楊宇　仇雄文　鄭清健等

[摘要]目的：探討提高逆行的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)跟腱外露更為可靠的手術(shù)方法。方法：對(duì)10例跟腱外露的患者，應(yīng)用改進(jìn)后的增加皮膚蒂的逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)，通過(guò)在已設(shè)計(jì)的皮瓣蒂部增加額外的皮膚蒂，使得皮瓣蒂部的容積增加，提高皮瓣的靜脈回流效率，減輕皮瓣術(shù)后的靜脈淤血程度，提高皮瓣的成活率，更好地覆蓋外露的跟腱，或者為后期的跟腱重建提供良好的覆蓋。結(jié)果：10例皮瓣均成活良好，無(wú)嚴(yán)重靜脈淤血等情況出現(xiàn)，所覆蓋的跟腱區(qū)域恢復(fù)良好。結(jié)論：應(yīng)用增加皮膚蒂的改良逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，能明顯減輕皮瓣中的靜脈淤血程度，改善皮瓣血運(yùn)，對(duì)跟腱外露的修復(fù)具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]腓腸神經(jīng)；跟腱；皮瓣；修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）07-0005-03

在整形外科工作中，跟腱外露是臨床常見(jiàn)的棘手問(wèn)題，暴露在外的跟腱組織，缺乏良好的覆蓋，一般均存在不同程度的感染乃至壞死，及時(shí)有效的對(duì)外露跟腱進(jìn)行覆蓋，是保證其基本功能得以恢復(fù)的重要條件，而即使跟腱已經(jīng)感染壞死，良好的覆蓋也能為后期的跟腱功能重建創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)。逆行的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，是整形外科臨床中常用的覆蓋跟腱區(qū)域的手術(shù)方法，具有操作相對(duì)簡(jiǎn)便、血運(yùn)可靠、供區(qū)損傷不大等優(yōu)點(diǎn)，目前是跟腱外露的首選治療措施。但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，該皮瓣經(jīng)常出現(xiàn)不同程度的靜脈回流障礙，影響了其成活，并出現(xiàn)跟腱區(qū)域感染的遷延難愈。鑒于此，從2013年5月至2016年10月，筆者總結(jié)既往經(jīng)驗(yàn)，對(duì)10例跟腱外露的患者應(yīng)用了增加皮膚蒂的改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣進(jìn)行治療，取得了良好的效果。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組10例患者，男性7例，女性3例，年齡17～46歲，平均32歲，均明確診斷為跟腱外露伴感染。術(shù)前應(yīng)用多普勒血流探測(cè)儀明確腓腸動(dòng)脈的存在及其走行，未發(fā)現(xiàn)變異或缺如等情況。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：患者取俯臥位，先進(jìn)行局部擴(kuò)大清創(chuàng)，明確缺損區(qū)域所需覆蓋的面積大小，在腘窩中點(diǎn)至外踝內(nèi)側(cè)的連線上設(shè)計(jì)皮瓣的軸線，皮瓣位于小腿后中部，皮瓣的上界不超過(guò)小腿的上、中1/3交界水平線，內(nèi)、外側(cè)不超過(guò)小腿三頭肌肌腹平面，皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)位于外踝上至少5cm水平線以上。按照逆行法確定皮瓣的位置，皮瓣面積須比所需修復(fù)的缺損范圍大10%。

1.2.2手術(shù)操作：①患者予全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位或側(cè)臥位手術(shù)；②切開(kāi)皮瓣近心端的皮膚、皮下、深筋膜和肌膜，結(jié)扎后切斷小隱靜脈，直視下找到腓腸神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管，在近心端將腓腸神經(jīng)連同其營(yíng)養(yǎng)血管切斷，切開(kāi)皮瓣的內(nèi)側(cè)及外側(cè)，在腓腸肌的肌膜下向皮瓣的近端進(jìn)行鈍性分離，注意將肌膜、深筋膜、皮下及皮膚予4-0薇喬線間斷縫合固定，避免皮瓣各個(gè)層次間出現(xiàn)分離，分離到達(dá)預(yù)定的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)水平線，繼續(xù)在肌膜下向兩側(cè)鈍性分離松解，徹底松解后，在皮瓣的近端到旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)之間設(shè)計(jì)一條寬2～3cm的皮膚蒂，在皮膚蒂的兩側(cè)皮下淺層分離，形成帶皮膚的筋膜蒂，該筋膜蒂的寬度可小于其遠(yuǎn)端的皮瓣寬度，并隨著其向遠(yuǎn)端延伸而逐漸增寬，呈三角形；③將所形成的增加額外皮膚蒂的筋膜皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋缺損區(qū)域，4-0薇喬線固定皮瓣及其蒂部，皮瓣下置入引流片，張力較大無(wú)法直接閉合的創(chuàng)面予以刃厚皮片移植覆蓋；④常規(guī)找到小隱靜脈的遠(yuǎn)端及其分支并結(jié)扎切斷。

1.2.3術(shù)后處理：患者取俯臥位，足部抬高，局部制動(dòng)，應(yīng)用654 2微量泵改善皮瓣循環(huán)，局部烤燈保暖，常規(guī)抗炎處理，密切監(jiān)測(cè)皮瓣的血運(yùn)變化。

2結(jié)果

本組共10例患者，其中9例患者的創(chuàng)面一期愈合，皮瓣全部成活；1例患者的跟腱區(qū)域感染嚴(yán)重，皮瓣遠(yuǎn)端邊緣淤青、腫脹，呈淡紫色，針刺后有暗紫色血液流出，局部切口裂開(kāi)，予清創(chuàng)縫合后愈合良好。所有病例供瓣區(qū)域正常按時(shí)愈合，不影響下肢活動(dòng)。

3典型病例

某男，19歲，摔傷后右足跟腱區(qū)域皮膚壞死，跟腱外露伴感染。入院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，右足跟腱部分壞死，局部感染嚴(yán)重，患者要求遠(yuǎn)期跟腱功能重建，需該區(qū)域的有效覆蓋。按上述原則，經(jīng)跟腱區(qū)域多次的清創(chuàng)后，設(shè)計(jì)增加皮膚蒂的改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣，轉(zhuǎn)移覆蓋缺損區(qū)域，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，但跟腱感染仍較為嚴(yán)重，皮瓣遠(yuǎn)端經(jīng)過(guò)乳酸依沙吖啶濕敷換藥后得到痊愈，擬后期在骨科行跟腱重建。見(jiàn)圖1～6。

4討論

1992年，Masguelet首先報(bào)道了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在臨床中獲得成功，它是一種以皮神經(jīng)及其伴行的小血管為蒂所切取的皮瓣，國(guó)內(nèi)則是由王和駒首先應(yīng)用了逆行的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。目前，該皮瓣設(shè)計(jì)成順行可以用于修復(fù)小腿中、下段的皮膚軟組織缺損，設(shè)計(jì)成逆行則可以修復(fù)小腿下段、踝關(guān)節(jié)周圍、足跟部及足背近端的皮膚軟組織缺損，修復(fù)效果良好。

腓腸神經(jīng)又稱為腓吻合神經(jīng)，由起于脛神經(jīng)的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與起于腓總神經(jīng)的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合后形成，其結(jié)合部一般位于小腿的中、下部等處。腓腸神經(jīng)為多源性供血，主要來(lái)自腘窩中間皮動(dòng)脈和腓動(dòng)脈的肌間隔穿支，沿途與周圍來(lái)的筋膜皮動(dòng)脈吻合。腘窩中部皮動(dòng)脈是腓腸神經(jīng)上段的主要營(yíng)養(yǎng)血管，與神經(jīng)伴行，沿途發(fā)出多個(gè)穿支，有1～2支靜脈伴行。而腓動(dòng)脈肌間隔穿支是腓腸神經(jīng)下段的主要營(yíng)養(yǎng)血管，在外踝上的5cm處該動(dòng)脈與腘窩中間皮動(dòng)脈有比較恒定的吻合，腓腸神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管與神經(jīng)伴行，除發(fā)出分支進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)外，沿途還發(fā)出很多皮支進(jìn)入皮下，與周圍血管廣泛吻合，形成以皮神經(jīng)為軸心的深筋膜血管網(wǎng)、皮下血管網(wǎng)及真皮內(nèi)血管網(wǎng)，這種吻合網(wǎng)絡(luò)最密集的位置在小腿的下2/3處，這是形成腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。而腓腸神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管與小隱靜脈伴行，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的伴行靜脈均回流進(jìn)入小隱靜脈，然后注入腘靜脈。

臨床上為了修復(fù)跟腱區(qū)域的皮膚缺損，采用常規(guī)設(shè)計(jì)的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂的逆行皮瓣，該皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)位于外踝上5cm，手術(shù)中需要將深層的筋膜組織一并帶上，形成筋膜蒂軸型皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移，筆者觀察到，該皮瓣實(shí)際上較難出現(xiàn)動(dòng)脈危象，而與此相對(duì)應(yīng)的是，該逆行皮瓣只能依靠蒂部的小隱靜脈和筋膜蒂內(nèi)的小靜脈叢回流靜脈血，若皮瓣面積過(guò)大、患者較為肥胖，或者蒂部旋轉(zhuǎn)角度過(guò)大存在張力時(shí)，常常出現(xiàn)因靜脈回流不暢而導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端淤血、腫脹甚至部分壞死，而皮瓣遠(yuǎn)端常常是所需要進(jìn)行修復(fù)的部位，嚴(yán)重的靜脈淤血乃至壞死最終常導(dǎo)致手術(shù)失敗，既往的改良辦法多通過(guò)加寬蒂部、小隱靜脈的斷端與受區(qū)的淺靜脈進(jìn)行吻合或多點(diǎn)切斷，減輕蒂部的扭轉(zhuǎn)張力等，通過(guò)這些辦法，靜脈的回流障礙程度有所減輕，但臨床治療中仍不時(shí)出現(xiàn)，降低了治療效果。

筆者認(rèn)為，該皮瓣之所以經(jīng)常出現(xiàn)靜脈回流障礙，根本原因是靜脈回流的渠道不暢。觀察發(fā)現(xiàn)，該皮瓣出現(xiàn)靜脈危象的時(shí)間，一般在術(shù)后的24h，這是由于，術(shù)后早期皮瓣內(nèi)的小動(dòng)脈和小靜脈均處于攣縮、關(guān)閉的狀態(tài)，動(dòng)脈灌注和靜脈回流之間處于動(dòng)態(tài)的平衡，而在24h之后，原先關(guān)閉的側(cè)枝小動(dòng)脈開(kāi)放，進(jìn)入更多的動(dòng)脈血，導(dǎo)致靜脈回流的效率跟不上，最終出現(xiàn)靜脈危象。另外，在靜脈系統(tǒng)中，全身除內(nèi)臟、腦和頭頸部的大多數(shù)器官的靜脈無(wú)靜脈瓣膜外，只要是管徑大于2mm的靜脈，就存在靜脈瓣膜，在下肢的靜脈系統(tǒng)中，靜脈瓣膜更是大量存在，這些單向開(kāi)放靜脈瓣膜，阻礙了靜脈血的逆向回流，這對(duì)逆行皮瓣的存活是十分不利的，而下肢的深靜脈中的瓣膜數(shù)量要明顯多于皮膚淺靜脈中的瓣膜數(shù)量，因此，在設(shè)計(jì)逆行皮瓣時(shí)，增加皮瓣蒂部的皮膚數(shù)量，在回流效率中顯著優(yōu)于增加蒂部中筋膜數(shù)量的效果。皮瓣內(nèi)的動(dòng)脈血經(jīng)過(guò)循環(huán)不僅可以通過(guò)小隱靜脈和筋膜蒂內(nèi)小靜脈進(jìn)行回流，還能借助正常的皮膚進(jìn)行回流，只要局部皮膚不存在外傷、瘢痕等情況，其回流的效率要優(yōu)于深部的小靜脈，這樣，通過(guò)增加回流組織的容積，逆行的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的靜脈危象就能得到緩解，跟腱區(qū)域的感染也能借助這一增加的回流渠道得到改善，不存在靜脈淤血的皮瓣遠(yuǎn)端，抗生素能夠更好的滲透，創(chuàng)面的愈合速度加快。

綜上，應(yīng)用增加皮膚蒂的改良的逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，能明顯減輕皮瓣靜脈的淤血程度，改善皮瓣血運(yùn)，對(duì)跟腱外露的修復(fù)具有重要意義。endprint