 international students in Renmin Hospital of Wuhan University were selected， and they were divided into the experiment group （30 cases） and the control group （30 cases） by random number table. The experiment group was given CBL combined with PBL teaching method， while the control group was given the traditional teaching method. Theoretical knowledge examination， case analysis， clinical operating examination and questionnaire investigation were used to evaluate the teaching effect and satisfaction. Results Before teaching， theoretical knowledge， case analysis and clinical operating scores in two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Theoretical knowledge scores and case analysis scores in experiment group were higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in the clinical operating scores of two groups （P > 0.05）. In addition， the satisfaction rate of improving learning interest， autonomous learning ability， improving clinical thinking and enhancing communication and coordination ability in the experiment group were higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion CBL combined with PBL teaching mode in clinical oncology international students teaching can improved the quality of clinical teaching，

近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)及教育水平的不斷發(fā)展，越來越多的海外留學(xué)生選擇在我國(guó)學(xué)習(xí)和深造，醫(yī)學(xué)專業(yè)的留學(xué)生人數(shù)也在逐年攀升。努力提高醫(yī)學(xué)留學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量一直是每個(gè)臨床帶教老師的責(zé)任和宗旨。除了臨床教學(xué)自身的教學(xué)難點(diǎn)外，文化差異、語(yǔ)言交流障礙特別是專業(yè)詞匯的理解與溝通，日常臨床工作繁重是每個(gè)帶教老師所面臨的問題[1]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式是每日常規(guī)查房和教學(xué)查房的帶教模式。由于存在以上的諸多問題，帶教老師和留學(xué)生之間，留學(xué)生與患者之間缺乏深入、暢通的交流。不能對(duì)臨床問題展開深入的溝通與交流，從而對(duì)留學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和帶教老師的積極性均產(chǎn)生負(fù)面影響，影響臨床教學(xué)質(zhì)量[2]。目前國(guó)內(nèi)許多學(xué)者對(duì)臨床教學(xué)模式進(jìn)行了大量的探索和研究，其中以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式（PBL）[3]和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（CBL）[4-5]被許多醫(yī)學(xué)高等院校所采用并應(yīng)用于以漢語(yǔ)為母語(yǔ)的本科生教學(xué)中[6]。然而，由于國(guó)際留學(xué)生的帶教通用語(yǔ)言為英語(yǔ)，不僅包括日常用語(yǔ)交流，也包括醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用[7]，PBL和CBL教學(xué)模式對(duì)英文水平要求較高，因而較少被應(yīng)用于留學(xué)生教學(xué)中。本研究中筆者聯(lián)合CBL和PBL來指導(dǎo)留學(xué)生臨床學(xué)習(xí)，探索提高留學(xué)生腫瘤科臨床教學(xué)水平的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2017年2月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤科臨床實(shí)習(xí)的留學(xué)生共60名。將實(shí)習(xí)留學(xué)生按入科時(shí)間順序編號(hào)，同一時(shí)間相同序號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組30名，其中女10名，男20名，平均年齡（20.70±0.22）歲；對(duì)照組30名，女8名，男22名，平均年齡（20.63±0.21）歲。兩組留學(xué)生均為同一年級(jí)，國(guó)籍主要包括印度、巴勒斯坦、伊朗等西亞國(guó)家，熟練掌握英文，但不能用中文進(jìn)行日常對(duì)話，已完成基礎(chǔ)理論課學(xué)習(xí)。兩組學(xué)生性別、年齡、英文水平、中文水平、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

兩組實(shí)習(xí)教學(xué)均由1名副主任醫(yī)師+1名主治醫(yī)師+1名住院醫(yī)師組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行臨床帶教，實(shí)習(xí)周期均為2周。教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后，進(jìn)行腫瘤理論知識(shí)，病例分析能力和臨床操作技能考試，同時(shí)采用問卷調(diào)查的方式對(duì)教學(xué)效果和教學(xué)滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 每周組織3次教學(xué)查房，主治醫(yī)師提前準(zhǔn)備好1～2份病例，選擇有典型癥狀、體征且輔助檢查完善、并能積極配合的患者，提前征得患者及家屬同意。事先向留學(xué)生布置學(xué)習(xí)內(nèi)容和問題，留學(xué)生自行查找文獻(xiàn)。住院醫(yī)師帶領(lǐng)留學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行病史詢問及體格檢查，每人完成一份住院病歷書寫。最后，由副主任醫(yī)師主持下引導(dǎo)留學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行分析和提問，留學(xué)生通過討論發(fā)表各自對(duì)問題的理解和解決方法，對(duì)病例提出的自己的診斷，鑒別診斷和診療計(jì)劃。副主任醫(yī)師進(jìn)行課堂總結(jié)，梳理三基（基本知識(shí)、基本理論和基本技能）知識(shí)要點(diǎn)和相關(guān)知識(shí)新進(jìn)展。例如查房主題是“肝占位待查”時(shí)，主治醫(yī)師可以事先提出以下問題：根據(jù)“肝占位”的病史，如何進(jìn)行問診和體格檢查，需要完善哪些檢查，與“肝占位”相關(guān)的診斷和鑒別診斷，肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則。然后由住院醫(yī)師帶領(lǐng)留學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行病史采集，體格檢查，病歷書寫。副主任引導(dǎo)留學(xué)生回答上述問題，討論并提出新的問題，各級(jí)醫(yī)師對(duì)教學(xué)查房各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，副主任醫(yī)師對(duì)知識(shí)要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，并闡述新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展。

1.2.2 對(duì)照組 按照三級(jí)醫(yī)師查房制度，副主任醫(yī)師每周2次，主治醫(yī)師每天1次，住院醫(yī)師每天2次，帶領(lǐng)留學(xué)生進(jìn)行床邊問診，查體，收集輔助檢查資料，隨后提出診斷和治療方案，并對(duì)相關(guān)的臨床知識(shí)進(jìn)行講解。每周3次講課，講課時(shí)長(zhǎng)為1 h，主要內(nèi)容為腫瘤科常見病、多發(fā)病的診療規(guī)范和最新進(jìn)展。

1.3 效果評(píng)價(jià)

所有學(xué)生均實(shí)習(xí)2周，實(shí)習(xí)結(jié)束后兩組采用相同的試卷考試。其中理論知識(shí)40分，病例分析能力40分，臨床操作技能20分，滿分100分。理論知識(shí)和病例分析能力采用筆試，臨床操作技能采用現(xiàn)場(chǎng)模擬操作評(píng)分。此外，自主設(shè)計(jì)包括學(xué)習(xí)興趣提升、自主學(xué)習(xí)能力提升、臨床思維能力提高、溝通能力提高和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力增強(qiáng)內(nèi)容的問卷，采用不記名問卷調(diào)查的方式在學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)學(xué)生展開調(diào)查，在調(diào)查過程中排除一切干擾，獨(dú)立和如實(shí)完成后，迅速收集問卷。共發(fā)放問卷60份，回收有效問卷60份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)前成績(jī)比較

實(shí)習(xí)前兩組理論知識(shí)，病例分析能力和臨床操作技能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組實(shí)習(xí)后成績(jī)比較

實(shí)習(xí)后實(shí)驗(yàn)組理論知識(shí)、病例分析能力和總分成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。而兩組臨床操作技能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組實(shí)習(xí)后滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組在提升學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維以及增強(qiáng)溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力方面的滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

3 討論

近20年來，隨著我國(guó)高等教育水平提升、經(jīng)濟(jì)實(shí)力增強(qiáng)、社會(huì)日益開放和國(guó)際地位彰顯，來華留學(xué)教育，特別是醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展取得了較好成績(jī)?！?010年度來華留學(xué)報(bào)告》顯示我國(guó)本科教育中對(duì)自費(fèi)留學(xué)生吸引力最大的專業(yè)是醫(yī)學(xué)，47.2%準(zhǔn)備自費(fèi)來華留學(xué)的國(guó)際學(xué)生申請(qǐng)接受醫(yī)學(xué)本科教育，15年間西醫(yī)留學(xué)生人數(shù)增長(zhǎng)近25倍，從1999年的1402人增至2013年的34 899人[8]。盡管醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生規(guī)模日益壯大，然而與我國(guó)的出國(guó)留學(xué)生數(shù)相比，來華留學(xué)生人數(shù)仍有較大差距，如何發(fā)展來華留學(xué)醫(yī)學(xué)教育，提高留學(xué)生醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量對(duì)我國(guó)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。目前，留學(xué)生均熟練掌握英語(yǔ)，但漢語(yǔ)水平普遍較低，與我國(guó)目前尚未重視漢語(yǔ)水平測(cè)試有關(guān)。留學(xué)生進(jìn)入臨床后基本不能與患者交流，阻礙其參與臨床實(shí)踐，減低學(xué)習(xí)興趣，使臨床教學(xué)質(zhì)量大大降低。另一方面，我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院的留學(xué)生醫(yī)學(xué)教育的模式仍以授課老師講授為主，照本宣科，不注重與留學(xué)生互動(dòng)交流及反饋[9]。沒有一種方法是適用于所有課程的，教師需要根據(jù)本課程的特點(diǎn)來?yè)駜?yōu)選用，甚至在一門課程中的不同階段采用不同的教學(xué)方法。目前國(guó)內(nèi)外主要的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法有講課[10]、小組討論[11]、翻轉(zhuǎn)課堂[12]、PBL[13-14]、CBL[15-16]、計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)（CAI）[17-18]等。除此之外，對(duì)反饋評(píng)價(jià)的認(rèn)真分析也是找準(zhǔn)改進(jìn)方向的一個(gè)有效途徑。留學(xué)生一般比較樂于表達(dá)自己的學(xué)習(xí)感受，教師通過設(shè)計(jì)適合本課程特點(diǎn)的教學(xué)調(diào)查表，在教學(xué)進(jìn)程中的口頭交流與結(jié)束時(shí)的反饋調(diào)查，收集到本課程教學(xué)長(zhǎng)處與不足的豐富信息，從中發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的線索，對(duì)于促進(jìn)教師提高教學(xué)質(zhì)量大有幫助。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式（LBL）[19]，這種方法對(duì)語(yǔ)言的要求相對(duì)較低，能節(jié)省教學(xué)時(shí)間，一次性將教學(xué)內(nèi)容灌輸給學(xué)生，但是由于留學(xué)生處于被動(dòng)地位，缺乏主觀能動(dòng)性，從而使獲取信息有限，也缺乏獨(dú)立思考和應(yīng)用實(shí)踐的機(jī)會(huì)。

在本研究中，根據(jù)腫瘤科的教學(xué)要求，筆者摸索了針對(duì)外國(guó)留學(xué)生的教學(xué)方法。首先，由帶教老師選取典型的案例，住院醫(yī)師帶領(lǐng)留學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行病史詢問及體格檢查，每人完成一份住院病歷書寫，并對(duì)病例進(jìn)行獨(dú)立判斷，做出診斷和診療計(jì)劃，然后向留學(xué)生布置學(xué)習(xí)內(nèi)容和問題，留學(xué)生帶著問題自行復(fù)習(xí)腫瘤科基礎(chǔ)知識(shí)要點(diǎn)，腫瘤科常見病、多發(fā)病的癥狀、體征、輔助檢查、診斷、鑒別診斷及治療預(yù)后。教科書不能解答的問題，通過查閱文獻(xiàn)來尋找答案，并通過這樣的學(xué)習(xí)方式產(chǎn)生新的問題。最后，在主任醫(yī)師主持下進(jìn)行討論分析，引導(dǎo)留學(xué)生發(fā)表自己對(duì)問題的理解和解決方法，對(duì)病例提出的自己的診斷、鑒別診斷和診療計(jì)劃。主任醫(yī)師進(jìn)行課堂總結(jié)，梳理三基（基本知識(shí)、基本理論和基本技能）知識(shí)要點(diǎn)和相關(guān)知識(shí)新進(jìn)展。通過學(xué)習(xí)前后的考察和留學(xué)生的調(diào)查問卷反饋，筆者發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)前兩組無(wú)論是理論知識(shí)成績(jī)、病例分析能力考試成績(jī)還是臨床操作技能差異都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而實(shí)習(xí)后，CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式較傳統(tǒng)授課對(duì)照組能顯著提高留學(xué)生的理論知識(shí)和病例分析能力，但是對(duì)留學(xué)生的臨床操作能力較對(duì)照組無(wú)顯著差異。從教學(xué)反饋來看，CBL與PBL聯(lián)合組的留學(xué)生在提升學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力以及溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力方面的滿意度明顯高于對(duì)照組。

留學(xué)生大多從小學(xué)階段開始就已經(jīng)適應(yīng)了討論式的教學(xué)方式，而國(guó)內(nèi)通常的LBL模式讓他們難以長(zhǎng)時(shí)間集中精力聽課。同時(shí)留學(xué)生習(xí)慣在講課過程中提問，這種情況往往會(huì)打斷老師的思路，而老師若不能及時(shí)回答他們的問題，又會(huì)減低他們的學(xué)習(xí)熱情和興趣。CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，通過發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，解決問題達(dá)到幫助幫助留學(xué)生訓(xùn)練臨床思維能力和建立夯實(shí)的理論知識(shí)體系的目的。此外，這種模式生動(dòng)有趣，實(shí)現(xiàn)師生雙方良好的互動(dòng)，使留學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)產(chǎn)生濃厚的興趣和成就感。通過對(duì)典型病例的直接接觸，使留學(xué)生能理論聯(lián)系實(shí)際，不但建立正確的臨床思維方式，掌握常見疾病的診斷，鑒別診斷和治療方法，還能使留學(xué)生通過具體的工作事務(wù)，對(duì)醫(yī)生這個(gè)特殊的職業(yè)產(chǎn)生使命感和榮譽(yù)感。CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式不僅提高了留學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)效果，也提升了教師的教學(xué)水平，開拓了教學(xué)思路，為不斷探索新的、高效的、有學(xué)科特色的教學(xué)模式提供依據(jù)。

雖然CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式有較為明顯的優(yōu)勢(shì)和特色，但需要帶教老師投入大量的時(shí)間和精力，且對(duì)帶教老師的個(gè)人素質(zhì)有較高的要求；對(duì)留學(xué)生方面，學(xué)生也需要具有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)能力。因此，如何應(yīng)用CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式來提高留學(xué)生的臨床操作能力將是筆者未來教學(xué)工作中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)蓬勃發(fā)展的時(shí)代，微信平臺(tái)[20-21]、慕課[22-25]等新興的技術(shù)手段層出不窮，對(duì)傳統(tǒng)的教學(xué)模式帶來了巨大的挑戰(zhàn)，如何運(yùn)用這些新技術(shù)更好的為留學(xué)生服務(wù)，如何提高留學(xué)生醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量將值得筆者未來進(jìn)一步的探索。

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（收稿日期：2018-03-26 本文編輯：蘇 暢）