李愛麗 王冰冰 阮源 陳愛萍

蒽環(huán)類藥物是臨床常用的抗腫瘤、抗菌藥物, 是一類細(xì)胞周期非特異性化療藥。廣泛應(yīng)用于白血病、乳腺癌、卵巢癌等一線或二線標(biāo)準(zhǔn)化療方案中［1］。意外外滲是蒽環(huán)類藥物的嚴(yán)重并發(fā)癥, 處理不當(dāng), 能夠?qū)е禄颊咻^大的創(chuàng)傷, 甚至引起肢體的功能障礙。2006年, 歐盟批準(zhǔn)右丙亞胺用于治療蒽環(huán)類藥物外滲的適應(yīng)證, 但國內(nèi)報(bào)道較少［2］。2017年7月本科室以右丙亞胺聯(lián)合中藥外敷成功治療蒽環(huán)類藥物外滲的老年患者1例, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 患者男, 71歲, 2014年開始出現(xiàn)全身反復(fù)乏力并逐漸加重, 2015年6月于某三甲醫(yī)院經(jīng)全面檢查診斷為“多發(fā)性骨髓瘤, Durie-Salmon 分期為Ⅲ期A組”, 既往相繼行“VAD”化療方案4個(gè)療程。2017年7月7日入住本科,2017年7月10日開始行“VAD”化療方案。7月12日患者化療第3天, 輸液通道為淺表靜脈留置針, 第一組常規(guī)液體順利輸注完畢, 10:00更換為5%葡萄糖注射液250 ml+吡柔比星10 mg, 11:00該組液體輸注至200 ml左右時(shí), 發(fā)現(xiàn)藥物滴速減慢, 患者左前臂留置針針眼周圍局部腫脹明顯, 面積約10 cm×25 cm, 腫脹處皮膚輕微發(fā)紅, 皮溫正常, 患者無疼痛主訴。給予靜脈輸入右丙亞胺, 高滲液及中藥交替外敷,監(jiān)測(cè)血常規(guī)及生命體征變化, 期間患者血象下降, 內(nèi)心焦慮,給予單人病房隔離、抗炎、止血、心理護(hù)理等對(duì)癥處理,7月28日出院, 共住院3周。

1. 2 用藥、護(hù)理與療效觀察

1. 2. 1 早期護(hù)理 立即給予停止靜脈輸注, 盡量回抽藥液,拔除靜脈留置針, 利多卡因注射液0.1局部封閉注射治療,50%高滲糖及25%硫酸鎂每2 h交替外敷, 24 h冷毛巾覆蓋,抬高患肢, 給予心理護(hù)理。

1. 2. 2 后期護(hù)理及療效觀察

1. 2. 2. 1 靜脈用藥 藥物外滲當(dāng)天開始, 給予右丙亞胺靜脈輸注, 連續(xù)3 d。根據(jù)患者體表面積計(jì)算具體用量：第1天0.9%生理鹽水200 ml+右丙亞胺1500 mg, 第2天0.9%生理鹽水200 ml+右丙亞胺1500 mg, 第3天0.9%生理鹽水100 ml+右丙亞胺1500 mg, 健側(cè)肢體靜脈快速滴入。

1. 2. 2. 2 局部外敷 第1~3天, 持續(xù)給予高滲液外敷脫水,觀察局部皮膚, 腫脹基本消退, 發(fā)紅范圍未擴(kuò)大, 患者無疼痛主訴, 按照既往經(jīng)驗(yàn), 單獨(dú)使用外敷方法, 同等藥物外滲該面積大小至少需要4 d以上才能恢復(fù), 說明右丙亞胺拮抗有效。第4~5天, 予高滲糖及中藥水調(diào)散交替外敷, 水調(diào)散為我院自制中藥劑, 含有熟石膏、黃柏等幾味中藥, 有清熱除濕, 散淤止痛, 消腫潰堅(jiān)等作用。觀察局部皮膚紅腫范圍縮小, 針眼周圍出現(xiàn)硬結(jié), 范圍6 cm×8 cm, 皮溫正常, 局部觸痛, 使用疼痛視覺模糊評(píng)分法, 得分為3分, 為輕度疼痛。第6~8天僅給予中藥水調(diào)散24 h外敷, 皮膚硬結(jié)無擴(kuò)大, 紅腫范圍逐漸縮小, 觸痛減輕, 疼痛評(píng)分為1分。第9~11天,睡前給予水調(diào)散外敷, 日間患者自行予多磺酸黏多糖乳糖乳膏(商品名：喜療妥)局部按摩涂擦, 腫脹及硬結(jié)逐漸消退,針眼下方皮膚出現(xiàn)約4 cm暗紅色色素沉著, 無觸痛主訴, 無功能障礙。因患者血象較低, 期間出現(xiàn)發(fā)熱及出血傾向, 給予對(duì)癥處置(詳見臨床伴隨事件), 第18天出院。1個(gè)月后隨訪患者, 除皮膚表面色素沉著外, 無其他不適主訴。

1. 2. 2. 3 臨床伴隨事件 2015年7月15日, 輸入右丙亞胺治療第4天患者出現(xiàn)發(fā)熱, 最高37.9℃, 多飲溫開水后, 降至正常, 自覺乏力, 無咽痛等其他不適主訴, 無出血征象。至7月19日輸注右丙亞胺第8天, 各項(xiàng)血細(xì)胞持續(xù)下降,監(jiān)測(cè)血常規(guī)值具體為：7月7日入院時(shí)患者WBC(×109/L)、ANC(×109/L)、Hb(g/L)、PLT(×109/L) 分別為 5.06、34.4、123、103。7月12日~7月26日患者WBC(×109/L)為3.92、3.09、2.63、6.39、4.47、2.40、2.24、1.48、1.84、1.97、2.60、2.80、3.62、4.85、6.16；RBC(×109/L)為34.4、55.4、45.8、46.0、28.7、14.3、7.5、2.7、15.5、18.0、14.9、21.0、25.4、30.3、49.7 ；Hb(g/L) 為 123、116、109、108、110、109、107、94、99、104、106、94、97、97、100 ；PLT(×109/L)為 103、84、86、76、71、53、61、35、36、47、39、45、64、80、92。給予重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射升白細(xì)胞,莫西沙星及卡絡(luò)磺鈉靜脈滴注抗炎、止血對(duì)癥支持治療。

2 討論

2. 1 應(yīng)對(duì)策略 本病例中該老年患者由于經(jīng)歷多次化療,外周靜脈條件不甚理想, 血管脆性較大, 是導(dǎo)致藥物外滲的主要原因, 且老年患者痛閾低, 外滲后無疼痛主訴。雖然在化療前采取盡可能的措施來防范外滲的發(fā)生, 但化療藥物的外滲仍舊不可避免［3］, 科室對(duì)該不良事件討論結(jié)論分析認(rèn)為,采用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)為患者化療, 可以大大降低該類不良事件發(fā)生。

2. 2 右丙亞胺 右丙亞胺作為蒽環(huán)類藥物心臟保護(hù)劑的安全性和耐受性已經(jīng)在大量臨床試驗(yàn)中得到了確認(rèn)［4,5］, 因此其作為蒽環(huán)類藥物外滲的使用應(yīng)該是安全性。但本病歷中患者既往行VAD化療方案方案, WBC最低1.5×109/L, RBC最低2.90×109/L, Hb最低90 g/L, PLT最低80×109/L。本次聯(lián)合右丙亞胺治療后血象最低值為：WBC 1.48×109/L, RBC 2.70×109/L, Hb 94 g/L, PLT 35×109/L, 化療方案及劑量同前4次相同, 但血象抑制似有所加劇。觀察患者血象, 使用右丙亞胺第7天血象達(dá)到最低值。已經(jīng)有國外的研究報(bào)道, 右丙亞胺的血液學(xué)毒性發(fā)生于大多數(shù)接受化療的患者, 但程度有所不同, 接受右丙亞胺治療的患者白細(xì)胞和血小板減少發(fā)生率較高, 因此盡管在推薦劑量下使用右丙亞胺產(chǎn)生的骨髓抑制作用輕微, 但右丙亞胺是否有可能增加化療藥物的骨髓抑制作用需要進(jìn)一步做臨床對(duì)照［6-9］。

綜上所述, 右丙亞胺在治療蒽環(huán)類藥物外滲方面是有效的, 但右丙亞胺可否增加化療藥物的骨髓抑制作用建議進(jìn)一步做臨床對(duì)照, 推薦在使用過程中, 密切的監(jiān)測(cè)患者血象變化, 做好對(duì)癥處置, 給予相應(yīng)的護(hù)理措施, 使患者安全的度過血象最低時(shí)期, 減少其他并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。