劉 佳 耿乃志 沈艷偉

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

心臟神經(jīng)官能癥（CN）是一種特殊類型的神經(jīng)官能癥，患者多因疑似心血管病證就診，但各項(xiàng)檢查卻無明顯異常。臨床多表現(xiàn)為心悸、呼吸困難、心前區(qū)痛、失眠、多夢、焦慮、食欲不振、頭暈等心血管及自主神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀。本病西醫(yī)目前尚無特異的治療方法，常給予鎮(zhèn)靜劑，β-受體阻滯劑及營養(yǎng)神經(jīng)藥物等以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，必要時(shí)給予抗抑郁藥物等，臨床效果多不太理想。中醫(yī)在面對此類患者時(shí)多以調(diào)整陰陽為大法，再對證加以變化，臨床多能取得較為不錯(cuò)的療效。

1 中醫(yī)對心臟神經(jīng)官能癥的認(rèn)識

歷代醫(yī)家雖對于CN的均無確切的定義，但是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)多歸屬于“心悸”“怔忡”等范疇?！鹅`樞·口問》篇中說 “悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”，《素問·舉痛論》亦談到“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”?！秱撾s病論》中首提“心悸”，同時(shí)談到了“奔豚”“臟躁”等臨床表現(xiàn)類似CN的概念?，F(xiàn)代學(xué)者根據(jù)自己的臨床體會(huì)，提出了自己不同的見解。楊萍通過研究文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)五臟功能失司、營衛(wèi)不和、經(jīng)筋病變皆可導(dǎo)致CN的發(fā)生［1］。馬玲根據(jù)史大卓教授經(jīng)驗(yàn)提出，女性易患本病，與女子以血為本、“女性天生三分郁”有關(guān)，強(qiáng)調(diào)其常見病機(jī)為血虛肝郁［2］。程偉提出本病共分為7個(gè)基本證型：“氣虛”“血虛”“陰虛”“血瘀”“氣滯”“痰濁”“陽虛”；且以氣虛證最為多見，其次為血虛及陰虛。從而得出了“陰虛”“氣虛”“氣滯”為心臟神經(jīng)癥的證候類型［3］。周小雄等在總結(jié)冼紹祥教授臨證經(jīng)驗(yàn)時(shí)提出，心腦相通、心腦同病，心腦失調(diào)則導(dǎo)致CN的發(fā)生［4］。多位醫(yī)家認(rèn)為CN的發(fā)生多是由于心肝失和，心神不寧，強(qiáng)調(diào)肝在調(diào)節(jié)情志活動(dòng)時(shí)有重要作用，倡導(dǎo)肝心同治［5-8］。柳紅良等認(rèn)為應(yīng)該從“心身合一”角度去認(rèn)識本病，認(rèn)為本病的發(fā)病與患者心理及社會(huì)因素密切相關(guān)［9］。潘曉羽等則認(rèn)為CN多是由肝郁脾虛導(dǎo)致，強(qiáng)調(diào)肝脾不和與CN的發(fā)病有密切的關(guān)系［10］。于彥等認(rèn)為CN的病因病機(jī)分虛實(shí)兩個(gè)方面，虛證為心陽不足、氣血虧虛等，實(shí)證多為心火熾盛、心脈瘀阻等，同時(shí)其認(rèn)為心理層面的因素對本證亦有重要影響［11］。謝占清等認(rèn)為本病的發(fā)生主要是由于“心主血脈”“心主神志”的兩大生理功能受到影響，導(dǎo)致心脈失養(yǎng)，心神不定［12］。

2 治 療

2.1 中藥復(fù)方對CN的治療 中藥復(fù)方在治療本病時(shí)，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，配伍多味藥物的功效，君、臣、佐、使各司其職，能夠最大限度發(fā)揮各味藥物的治療功效，從而達(dá)到全方位調(diào)節(jié)人體氣血陰陽，扶正不留邪，祛邪不傷正，故廣泛應(yīng)用于治療CN，在此就臨床應(yīng)用中醫(yī)復(fù)方治療CN常見證型加以介紹。1）肝郁氣滯型。主癥：心悸，胸悶，氣短，兩脅脹痛，情志抑郁，善太息，失眠，煩躁，口干口苦，舌淡苔白，脈弦。姜偉超等在治療55例CN患者時(shí)，隨機(jī)分為兩組，治療組給予柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減。發(fā)現(xiàn)雖然治療組在心律改善上與對照組比較無顯著差異，但治療組中醫(yī)證候改善上較對照組有顯著差異［13］。楊軍用等在治療CN患者時(shí)，隨機(jī)分為兩組，治療組給予柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減，每日1劑，早中晚分服，連續(xù)觀察21 d，治療組總有效率為 93.34%，對照組總有效率為76.67%［14］。李玲用甘麥大棗湯加味治療50例CN患者，平均分成兩組，觀察組治愈17例，有效6例，無效2例，總有效率92.00%；對照組治愈8例，有效12例，無效5例，總有效率80.00%［15］。 2）肝郁脾虛型。 主癥：心悸，胸悶，氣短，兩脅脹痛，乏力，面色無華，脘腹脹滿，食少納呆，便溏不爽，舌淡，苔白或膩，脈弦或細(xì)弱。嚴(yán)建英等應(yīng)用歸脾湯治療CN患者發(fā)現(xiàn)，研究組心臟自主神經(jīng)功能、血清炎癥因子等相較于對照組有顯著的差異，對照組治療后有效率為71.74%，研究組有效率為91.31%［16］?；羧饦菓?yīng)用逍遙散聯(lián)合歸脾湯加減治療CN患者，治療組總有效率 94.00%，對照組總有效率 73.17%［17］。 3）心脈失養(yǎng)型。主癥：心悸，氣短，失眠，少食，多夢，乏力，面色無華，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)弱等。周亞濱等利用養(yǎng)心湯治療65例CN患者，治療組與對照組的臨床治愈率、顯效率、有效率、臨床癥狀改善總有效率分別為46.43%、28.57%、17.86%、92.86%、28.57%、17.8%、28.57%、75.00%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［18］。蔡鳳信運(yùn)用自擬養(yǎng)心安神定悸湯治療120例CN患者，痊愈86例，好轉(zhuǎn)30例，無效 4 例，總有效率為 96.5%［19］。4）氣陰兩虛型。主癥：心悸，胸悶，氣短，乏力、自汗、盜汗、失眠、五心煩熱，舌質(zhì)淡或干紅，苔薄或少苔，脈細(xì)弱或虛數(shù)。葛湘怡應(yīng)用加味五味子湯治療CN患者，治療2周后，痊愈 2例（5.71%）， 顯效 11例（31.43%）， 有效 13例（37.14%），無效 9 例（25.71%），總有效率 74.29%［20］。李可文運(yùn)用自擬方劑治療CN，連續(xù)治療6周后，總有效率治療組 86.05%，對照組 66.67%［21］。

2.2 中成藥對CN的治療 中成藥是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，利用中醫(yī)處方，使用中藥飲片，按照規(guī)定的生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制成一定劑型、質(zhì)量可控、安全有效的藥品，具有服用方便、療效確切、不良反應(yīng)較少等特點(diǎn)，故而廣泛應(yīng)用于治療CN。王凌芬等［22］通過益心舒膠囊聯(lián)合脈血康膠囊治療CN，治療組在改善CN臨床表現(xiàn)方面明顯優(yōu)于對照組，治療組血脂、血糖等亦具有明顯改善。譚曉暉等利用舒肝解郁膠囊治療CN，6周后研究組治愈率為72%，對照組為24%，研究組顯著高于對照組［23］。康建保等在應(yīng)用穩(wěn)心顆粒在CN患者時(shí)，治療組27例，顯效22例，有效4例，無效1例，對照組27例，顯效19例，有效6例，無效2例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［24］。郭艷茹應(yīng)用益心舒膠囊治療CN 4周后，治療組161例中，癥狀明顯改善者為62例，有所改善者為20例，總有效率為87.0%（140/161）；對照組125例中，上述癥狀明顯改善者為37例，有所改善者為47例，總有效率為67.2%（84/125），兩組癥狀改善總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［25］。張愛國采用參松養(yǎng)心膠囊治療CN患者，治療8周后，104名（58.6%）患者臨床癥狀明顯改善，服藥前后24 h動(dòng)態(tài)心電圖正常率分別為32.8%和58.1%。房性早搏、室性早搏、非特異性ST-T改變等檢出率差別顯著［26］。鄧鎖琴等在治療62例CN患者時(shí)，隨機(jī)均分為觀察組與對照組，分別給予參松養(yǎng)心膠囊與常規(guī)西醫(yī)治療，1個(gè)月后的觀察組總有效率總有效率為93.55%，對照組總有效率67.74%［27］。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療CN 中西醫(yī)結(jié)合治療CN時(shí)，可利用西醫(yī)治療手段迅速改善患者癥狀與體征，增加患者的臨床依從性，提高治療的臨床療效，同時(shí)又可以利用中醫(yī)治療方法協(xié)助西藥治療，增加療效，降低副作用，為治療CN提供了新的思路。孫國香治療51例患者，隨機(jī)分治療組26例、對照組各25例，對照組予曲美他嗪片、比索洛爾片等，治療組在此基礎(chǔ)上對證給予甘麥大棗湯加減，治療組總有效率為88.5%，對照組總有效率為60.0%，兩組總有效率比較，有顯著性差異［28］。李拜紅等隨機(jī)分對照組50例和治療組52例，對照組口服美托洛爾緩釋片47.5 mg，每日1次；治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用益心舒膠囊1.2 g，每日3次口服，治療4周后，治療組總有效率（90.38%）顯著高于對照組（74.00%）［29］。余中成通過應(yīng)用帕羅西丁20～40 mg、每日 1次，心率快時(shí)加倍他樂克 12.5～25 mg，每日1次，同時(shí)所有人均口服復(fù)方柴胡疏肝散加減，15 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程，顯效70例，有效15例，無效2例，總有效率97.7%［30］。趙榮等治療160例患者，隨機(jī)分觀察組、對照組各80例，對照組予谷維素、安定、心得安。觀察組在此基礎(chǔ)上對證給予中藥復(fù)方湯藥，每日2次口服，連續(xù)1個(gè)月，觀察組患者的治療總有效率是95%，明顯高于對照組患者（63.75%）；觀察組患者的復(fù)發(fā)率是3.75%（3/80），明顯低于對照組患者13.75%（11/80），其差異均存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［31］。

2.4 針灸治療CN 針灸是在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)上，采用刺激相應(yīng)穴位以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑運(yùn)行氣血的功效，進(jìn)而達(dá)到治療疾病改善癥狀的目的。目前，在經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，相繼產(chǎn)生了針灸、耳穴貼壓、埋線等一系列方法治療CN，由于其非藥物、微創(chuàng)的特點(diǎn)，越來越被廣泛接受。王玲等在常規(guī)西藥口服的基礎(chǔ)上，給予耳穴壓籽（心、脾、肝、神門、皮質(zhì)下、交感、神經(jīng)衰弱區(qū)）發(fā)現(xiàn)，治療組癥狀明顯改善，總有效率達(dá)92.5%，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組在治療后心電圖指標(biāo)均有明顯改善，其中在改善竇性心動(dòng)過速方面治療組療效更為明顯，優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［32］。許新霞等治療90例CN患者發(fā)現(xiàn)，體針（神門、內(nèi)關(guān)、氣海、足三里、大陵、心俞、厥陰俞、肝俞、脾俞、太沖等）組有效率優(yōu)于常規(guī)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。耳穴貼壓組顯效率和有效率與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。耳穴貼壓（交感、心、肝、皮質(zhì)下、屏間、神門等耳穴為主）組顯效率、有效率優(yōu)于常規(guī)治療組，顯效率優(yōu)于體針組，有效率與體針組比較無明顯差異［33］。 黃麗等通過針刺心俞（平 T5夾脊穴）、膈俞（平T7夾脊穴）附近及頸項(xiàng)兩側(cè)的反應(yīng)，治療50例心臟神經(jīng)癥患者，總有效率為88.0%。其中心陽不足型患者總有效率為96.2%，陰虛火旺型患者總有效率為75.0%，肝郁氣滯型患者總有效率為83.3%，心陰虧虛型患者總有效率為 83.3%［34］。李紅霞等以艾條灸背俞穴（雙側(cè)厥陰俞至膈俞段）對照口服復(fù)方丹參片、谷維素的方法治療心臟神經(jīng)官能癥，結(jié)果艾灸組總有效率95%，藥物組總有效率64%［35］。邊海溪等在西藥黛力新的基礎(chǔ)上配合穴位（主穴取心俞、膻中、膈腧、至陽、肝俞辨證加減）埋線的方法治療60例，治療組的HAMA評分明顯優(yōu)于對照組，治療組治愈率為83.3%，對照組治愈率為 66.7%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組［36］。

3 小結(jié)與展望

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療本病時(shí)多以心理治療為主，藥物治療為輔，常用的有苯二氮卓類抗焦慮藥、5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥，有時(shí)還會(huì)聯(lián)用β-受體阻滯劑以降低心率、谷維素以營養(yǎng)神經(jīng)等藥物進(jìn)行對癥治療，然而此類藥物雖然短期內(nèi)療效顯著，但價(jià)格高昂，且在臨床應(yīng)用中多伴有明顯的副作用以及停藥后常有復(fù)發(fā)等不良事件，因此其不僅令患者難以堅(jiān)持，反而會(huì)加重患者的思想負(fù)擔(dān)。經(jīng)實(shí)踐證實(shí)，當(dāng)前中醫(yī)在CN的治療方面已經(jīng)取得了較為巨大的進(jìn)步，通過辨證論治從整體上治療本病，針對病情的不同階段、不同分型采取不同的藥物治療，以達(dá)調(diào)整機(jī)體陰陽、增強(qiáng)機(jī)體正氣的目的。中醫(yī)復(fù)方在治療CN時(shí)，更顯示出了中醫(yī)藥治療本病的獨(dú)特優(yōu)勢。但是中醫(yī)治療CN仍有很多不足之處，如對于本病的辨證分型及治療方式方法仍處在百家爭鳴的階段，缺乏統(tǒng)一分型及用藥，導(dǎo)致了中醫(yī)藥對此類患者的療效顯得參差不齊。同時(shí)，當(dāng)前大多數(shù)文獻(xiàn)僅僅停留在臨床報(bào)道，缺乏對其治療機(jī)制的深入研究以及對CN治療標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化的評定指標(biāo)。因此，今后臨床研究應(yīng)以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為核心，以名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，開展大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究，探究出療效更為確切的中醫(yī)藥治療手段，同時(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥治療CN機(jī)制的研究，建立起治療CN的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的方式方法，以更好地指導(dǎo)臨床用藥。此外，可以在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，進(jìn)一步加強(qiáng)針灸與藥物在治療CN中的結(jié)合。

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