童鶯歌，柴 玲，劉苗苗，楊 磊

(杭州師范大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310036)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)在骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)中發(fā)病率最高，不僅給患者生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響，還給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和壓力[1]。鑒于非藥物干預(yù)(non-pharmacological intervention)措施是所有KOA治療方案中必不可少的部分；不僅指對于不需要接受手術(shù)的KOA患者[2]，對于手術(shù)患者，非藥物干預(yù)措施也是手術(shù)成功與否及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生至關(guān)重要的影響因素。

近年來，越來越多的KOA循證實踐指南將非藥物干預(yù)方案作為重點，然而對非藥物措施的具體實施過程(如干預(yù)持續(xù)時間、強度、頻率等方面)，大多未提出可操作性強的建議。在現(xiàn)有的循證實踐指南中，EULAR《髖與膝OA非藥物核心管理指南》(2013年)對于KOA的非藥物干預(yù)提出了最細(xì)化及操作性強的建議[3]。本文基于此指南，與其它循證實踐指南展開比較，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究，以提出在我國實施KOA非藥物干預(yù)的建議，為社區(qū)及臨床醫(yī)務(wù)人員對患者開展生活方式指導(dǎo)及非藥物干預(yù)提供借鑒。

1 EULAR《髖與膝OA非藥物核心管理指南》的發(fā)布背景

國際上已有多家學(xué)術(shù)組織發(fā)布了KOA循證診療實踐指南，主要包括三部分：非藥物干預(yù)、藥物治療及手術(shù)治療方案。鑒于非藥物干預(yù)措施應(yīng)貫穿KOA治療的全過程及其在治療中舉足輕重的作用，2013年EULAR 發(fā)布了《髖與膝OA非藥物核心管理指南》[3]，是國際上最為具體、細(xì)化的非藥物核心管理指南。該指南基于循證醫(yī)學(xué)及專家共識制定而成。專家共識環(huán)節(jié)通過邀請來自10個歐洲國家相關(guān)領(lǐng)域的21名專業(yè)人員(包括2名護士、1名心理學(xué)家、1名營養(yǎng)師、2名職業(yè)治療師、3名物理治療師、5位風(fēng)濕病學(xué)家、2名整形外科醫(yī)生、1名全科醫(yī)生、1名臨床流行病學(xué)家、2名髖/膝OA患者代表及1名研究員)組成多學(xué)科專業(yè)評價小組，提出初步建議條目，經(jīng)過5輪Delphi法最終確定11條推薦條目；再通過系統(tǒng)評價的方式依照循證依據(jù)等級(levels of evidence，LOE) ，對推薦條目采取0～10數(shù)字評分法以匿名投票方式，形成不同級別的共識(level of agreement，LOA)，結(jié)果用均數(shù)95%可信區(qū)間(CI)來表示。采取的循證依據(jù)等級如下：Ia-隨機對照研究薈萃分析；Ib-至少為隨機對照研究；Ⅱa-非隨機對照研究，但至少為設(shè)計良好的對照研究；Ⅱb-至少為設(shè)計良好的準(zhǔn)實驗性研究；Ⅲ-非實驗性描述性研究．如對比、相關(guān)和病例對照研究；Ⅳ-專家委員會報告或相關(guān)權(quán)威人士臨床經(jīng)驗或意見。

2 EULAR《髖與膝OA非藥物核心管理指南》內(nèi)容

該指南共包括11條建議，分屬于以下9個主題，分別是評估(建議一)，通用方法(建議二)，宣教信息及患者健康教育(建議三、五)，生活方式改變(建議四)，運動鍛煉(建議六、七)，控制體重(建議八)，輔助工具(建議十)，鞋類(建議九)和工作(建議十一)。

建議一：采用生物-心理-社會學(xué)方法，對所有髖與膝骨OA患者進行初始評估(證據(jù)等級：Ib)；建議二：結(jié)合患者意愿和期望、危險因素(如年齡、性別、并發(fā)癥、肥胖、不良的機械因素等)、是否存在炎癥、疼痛及日常活動受限程度，社會參與程度等，進行個體化干預(yù)(證據(jù)等級：Ib)；建議三：實施以非藥物方法為核心的系列個性化管理計劃(證據(jù)等級：Ib)；建議四：向患者提供個體化的生活方式改變方案，包括長期和短期目標(biāo)，干預(yù)或行動計劃，并通過定期評估和隨訪以及時調(diào)整原定方案(證據(jù)等級：Ib)。

建議五：向患者提供有效的健康教育和必需信息時，應(yīng)考慮下述因素(證據(jù)等級：Ia)：1根據(jù)患者對疾病的認(rèn)知和學(xué)習(xí)能力，個體化開展；2貫穿疾病管理的各個方面；3詳細(xì)介紹KOA病因、疾病性質(zhì)、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后等信息；4治療過程中開展強化教育；5根據(jù)患者及其家人的喜好，通過書面和/或其他合適的方式(例如DVD，網(wǎng)站，小組會議)，提供健康教育信息；6最好讓患者的照顧者參與健康教育過程。

建議六、七提出根據(jù)髖與膝OA患者的喜好和資源(如泳池或其他設(shè)施)的可及性，選擇合適的方式(如一對一課程或小組課程等)，開展與運動鍛煉相關(guān)的健康教育(證據(jù)等級：Ia)，開展規(guī)律、個體化的日常鍛煉方案的指導(dǎo)(證據(jù)等級：Ia)；建議八認(rèn)為個體化策略是成功減肥的必要前提；建議九提出：應(yīng)穿合腳及舒適的鞋子，反對下述觀點：外側(cè)楔形鞋墊可減輕膝內(nèi)側(cè)疼痛，(證據(jù)等級：Ib)；建議十：為了減輕疼痛和增加社會參與度，應(yīng)考慮在家中和/或在工作中使用助行器或輔助工具(證據(jù)等級：III)；建議十一：向有工作殘疾風(fēng)險的或想重返工作的患者提供快速職業(yè)康復(fù)(證據(jù)等級：III)。

3 KOA非藥物干預(yù)措施的循證研究進展

EULAR的規(guī)律、個性化運動鍛煉方案得到了多項循證實踐指南的支持。如美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology，ACR )[5]也推薦KOA患者進行有氧和/或抗阻陸上鍛煉以及水上運動；國際骨關(guān)節(jié)炎學(xué)會( Osteoarthritis Research Society International，OARSI)[6-7]強烈建議開展陸上運動以及力量鍛煉；美國骨科醫(yī)師學(xué)會(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)[8]，建議開展自我管理的運動/力量鍛煉項目；英國風(fēng)濕病學(xué)會(British Society for Rheumatology, BSR)[9]建議開展力量強化和有氧運動鍛煉，且認(rèn)為小組和家庭鍛煉同樣有效。ACR有條件地建議KOA患者開展太極拳[5]。研究表明太極拳運動可顯著降低KOA患者的WOMAC評分，改善其抑郁情緒和生活質(zhì)量[10]。

EULAR提出的“制定個體化體重減輕策略”得到了ACR[5]、OARSI[6]、OARSI[7]及AAOS[8]多項循證實踐指南的支持。此外，Meta分析表明，當(dāng)體重減輕6.1kg時，疼痛和身體殘疾改善的ES分別為0.20和0.23。Meta回歸分析顯示，當(dāng)體重減輕超過5.1%或每周減輕大于0.24%時，超重KOA患者的殘疾可以顯著改善[11]。

EULAR提出“向所有KOA患者提供有效、具體的健康教育”，得到了ACR[5]及OARSI[6]循證實踐指南的支持。研究亦表明，18周的自我管理教育干預(yù)可顯著改善中年KOA患者的膝關(guān)節(jié)癥狀、功能以及生活質(zhì)量[12]。4周的自我管理課程等，可明顯改善患者的心理健康水平[13]。

EULAR提出的“使用助行器或輔助工具，穿合腳及舒適的鞋子”的建議得到了其他循證實踐指南的支持。OARSI[7]強烈推薦在專業(yè)人員指導(dǎo)下對KOA患者進行生物力學(xué)干預(yù)，包括使用膝部支具、護膝、足矯形器，特制的鞋子和鞋墊等；ACR[5]有條件地建議膝外翻KOA穿內(nèi)側(cè)楔形鞋墊，膝內(nèi)翻KOA穿橫向楔形鞋墊，佩戴護膝，必要時使用助行器。系統(tǒng)綜述也表明，護膝和足矯形器可有效減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)僵硬度，減少藥物用量以及改善生理功能[14]。橫向楔形鞋墊和免荷膝關(guān)節(jié)矯形器均可改善膝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)運動范圍，同時可使伴有癥狀的膝內(nèi)翻KOA患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩減小[15]。

4 KOA非藥物干預(yù)對我國臨床及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的啟示

與國外學(xué)術(shù)機構(gòu)發(fā)布的KOA循證實踐指南相比，我國KOA方面的循證實踐指南數(shù)量較少，具體有：中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2007年)[16]，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》(2010年)[17]及《KOA的診斷與治療：中醫(yī)專家共識》(2015年)[18]。上述指南均基于專家共識，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，且有關(guān)非藥物干預(yù)治療的內(nèi)容較粗泛。在此背景下，我國臨床及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可借鑒、參考國外指南，對膝OA患者開展非藥物管理。此外，建議我國學(xué)者可結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)特色，制定出適合我國國情的KOA非藥物管理的臨床實踐指南。

有研究表明，循證診療實踐指南在臨床應(yīng)用情形并不理想。歐洲的調(diào)查表明，雖然79%醫(yī)生了解KOA指南，并且有97%或更多的醫(yī)生同意循證指南建議，但僅54%的醫(yī)生遵循循證指南建議開展治療[19]。由于不同的臨床循證指南，針對同一條目可能存在證據(jù)等級或推薦強度的差異，這在一定程度上影響了指南向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化及指南在臨床決策者中的普及，使指南在傳播與應(yīng)用上局限性遠(yuǎn)超了指南質(zhì)量的局限性[20]。因而，對于醫(yī)學(xué)專業(yè)人員來說，應(yīng)及時關(guān)注循證指南的更新變化，了解最新的診治方案，真正做到把專業(yè)技能、最佳循證證據(jù)和患者的偏好和期望結(jié)合起來，以推動循證實踐指南在臨床工作中的廣泛傳播。

由于KOA的確切病因和發(fā)病機制尚不明確，目前采取的治療手段有手術(shù)、西藥、中草藥、針灸治療、運動治療、物理治療等，涉及了中西醫(yī)治療、康復(fù)理療等多個學(xué)科，需要多種干預(yù)措施結(jié)合。此外，KOA的治療及康復(fù)取決于患者的依從性及自我管理的能力，且早期防治非常重要。因而臨床及社區(qū)的醫(yī)療、護理、康復(fù)理療、心理等各?？漆t(yī)務(wù)人員須明確KOA的危險因素、高危人群及最佳臨床實踐證據(jù)，對高危人群及患病群體通過多學(xué)科合作方式，各司其職，在預(yù)防及治療環(huán)節(jié)，為患者提供合理化建議；重視非藥物干預(yù)手段在KOA防治中的積極、重要作用，為KOA高危及患病人群提供生活方式及非藥物核心管理上的指導(dǎo)，以實現(xiàn)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出的“強化家庭和高危個體健康生活方式指導(dǎo)及干預(yù)，開展健康骨骼等專項行動”。