孟慶飛 張甲第 孟 箭

前牙因外傷、齲病等因素造成牙齒折裂，因其所受外力方向不同，牙齒的折裂類型也各有差異。一般根據(jù)殘冠殘根斷面形態(tài)和方向，可以大致分為水平型、近遠(yuǎn)中向斜型、唇舌向斜型（舌側(cè)牙本質(zhì)壁缺如）和舌唇向斜型（唇側(cè)牙本質(zhì)壁缺如）等四種類型[1～3]。不同的折裂類型，意味著殘冠殘根剩余牙體組織量和牙本質(zhì)肩領(lǐng)設(shè)計位置的差異，進而影響殘冠殘根的抗力。既往研究發(fā)現(xiàn)[1～5]，當(dāng)上頜前牙因唇舌向斜折致其舌側(cè)牙體組織缺如、僅殘留唇側(cè)牙體組織時，因僅能設(shè)計唇側(cè)半包繞牙本質(zhì)肩領(lǐng)，無法抵抗來自腭側(cè)的咬合外力，此類殘根的抗折力顯著低于其他折裂類型的殘冠殘根。那么，如何提高咬合受力側(cè)牙體組織缺如的斜折殘根抗折力，目前相關(guān)文獻報道較少。

本研究以離體下頜第一前磨牙舌唇向斜折殘根為研究對象，通過模擬畸牽引術(shù)充分暴露殘根頸部牙體組織，并在其頸部預(yù)備不同高度的全包繞牙本質(zhì)肩領(lǐng)，比較研究不同高度的肩領(lǐng)設(shè)計對預(yù)成纖維樁核修復(fù)后斜折殘根抗折力的影響，從而指導(dǎo)此類殘根的臨床治療。

資料和方法

1.試件制作：選擇年齡在20～30歲之間、出生于同一地區(qū)的年輕患者，收集因正畸新鮮拔除的完整無齲、無裂紋（經(jīng)10倍放大鏡檢查）的單根管下頜第一前磨牙24顆，經(jīng)充分清洗去除牙根表面粘附的結(jié)締組織，放置于4℃、0.9%NaCl溶液中保存一周備用。經(jīng)完善的根管治療后，在牙齒切片機上、用金剛砂片于離體牙舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界（CEJ）上2.0mm處截冠，制備水平型冠折殘根模型，殘留根長（15.0±1.0）mm（圖 1）。以石英纖維樁（#2，R.T.D，F(xiàn)rance）配套 Pre-shaping鉆和 Finishing鉆預(yù)備根管，深10.0mm。查閱隨機數(shù)字表，將已預(yù)備好的牙根隨機分為3組，每組8顆。使用游標(biāo)卡尺（精確到0.01mm）測量各組牙根根長、根管壁近中、頰側(cè)、遠(yuǎn)中和舌側(cè)寬度及近遠(yuǎn)中向、頰舌向根徑。單因素方差分析結(jié)果顯示各組間樣本差異無顯著性，各組樣本間具有均衡可比性（P＞0.05，表1）。

各組殘根按照以下設(shè)計要求進行試件制作：

舌唇向斜折殘根制備：使用輪狀片切砂片，以24顆水平型冠折殘根斷面舌側(cè)中間點為起點，頰側(cè)釉牙骨質(zhì)界中間點為終點，自舌側(cè)向頰側(cè)斜形切割，形成“頰側(cè)斷面中間點低于舌側(cè)斷面中間點2.0 mm”的斜形斷面，完成舌唇向斜折殘根模型制備（圖1）。

表1 各組樣本根長及頸部斷面6個部位測量數(shù)值[n＝8，M（S.D.）mm]

圖1 斜折殘根模型制備流程示意圖

F0組：殘根頰側(cè)頸部無肩領(lǐng)預(yù)備作為對照組。牙根根管經(jīng)32%磷酸（Uni-Etch，Bisco）酸蝕15秒，沖洗并吸干根管，在根管內(nèi)壁和#2玻璃纖維樁（#2，R.T.D，法國）表面分別涂一薄層樹脂粘結(jié)劑（One-Step Plus，Bisco），輕吹 3 秒，光固化 10 秒，將樹脂水門?。―uo-link cement，Bisco）導(dǎo)入根管內(nèi)粘固纖維樁；光固化復(fù)合樹脂（Light-CoreTM，Bisco）修復(fù)形成樹脂核。采用平行研磨儀（F3/Ergo，Degussa Dental，德國）、以軸壁聚合度6°的鎢鋼磨頭按統(tǒng)一規(guī)格預(yù)備牙體，形成頰側(cè)無肩領(lǐng)、舌側(cè)肩領(lǐng)高2.0mm的半包繞肩領(lǐng)設(shè)計，對應(yīng)上部核的高度為6.0mm；牙頸部均預(yù)備成直角肩臺，肩臺寬為0.8mm（圖2）。

OE/F1、OE/F2組：采用模擬正畸牽引術(shù)將殘根牙合向牽引出一定高度，使之成為齦上殘根，并按照實驗設(shè)計，在斜折殘根頸部分別預(yù)備頰側(cè)高1.0mm、2.0mm，相應(yīng)舌側(cè)高3.0mm、4.0mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，上部核的高度均為6.0mm不變；其他要求同F(xiàn)0組（圖2）。

靜置24h后，在樁核上制作下頜第一前磨牙全冠蠟型并以鈷鉻合金鑄造完成，玻璃離子水門汀（Glasionomer，Shofu，Japan）粘固全冠，指壓 10min直至其完全硬固。用厚約0.2mm的硅橡膠薄膜（Dentsply，USA）包裹牙根以模擬牙周膜（圖3）。各樣本牙自全冠頸緣完成線根方2.0mm以下包埋于自凝塑料中備用。

2.靜態(tài)力學(xué)測試：將所有24顆試件放置固定在電子萬能力學(xué)試驗機（MTS810，MTS Systems Co.，USA）上、以與牙長軸根方成135°，于Co-Cr合金全冠的頰尖頂加載，橫梁位移速度0.5mm/min，直至試件任一處發(fā)生折裂，記錄讀數(shù)及破損類型（圖3）。

圖2 各組試件牙體預(yù)備示意圖

圖3 試件加載示意圖

3.統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 21.0軟件對實驗結(jié)果進行單因素方差分析，對差異有顯著性的結(jié)果用Tukey HSD Test進行兩兩比較分析。用精確概率法對各組試件破損類型進行統(tǒng)計學(xué)分析。所有檢驗的顯著性水平均設(shè)定為α＝0.05。

結(jié) 果

各組力學(xué)加載實驗結(jié)果見表2，單因素方差分析結(jié)果顯示：“牙本質(zhì)肩領(lǐng)”對纖維樁核冠修復(fù)后斜折殘根抗折力的影響沒有顯著性差異（F＝2.402，P＝0.115）；不過，隨著頰側(cè)牙本質(zhì)肩領(lǐng)高度的增加，斜折殘根的抗折力逐漸降低，頰側(cè)無肩領(lǐng)F0組的斜折殘根抗折力最高，頰側(cè)2.0mm肩領(lǐng)組殘根的抗折力最低。

表2 試件折裂時的負(fù)荷測試結(jié)果及破損情況（n＝8）

各組試件牙齒折裂類型以根頸1/3以上折斷為主，僅個別試件出現(xiàn)根頸1/3以下折裂。精確概率法示組間試件破損情況無顯著性差異（P＝1.00）。

討 論

既往文獻研究表明[6，7]，殘留牙體組織量和牙本質(zhì)肩領(lǐng)是影響殘冠殘根抗力和樁核修復(fù)療效的重要因素。如果有足夠的齦上牙體組織殘留且在殘冠頸部預(yù)備1.0～2.0mm高度的全包繞牙本質(zhì)肩領(lǐng)，會顯著提高此類殘冠的抗折力及預(yù)后療效[8，9]。對于平齦緣或斜折至齦下殘根而言，可以通過牙冠延長術(shù)或正畸牽引術(shù)充分暴露殘根頸部牙體組織，使其成為齦上殘根，再在其頸部進行牙本質(zhì)肩領(lǐng)的設(shè)計。

正畸牽引術(shù)是采用正畸的方法、以2mm/月的速度緩慢、持續(xù)的冠方牽引殘根，將位于齦下的殘根邊緣牽引至齦上，成為齦上殘根，以便進行修復(fù)治療[10，11]。既往研究表明[10～13]，由于正畸牽引術(shù)在處理殘根時，臨床冠長保持不變，僅骨內(nèi)根長不斷變短，所以，與牙冠延長術(shù)相比，正畸牽引術(shù)處理的殘根樁核全冠修復(fù)后牙齒的冠根比要優(yōu)于（或小于）同等條件下采取牙冠延長術(shù)處理者，并可使樁核修復(fù)后的殘根獲得更高的抗折力和更好的臨床療效。但是，采取正畸牽引術(shù)在斜折殘根頸部進行牙本質(zhì)肩領(lǐng)設(shè)計，是否能夠顯著提高殘根的抗折力，目前尚未可知，有待研究。

在本研究中，經(jīng)模擬正畸牽引術(shù)在下頜第一前磨牙舌唇向斜折殘根頸部分別預(yù)備1.0、2.0mm全包繞肩領(lǐng)后，各組試件臨床冠長保持10.0mm不變；但是，隨著殘根的冠向移動，骨內(nèi)根長由11.0mm縮短到9.0mm，牙根-樹脂塊頸緣交界處殘根的根徑逐漸變細(xì)，殘根自身抵抗外力的能力受到削弱，這在一定程度上可能導(dǎo)致了OE/F1組和OE/F2組的折裂載荷比對照組分別下降了5.0%和24.8%，呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢（表2，圖4）。

圖4 模擬牙冠延長術(shù)（或正畸牽引術(shù)）聯(lián)合肩領(lǐng)預(yù)備后各組試件結(jié)構(gòu)示意圖

此外，從冠根比角度來分析[14，15]，冠根比是影響殘冠殘根樁核冠修復(fù)后抗力和預(yù)期療效的重要因素，理想的冠根比應(yīng)至少控制在1:1以內(nèi)，當(dāng)牙齒有效冠根比大于1時，可能會造成殘冠殘根的抗折力下降。在本研究中，所有三組試件經(jīng)樁核全冠修復(fù)并包埋于樹脂塊中后，三組試件的有效冠根比分別為 0.91、1.00 和 1.11（圖 4），OE/F1 組試件的有效冠根比為1，其折裂載荷均值和對照組基本接近，僅相差5.0%；而OE/F2組的有效冠根比大于1，破壞了牙體缺損修復(fù)的生物力學(xué)原則，其結(jié)果是折裂載荷均值分別低于前兩組24.8%和20.8%。

由于纖維樁的彈性模量與牙本質(zhì)彈性模量基本接近，經(jīng)樁核全冠修復(fù)后，牙體內(nèi)應(yīng)力分布更為均勻，各組試件的牙齒折裂形式均以根頸1/3以上水平型根折為主，進一步證實了纖維樁在保護牙體組織、避免牙根不可逆性損傷等方面的優(yōu)勢[16]。

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