姚鵬宇 趙家有

（1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.中國中醫(yī)科學院研究生院，北京 100700）

葉天士為我國清代杰出的醫(yī)學家，是溫病學派的奠基人之一。葉氏不僅在溫病領域貢獻卓著，在多種內科雜病的研究方面，更是成就斐然?！杜R證指南醫(yī)案》載有葉氏治療耳聾醫(yī)案共30例，散見于中風、肝風、木乘土、吐蛔、喘、溫熱、暑、濕、痰飲、便血、痙厥、胎前、產后、熱入血室、耳各篇，是研究葉氏治療耳聾病學術思想的重要資料。

耳聾指不同程度的聽力減退，既是多種疾病的一個癥狀，又可作為獨立的疾病?，F代醫(yī)學認為當聽覺系統中的傳音或（和）感音部分或（和）聽神經或（和）其各級中樞發(fā)生病變，聽功能出現障礙時，即發(fā)生不同程度的聽力下降，習慣稱耳聾［1］。根據耳聾發(fā)病的時間長短以及病因病理等不同，在中醫(yī)古籍中又有暴聾、猝聾、厥聾、久聾、漸聾等不同名稱。臨床上常伴耳鳴癥狀，《雜病源流犀燭》云“耳鳴者，聾之漸也”。葉天士云“頭為諸陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅”，明確了耳為清空之竅的生理特點，竅屬清空，惡阻厭濁，最喜通暢，“耳目諸竅之阻，皆清陽不司轉旋之機”“清陽阻痹，九竅不利”明確了耳科疾病的病理特點為耳竅不通，清陽不運，統論耳疾特點。

1 對耳聾病因病機的認識

葉氏于耳聾辨析分虛實，識久暴，明標本。外感風溫侵襲耳竅，邪阻竅閉；濕熱蒙蔽，“因于濕首如裹”，耳竅靈機失用；暑邪為病，暑性升散，易犯頭目，暑邪閉竅，耳失聰，又分暑濕、暑熱兩途，暑致耳聾又多與濕熱相類；葉氏遵《內經》意言“膽脈絡耳”，肝膽郁火，上犯于耳，動而鳴響，郁而失聰；耳屬腎竅，腎病為患最多，心寄竅于此，心腎虧虛，則耳竅失養(yǎng)，然葉案雖論其理，少有驗案，唯肝腎虧虛，陰不上承，龍相不寧，陽夾內風，肝風內動，上侮清空，論之最多；驚恐傷腎，猝受噪音刺激，驚恐為病，亦致耳聾，葉氏有“因大聲喊叫，致右耳失聰”醫(yī)案；陽明虧虛，厥陰陽化風，乘陽明上犯，蒙昧耳竅，此土虛木乘之類。外因之為病，多屬實證，暴疾，內因為病多為虛證，久病而成，然觀葉氏之案，其于耳聾最為強調下虛上實之病機。張景岳曾言“耳聾證總由氣閉不通耳”，其病在頭部耳竅，清陽之位，實為耳竅不達靈機失用，當屬實，然耳為腎竅，先有肝腎虧虛為本，或內外合邪、或水不涵木，風火內動，或藥誤“辛甘助上”，最易發(fā)為耳聾，故曰上實下虛。

2 耳聾病的分型

2.1 濕熱蒙竅 暑邪與濕熱為病多有相類，其病機同屬濕熱蒙竅，《臨證指南醫(yī)案·暑》載“濕乃重濁之邪，熱為熏蒸之氣，熱處濕中，蒸淫之氣，上迫清竅，耳為失聰，不與少陽耳聾同例”?！杜R證指南醫(yī)案·耳》載“暑邪竅閉，耳失聰”，耳為清空之竅，濕熱為患，上阻清竅，經絡之氣不能通達于耳，則耳聾失聰，其臨床表現多兼有眩暈、昏沉、頭脹、口瘡、鼻衄、咳嗽、少痰難咯及二便不調等癥。

2.2 風溫侵襲 風溫襲竅一證，葉氏論之最少，《臨證指南醫(yī)案·產后》載“春夏陽升，風溫乘虛上受，清竅不利，耳失聰”、《臨證指南醫(yī)案·耳》云“火風侵襲，耳聾”，此為頭為諸陽之會，風溫屬陽邪，同氣相求，邪氣侵襲耳竅不利，另有風溫為病，日久劫傷陰液，導致陰虛風動，上擾耳竅，發(fā)為聾病。其癥兼有咳嗽、頭痛、發(fā)熱等外感表現。

2.3 肝膽郁熱 葉氏云“膽脈絡耳”，厥陰、少陽循行過耳，肝膽多相合為病而致耳聾?！杜R證指南醫(yī)案·耳》云“因大聲喊叫，致右耳失聰，想外觸驚氣，內應肝膽，膽脈絡耳，震動其火風之威，亦能郁而阻竅”，此即肝膽郁熱，肝膽氣郁，上阻清竅，則耳竅失聰，其癥多兼脅痛、咳嗽等。

2.4 虛而動風 耳屬五官七竅之一，位居頭，肝陽化風，易于上襲頭面，清空諸竅得內風所侮，則竅失靈機。內風上擾，氣郁化火生風，雖皆病于肝，然肝臟病機復雜，華岫云言之“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之”，虛而動風其起因包括肝虛肝風動、腎虛肝風動、陽明虛厥陰風動三大類?！杜R證指南醫(yī)案·痙厥》云“面青白，入夜顴頰漸赤，耳聾……此厥陰肝臟液枯風旋，勢成痙厥危癥”，肝陰虧虛，陰不涵陽，則風動上擾，此肝虛動風；乙癸同源，肝腎子母聯系，肝賴腎以涵養(yǎng)，母病及子，龍相不寧，上擾耳竅，阻塞失運。《臨證指南醫(yī)案·痰飲》云“向有耳聾鳴響，是水虧木火蒙竅”；《臨證指南醫(yī)案·便血》云“耳聾脅痛，木失水涵養(yǎng)，以致上泛”；《臨證指南醫(yī)案·中風》云“兩耳失聰，腎竅失司，顯然虛象，凡腎液虧耗，肝風鴟張……內風暗襲，多有痱中之累”“腎陰弱，收納無權；肝陽熾，虛風蒙竅，乃上實下虛之象”；《臨證指南醫(yī)案·肝風》云“久病耳聾……是陰不上承，陽挾內風，得以上侮清空諸竅”，多兼有腎虛癥候，另這一證型具有季節(jié)性發(fā)病的特點，易受感運氣而動；《臨證指南醫(yī)案·肝風》云“凡春交，地中陽氣升舉，虛人氣動隨升……耳失聰”；陽明虛而致厥陰風動，為葉氏之創(chuàng)新，實為土虛木乘之意，木能克土，土虛則木氣更盛，肝風游行于上，則耳聾；《臨證指南醫(yī)案·產后》云“陽明津枯，不上供肺，不下滋腸，風陽游行，面腫耳聾”；《臨證指南醫(yī)案·木乘土》云“偶涉嗔忿，即麻痹干嘔耳聾……此厥陰之陽化風，乘陽明上犯，蒙昧清空”，此證多以脾胃虧虛在先為本，厥陰化風為標。

3 治則治法

耳聾以耳竅阻塞氣機不暢為主要病機，上實下虛為其病理特點，故以開竅之法宣通以治標癥療耳聾，以清上實下為法培補肝脾腎、息風通竅?！杜R證指南醫(yī)案》載“耳聾之法多端，然大段不過清上鎮(zhèn)下二條”。然此為法之大意，又有鎮(zhèn)攝、清泄、理氣等法，皆為耳聾所適。

3.1 清上實下 腎居下，主收納，腎虛則肝木失養(yǎng)，陰不涵陽，陽亢化風，故曰“凡腎液虛耗，肝風鴟張”。葉氏針對耳聾“虛風蒙竅，上實下虛”的病機特點提出“質濃填陰，甘味息風”的清上實下法。清上實下治法分為兩途，一為以厚味質濃之品，填補肝腎，陰液得養(yǎng)則風熄，根據“肝為剛臟，腎臟惡燥”的生理特點，遵“大凡肝腎宜潤宜涼，龍相寧則水源生”“肝為剛臟，參入白芍、烏梅，以柔之也”之旨，提出“滋液息風，溫柔藥涵養(yǎng)肝腎”，此法用藥以“鎮(zhèn)陽填陰，味濃質靜之藥”為主，填補肝腎，肝腎得實，則風息火伏，故云“上實下虛，以致耳聾鳴響，治下之法，壯水源以息內風為主”；一為甘味培補中宮，則中土實則風息、水源生，即“上下交病，治在中焦”之意，《臨證指南醫(yī)案·吐血》載補陽明息厥陰內風治法，“宜培養(yǎng)中宮，中有砥柱，風陽不得上越”，風陽動越，因于下變動于上，治中則上下兼理。“上下交病治其中”，既強調了整體觀，又強調了中焦脾胃之重要性［2］。

3.2 輕宣開竅 七竅正常生理功能的發(fā)揮依賴于正常生理結構的存在，而“竅通”這一生理狀態(tài)保證了鼻嗅、耳聽、目視、口納等正常作用［3］。 耳聾為病，耳竅阻塞是其基本病機，必兼以通耳竅之法。葉氏云“清陽阻痹，九竅不利，首方宣解氣血，繼方芳香開竅”，宣解氣血即是通竅，芳香亦是通竅，通竅用藥多選輕品，以上至病位，如菖蒲、柴胡等品，多屬風藥一途，然葉氏有云“大凡體質素虛，驅邪及半，必兼護養(yǎng)元氣”，故此法多兼補養(yǎng)，不可久施。針對竅居于上，重則過其病所，葉氏用藥多以輕靈為主。藥量輕靈，是葉天士學派的處方特點之一。葉天士的醫(yī)案中，處方藥量較輕，以輕靈見長。一般湯劑每味藥在3～10 g，而藥味則非常精簡，每個處方大多僅有6～8味藥［4］。另葉天士論病注重氣味，于邪蒙于竅，多用芳香之品。芳香性味每多與辛味合用，具有辛香流動氣機，以增強辟邪逐穢之功［5］。針對濕邪蒙竅病機，單純輕宣之法有所不備，常佐以分消走泄法。分消走泄法是葉天士《溫熱論》中治療濕熱病的主要方法。分消是因勢利導應用開上、暢中、滲下的方法祛除濕邪，通過祛濕使陽氣通達；走泄是指用行氣之品，宣通氣機，使氣行濕去［6］。葉氏耳聾醫(yī)案雖無明言分消走泄，其治法應用卻已散見于中?！杜R證指南醫(yī)案·暑》云“濕乃重濁之邪，熱為熏蒸之氣。熱處濕中，蒸淫之氣，上迫清竅，耳為失聰。不與少陽耳聾同例……茍非慎重，鮮克有濟。議三焦厘清治”。

3.3 鎮(zhèn)攝之法 《臨證指南醫(yī)案》云“受風熱火郁之邪，與水衰火實、腎虛氣厥者，皆能失聰。故先生治法，不越乎通陽鎮(zhèn)陰、益腎補心清膽等法”，益腎、通陽之法，前已詳論。鎮(zhèn)攝治法每多與滋陰潛陽相混淆。須知二者異同，同者皆以降火潛陽治療耳聾，異者滋陰潛陽一補法和陰陽為用是治本也，鎮(zhèn)攝者為治標之法，二者多相合而用曰“填陰重鎮(zhèn)”?！版?zhèn)攝”一詞于《臨證指南醫(yī)案》共見17次，散見于各篇，主要針對“陽動氣升”“內風上騰”“客氣上逆”病機的呃逆、咳嗽、耳聾、耳鳴等病。

3.4 清泄膽熱 葉氏云“膽絡脈附于耳……邪干竅閉治在膽，此乃定例也”，少陽郁熱為耳聾常見證型，“膽脈絡耳，震動其火風之威，亦能郁而阻竅”，法當清泄膽熱，清泄膽熱，分氣分血分兩途?！杜R證指南醫(yī)案·木乘土》華岫云言“則必加泄肝之品，用桑葉丹皮者。先生云，桑葉輕清，清泄少陽之氣熱，丹皮苦辛，清泄肝膽之血熱”。薄荷、青蒿、菊花、桑葉、黃芩皆為清少陽氣熱者；生地黃、牡丹皮、羚角、連翹則清肝膽血熱者。

3.5 清心涼營 “心寄竅于耳”“心主血脈”，邪入營血分而致耳聾多從心論治。耳聾從心論治分為兩途，一為熱入營血，耳竅失聰，法當清熱涼血，仿葉氏治營血分法，選藥如竹葉、滑石、生地黃、赤芍、牡丹皮、犀角等。如《臨證指南醫(yī)案·溫熱》云“近日冬溫，引動宿病”而致耳聾者，則議清胞絡之熱；一為血脈瘀阻，耳竅閉塞，法當活血化瘀，選藥如丹參、牡丹皮、郁金等，《臨證指南醫(yī)案·暑》有“清陽阻痹，九竅不利。首方宣解氣血，繼方芳香通竅”立宣解氣血治法?！巴笩徂D氣”“透熱”本是針對營分而言，轉氣，針對氣分而言，是使已入營分的熱邪投轉到病位較淺的氣分而解的方法［7］。實際在營血分熱階段皆可使用本法，尋求透達邪氣于外的可能，熱入營血而致耳聾者亦有施用本法，酌加竹葉、青蒿、薄荷等品。

4 方 藥

葉天士臨證所擇方藥，或以古法成方變通施用，或以經驗所得自擬新方，皆是據病辨證而用，藥合病機，方切證情。

4.1 經方 1）大半夏湯。在闡明脾胃分別論治的基礎上，葉天士提出通補胃腑的理論，對于胃陽虛證，葉氏主用大半夏湯化裁以通補胃陽，從而創(chuàng)立了通補胃陽的理論［8］。該方為胃反而立，“胃腑以通為補，故主之以大半夏湯”，葉氏以大半夏湯為通暢胃腑之氣，和陽益胃之法，以大半夏湯治療“厥陰之陽化風，乘陽明上犯，蒙昧清空”之耳聾，然此方專于理胃，當“少佐姜連以瀉心”“參入白芍、烏梅”以柔肝，兼顧肝臟，求培土抑木之意。2）甘麥大棗湯。此方為湯療婦人臟躁而設，在《臨證指南醫(yī)案》一書，郁證、痙厥、痿證、月經不調等病均有應用該方驗案，葉天士根據甘以緩之的大法，大大開闊了甘麥大棗湯的應用視野［9］。《臨證指南醫(yī)案.痙厥》中有“厥陰肝臟液枯風旋”耳聾，遵《內經》“肝苦急，急食甘以緩之”之理，甘味息風為法，以甘麥大棗湯治之，慮其陰液虧虛，酌加阿膠等品滋陰養(yǎng)液，降火息風。3）炙甘草湯。該方益氣滋陰，通陽復脈為法，治療心悸、肺痿屬陰陽俱虛型。葉氏運用此方，喜以拆方為法，擇陰陽，分氣血，據病而刪繁就簡，補偏救弊。據統計葉天士應用炙甘草湯82則醫(yī)案，發(fā)現葉天士應用炙甘草湯以“邪少虛多，陰虛為主”為用方特點，以炙甘草、生地黃、麥冬、阿膠等藥為基本組成［10］?！杜R證指南醫(yī)案·胎前》云“懷妊五月得熱病，久傷陰液，身中陽氣，有升無降，耳竅失聰”，以炙甘草湯根據邪少許多，陰虛為主病機特點去姜桂陽藥，加滋陰之品，以生津液，降逆氣。

4.2 時方 1）地黃飲子。該方為劉河間所創(chuàng)，載于《黃帝素問宣明論方》，主治瘖痱，腎虛弱厥逆，語聲不出，足廢不用?！澳I竅失司，顯然虛象。凡腎液虛耗，肝風鴟張……內風暗襲。多有痱中之累”，故“滋液熄風，溫柔藥涵養(yǎng)肝腎”，以地黃飲子加減變化以調陰陽，填下清上。上盛下虛是臨床疑難病癥，上有邪氣郁滯，古人在治療下虛證時，常以味厚質重之滋填藥物作加減變化，以適應病機，稱為濁藥輕投［11］，地黃飲子立方之初即遵此法，葉氏應用亦是如此。2）虎潛丸。朱丹溪創(chuàng)立虎潛丸，《丹溪心法》載“虎潛丸，治痿，與補腎丸同”，針對耳聾“腎陰弱，收納無權，肝陽熾，虛風蒙竅，乃上實下虛之象”，以“質濃填陰，甘味熄風”，運用虎潛丸去鎖陽之溫燥，加知母、肉蓯蓉、枸杞子溫柔陰藥滋養(yǎng)肝腎，填充下元。據統計枸杞子、肉蓯蓉為主的補腎益精藥組是葉天士在治療中風時的最為常用的高頻使用組合［12］。3）磁石六味丸。六味地黃丸出自錢乙《小兒藥證直訣》，葉氏于此方臨床應用頗多，《臨證指南醫(yī)案》中六味地黃丸及類方案例共27例，其中耳聾2例［13］。磁石六味專為腎虛耳聾而設。葉氏謂此方“純陰靜藥”“滋柔膩藥”，針對“下虛上實，清竅不主流暢”的病理特點，“惟固補下焦，使陰火得以潛伏”，針對耳聾辨病加味，以磁石重鎮(zhèn)攝納，名磁石六味丸。且葉氏遵“腎開竅于耳，心寄竅于耳”生理特點，常加龜板、遠志藥對，滋陰潛陽，寧心安神，交通心腎；或加五味子補腎寧心。

4.3 自擬方 1）解散郁火方。葉氏針對耳聾病特點，明確提出“清少陽郁熱”治法，“治在少陽”，并強調“邪干竅閉治在膽”的治療原則，多用薄荷、連翹、黃芩、黑梔子、夏枯草、羚羊角、苦丁茶、青蒿等清泄少陽郁火，散邪透熱開竅［14］。以羚角、山梔子、苦丁茶、夏枯草為基礎，加減變化即為葉氏清解少陽郁熱之方，熱重者酌加黃芩、黃連、石膏、滑石、貝母，以清退膽熱；郁重者，加荷葉、菊葉、薄荷、連翹以解散熱邪。2）熟地沉香方。熟地沉香方以熟地黃、麥冬、龜板、牡蠣、白芍、五味子、建蓮、磁石、茯神、沉香、朱砂等藥組成，是方以熟地黃、麥冬、龜板、白芍、五味滋補腎陰，牡蠣、磁石平肝潛陽，建蓮、茯神、朱砂安神，沉香疏肝降逆，全方補益心腎，平肝降逆，從心、肝、腎三臟著眼，徐靈胎評為“方極清和可喜”［15］。

5 結 語

葉天士診療耳聾醫(yī)案，散見于《臨證指南醫(yī)案》各篇，其以經典理論為基，論述病機分辨證型，參合經方、時方、驗方，據病立法，依法定方，靈機變化。其論理闡病立法組方，頗具慧眼，啟迪后人。