鮑挺峰 謝遠(yuǎn)軍

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

目前，小兒高位髕骨在臨床上雖然并不罕見，但亦尚不為大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者所熟知，此病乃是小兒膝前區(qū)疼痛的原因之一，尚未有特效的治療措施，亦無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。而小兒推拿本身作為一種物理療法，無(wú)痛苦、無(wú)副作用、且容易被小兒所接受，對(duì)于某些功能性、炎癥性的痛癥有顯著療效?，F(xiàn)將臨床治療該病驗(yàn)案介紹如下，供同道參考。

患兒，女，8歲10月。于2018年3月7日以“雙側(cè)膝前區(qū)疼痛1年，加重1周”為主訴來診?；純?年來自覺反復(fù)左側(cè)膝前區(qū)疼痛，痛感時(shí)輕時(shí)重，每于長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)后加重。近1周來患兒左側(cè)膝前區(qū)每日皆有疼痛，頻率增多，疼痛不能忍，且伴有股四頭肌、小腿三頭肌脹痛。平素患兒體質(zhì)良好，運(yùn)動(dòng)量大，習(xí)芭蕾舞與跆拳道等運(yùn)動(dòng)。納可，睡眠正常，大便正常，每日1次，質(zhì)量正常，小便偏黃，量正常。行左膝關(guān)節(jié)MRI檢查示：左側(cè)髕腱長(zhǎng)度約5cm，髕骨最長(zhǎng)對(duì)角線長(zhǎng)度約3.6cm，左側(cè)髕腱長(zhǎng)度/髕骨最長(zhǎng)對(duì)角線長(zhǎng)度等于0.72，余左膝關(guān)節(jié)諸骨排列規(guī)整，骨質(zhì)連續(xù)，骨與軟骨未見明顯異常，前、后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶連續(xù)，信號(hào)均勻，內(nèi)外側(cè)半月板形態(tài)、信號(hào)無(wú)明顯異常?？紤]為左側(cè)髕骨高位，建議結(jié)合臨床進(jìn)一步診治，遂來我小兒推拿科門診就診。診見:左側(cè)膝前區(qū)疼痛，日發(fā)作2～3次，每于運(yùn)動(dòng)后疼痛加劇，平時(shí)亦有疼痛，不喜站立、行走等活動(dòng)，時(shí)而雙手拿捏、捶打、按揉雙側(cè)膝關(guān)節(jié)。納可，睡眠正常，大便正常,每日1次，質(zhì)量正常，小便偏黃，量正常。體格檢查:面色萎黃，舌質(zhì)稍黯、舌邊可見齒痕、少許瘀斑，苔薄白。髕骨局部壓痛+，股四頭肌股骨端及小腿三頭肌壓痛+。中醫(yī)診斷：傷筋；西醫(yī)診斷：高位髕骨。治療予小兒推拿療法,取脾經(jīng)、足三里、腎經(jīng)、梁丘、血海、膝眼、膝陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉、合谷、膈俞、肺俞、肝俞、脾俞、胃俞、捏脊。梁丘、血海、外膝眼、膝陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉、合谷、膈俞每穴操作時(shí)間均為2分鐘。上述治療以“急則治其標(biāo)”為原則，隔天1次，每次約20min，治療10天為1療程。治療10天后，患兒左側(cè)膝前區(qū)疼痛減少至2～3日發(fā)作1次，疼痛程度較前減輕，股四頭肌、小腿三頭肌脹痛明顯緩解。第二療程根據(jù)“緩則治其本”的原則，原處方加脾經(jīng)、足三里、腎經(jīng)、肺俞、肝俞、脾俞、胃俞、捏脊，原處方每穴操作時(shí)間均為1分鐘，新加每穴操作時(shí)間均為2分鐘。亦為隔天1次，每次約30min，治療10天為1療程。囑患者避風(fēng)寒，暢情志，清淡飲食，忌食冷飲、肥甘厚膩等。繼續(xù)治療1個(gè)療程后患兒雙側(cè)左膝前區(qū)疼痛基本緩解。

按：高位髕骨是指髕韌帶過長(zhǎng)引起的髕骨不穩(wěn)定,髕骨不能牢固地限制在股骨髁間溝內(nèi),引起習(xí)慣性半脫位或脫位,或壓迫髕上囊,是髕骨不穩(wěn)定的常見原因之一。成年后多繼發(fā)有習(xí)慣性髕骨脫位和髕骨軟骨軟化癥,嚴(yán)重患者晚期常導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎。

小兒多脾虛，脾為后天之本，《素問·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉(cāng)廩之官。”氣血生化之源，氣血不充，則不能濡養(yǎng)筋脈、肌肉，《脾胃論》曰：“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”《慎齋遺書》云：“脾胃一傷，四臟皆無(wú)生氣?！逼⑻摱沃畾庋澨?，筋膜失養(yǎng)，則筋力不健，運(yùn)動(dòng)不利。本案中患兒經(jīng)臨床辨證，乃屬肝脾兩虛之證，以本虛為主；患兒有大量運(yùn)動(dòng)勞損史，以局部損傷為主，傷氣傷血，兼有氣滯血瘀之像，故考慮為“傷筋病”，標(biāo)屬實(shí)。故此患兒屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為治則。在治療的第一療程中因患兒有大量運(yùn)動(dòng)勞損史，主要癥狀表現(xiàn)為雙側(cè)膝前區(qū)疼痛，小兒推拿療法以舒筋通絡(luò)，活血止痛為主要治法，取膝關(guān)節(jié)局部穴位如梁丘、血海、外膝眼、膝陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉以舒筋理氣止痛，加以合谷、膈俞以活血通絡(luò)止痛，以按、揉、推、點(diǎn)、拿等手法為主，血海、合谷、膈俞為瀉法，余穴均為平補(bǔ)平瀉；而第二療程，考慮患兒雙側(cè)膝前區(qū)疼痛明顯緩解，而患兒處于生長(zhǎng)發(fā)育期，兼之小兒多脾虛，故調(diào)脾經(jīng)以健脾胃，補(bǔ)氣血；足三里以健脾和胃，調(diào)理中氣；肝腎相關(guān)，故調(diào)腎經(jīng)，以水涵木，滋腎養(yǎng)肝。肺俞、肝俞、脾俞、胃俞為背腧穴，與各臟相連，關(guān)聯(lián)病所。捏脊能夠通調(diào)臟腑、強(qiáng)健身體和防治多種病證，以作為收功之法，結(jié)束治療。又，新加穴位手法均以補(bǔ)法為主，復(fù)推1療程，氣達(dá)病所，氣血通暢充盈，則疾患自瘥。