高錦飚 徐俊良 黃桂成 韓 旭

（南京中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處，江蘇 南京 210023）

傳統(tǒng)的高等醫(yī)學(xué)本科教育模式主要沿用“理論基礎(chǔ)教學(xué)、臨床課程教學(xué)、畢業(yè)實(shí)習(xí)”三段式的教育模式[1]，這一模式未能有效解決前期基礎(chǔ)課程如何以臨床問題為導(dǎo)向、臨床課程與臨床實(shí)踐如何有效融通等問題，存在著重理論、輕實(shí)踐，理論教學(xué)與臨床實(shí)踐相脫節(jié)，沒有緊扣崗位勝任力形成理論與實(shí)踐相融通的情況。為解決這一問題，南京中醫(yī)藥大學(xué)從臨床課程教學(xué)改革著手，經(jīng)過長期的探索與實(shí)踐，逐步構(gòu)建了融理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)于一體的中醫(yī)臨床課程一體化教學(xué)模式，并稱之為“床邊教學(xué)模式”。

1 床邊教學(xué)模式的定義

相對于傳統(tǒng)意義上單指一種臨床教學(xué)方式的狹義的床邊教學(xué)概念[2]而言，我校提出的床邊教學(xué)模式是指一種整體化的教學(xué)模式，是實(shí)行臨床課程入駐附屬醫(yī)院，邊教學(xué)邊臨床，通過理論教學(xué)、床邊授課、教學(xué)查房、病案討論、門診見習(xí)等教學(xué)手段，使案例式、討論式、啟發(fā)式等教學(xué)方法得以實(shí)施且逐步完善，將理論教學(xué)、臨床見習(xí)、技能培訓(xùn)三者有機(jī)融合，互為補(bǔ)充的臨床一體化教學(xué)模式。

2 床邊教學(xué)模式的路徑探索

早在20世紀(jì)90年代初期，我校在常州附屬醫(yī)院開展了兩期教改班的初步探索[3]，到2004年學(xué)校制定了《南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床課程一體化教學(xué)（床邊教學(xué)）實(shí)施方案》，正式啟動床邊教學(xué)教改實(shí)踐，首批中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生入駐五所附屬醫(yī)院開展床邊教學(xué)，至2010年全面實(shí)施小班化教學(xué)（每班20～25人左右）[4]，同時實(shí)施規(guī)模進(jìn)一步擴(kuò)大，涵蓋專業(yè)從原來的中醫(yī)學(xué)專業(yè)擴(kuò)展至我校所有醫(yī)學(xué)本科臨床專業(yè)，包括中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)臨床、針灸推拿學(xué)專業(yè)，承擔(dān)床邊教學(xué)的附屬醫(yī)院增加至15家，醫(yī)學(xué)本科專業(yè)培養(yǎng)全面轉(zhuǎn)向“3+2模式”。經(jīng)過十余年的實(shí)踐探索，我校確立了基于臨床為載體的理論課程教學(xué)模式，實(shí)現(xiàn)了在臨床學(xué)臨床、知識掌握于臨床、思維形成于臨床、能力培養(yǎng)于臨床，很好地體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育的特殊規(guī)律。

3 實(shí)施床邊教學(xué)模式的意義

床邊教學(xué)是我校圍繞“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的教學(xué)理念，突出中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，體現(xiàn)醫(yī)教協(xié)同，遵循醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)律，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的一項重要舉措。通過先理論后臨床見習(xí)的形式，學(xué)生對所學(xué)臨床理論知識有了更加清晰的認(rèn)識，臨床思維能力得到了鍛煉，臨床實(shí)踐操作能力得到了提高。學(xué)生有更充裕的時間和精力投入到對臨床主要病種的掌握和思考，對臨床各科主要病種的發(fā)病特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷以及常規(guī)診療方法和實(shí)際治療措施有了更加切實(shí)的把握，真正在理論和實(shí)踐上初步實(shí)現(xiàn)了從學(xué)校醫(yī)學(xué)生到醫(yī)院實(shí)習(xí)醫(yī)生的無障礙過渡。同時，通過教學(xué)相長，促使臨床授課教師對自身的專業(yè)知識進(jìn)行查漏補(bǔ)缺、梳理更新，客觀上也促進(jìn)了臨床一線醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的提高，為各附屬醫(yī)院培養(yǎng)了一批既精通臨床帶教、又擅于理論教學(xué)的床邊教學(xué)師資，進(jìn)一步充實(shí)和完善了附屬醫(yī)院的教學(xué)職能。

我們認(rèn)為改革后的臨床課程教學(xué)，采取理論授課與臨床實(shí)踐相互貫通的一體化教學(xué)模式，有利于深入推進(jìn)高等醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)改革；有利于貫徹理論聯(lián)系實(shí)際原則，突出醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐性特點(diǎn)；有利于發(fā)揮附屬醫(yī)院臨床資源優(yōu)勢，提高臨床專業(yè)課教學(xué)質(zhì)量；有利于鞏固、深化課堂教學(xué)效果，培養(yǎng)臨床思維能力和操作技能，為后續(xù)課程教學(xué)和畢業(yè)實(shí)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

4 開展床邊教學(xué)模式面臨的挑戰(zhàn)

4.1 優(yōu)化課程設(shè)計是根本前提 實(shí)施床邊教學(xué)，將臨床課程入駐附屬醫(yī)院，由醫(yī)院完成臨床課程教學(xué)任務(wù)，需要對課程進(jìn)行全新的教學(xué)設(shè)計。與傳統(tǒng)的校園課堂教學(xué)相比，除了基礎(chǔ)的課堂知識講授之外，床邊教學(xué)模式還具備多樣化的教學(xué)形式，包括教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、技能操作訓(xùn)練、課間見習(xí)、集中見習(xí)等，如何將這些教學(xué)形式有機(jī)銜接，充分利用好豐富的臨床教學(xué)資源，將臨床實(shí)踐與理論教學(xué)真正融合在一起，是需要我們積極思考并努力實(shí)踐探索的，這也是床邊教學(xué)模式順利實(shí)施并實(shí)現(xiàn)教改目標(biāo)的基礎(chǔ)所在。我校根據(jù)床邊教學(xué)的特點(diǎn)，通過專項教學(xué)改革課題的形式，組織專家對各門臨床課程的教學(xué)大綱進(jìn)行了專項研究，形成了指導(dǎo)性的課程教學(xué)大綱。同時，根據(jù)教學(xué)需求，我校遴選指定了床邊教學(xué)點(diǎn)的各課程負(fù)責(zé)人，并由課程負(fù)責(zé)人根據(jù)教學(xué)大綱的要求，結(jié)合本院的實(shí)際情況，分配具體的教學(xué)任務(wù)，制定詳細(xì)的教學(xué)計劃及教案，有效保證教學(xué)任務(wù)的落實(shí)，確保教學(xué)質(zhì)量。

4.2 建立高水平課程師資隊伍是關(guān)鍵 床邊教學(xué)的實(shí)施意味著相關(guān)課程需要由臨床師資來完成，臨床師資教學(xué)水平的高低將直接決定課程的教學(xué)質(zhì)量，因此建立一支專業(yè)結(jié)構(gòu)合理、熱心教學(xué)、善于教學(xué)的臨床課程師資隊伍，并持續(xù)推動師資教學(xué)水平的提高是核心關(guān)鍵。

4.2.1 實(shí)施嚴(yán)格的師資遴選制度 我校在《床邊教學(xué)實(shí)施方案》中明確要求承擔(dān)課程教學(xué)的臨床師資必須是主治以上醫(yī)師，且需要通過學(xué)校的任課教師資格審核，即經(jīng)過嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)，經(jīng)過試講考核等才具備任課資格。2012年開始要求承擔(dān)課程教學(xué)的臨床師資必須參加教師資格證考試，幾年來取得教師資格證書，成為“雙師型”（既有醫(yī)師資格證，又有教師資格證）的人員比例不斷提高，促進(jìn)了臨床師資教學(xué)能力的持續(xù)提升。

4.2.2 在嚴(yán)格遴選的基礎(chǔ)上，常態(tài)化開展臨床課程師資的培訓(xùn)指導(dǎo) 在改革初期，學(xué)校選派了教學(xué)經(jīng)驗豐富的專任教師常駐各附屬醫(yī)院進(jìn)行全面的教學(xué)指導(dǎo)。同時，通過組織集中崗前培訓(xùn)、專家教學(xué)巡講和示范教學(xué)等方式，建立了新教師培訓(xùn)、試講制度，穩(wěn)步提升臨床師資教學(xué)水平。

4.2.3 建立相應(yīng)的教學(xué)激勵與考核措施 為調(diào)動臨床師資的教學(xué)積極性，更好地體現(xiàn)其教學(xué)工作價值，學(xué)校將臨床課程師資納入學(xué)校教師教學(xué)建設(shè)整體發(fā)展規(guī)劃中，與學(xué)校專任教師一樣，臨床課程教師享有同樣的激勵政策，如參與年度“南京中醫(yī)藥大學(xué)杏林優(yōu)秀教學(xué)獎”的評選，獲獎人員在教師節(jié)接受統(tǒng)一表彰；參加學(xué)校教師教學(xué)競賽，與校內(nèi)專任教師進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，其中獲獎優(yōu)勝者還作為學(xué)校代表參加全國青年教師教學(xué)授課競賽，很好地展示了我校臨床課程教師的風(fēng)采和教學(xué)能力。同時，各床邊教學(xué)點(diǎn)還根據(jù)學(xué)校制定的激勵政策，同步出臺了具有本院特色的激勵考核措施，如將教學(xué)工作與院內(nèi)績效考核相掛鉤、幫助臨床教師開展教改研究、探索院內(nèi)教學(xué)團(tuán)隊建設(shè)等，引導(dǎo)教師不斷加強(qiáng)教學(xué)責(zé)任心，提高教學(xué)能力和教學(xué)水平，有力地推動了師資隊伍建設(shè)。

4.3 完善教學(xué)條件建設(shè)是基礎(chǔ) 隨著社會經(jīng)濟(jì)建設(shè)的不斷發(fā)展，我校各附屬醫(yī)院的發(fā)展步入了快車道，醫(yī)院綜合實(shí)力都得到了很大提升，客觀上為學(xué)校床邊教學(xué)的大規(guī)模實(shí)施提供了堅實(shí)的基礎(chǔ)，我校從遍布全江蘇省的30余家附屬醫(yī)院中遴選出了15家綜合實(shí)力最強(qiáng)，教學(xué)經(jīng)驗最豐富的三級中醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)床邊教學(xué)工作。在此基礎(chǔ)上，各家床邊教學(xué)點(diǎn)根據(jù)教學(xué)要求，均規(guī)劃設(shè)立了相對獨(dú)立的教學(xué)區(qū)，并系統(tǒng)加強(qiáng)了教室、示教室、學(xué)生宿舍等教學(xué)基礎(chǔ)條件建設(shè)，同時在學(xué)校的幫助與指導(dǎo)下，全體床邊教學(xué)點(diǎn)還建立了國家級臨床實(shí)驗教學(xué)示范分中心，使臨床實(shí)踐技能教學(xué)水平提升到了新的層次，更好地服務(wù)于臨床課程教學(xué)；學(xué)校和醫(yī)院建立了校院雙方教學(xué)經(jīng)費(fèi)的共同投入機(jī)制，共同保障教師課時費(fèi)、教學(xué)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)、住宿費(fèi)、班主任津貼、學(xué)生活動經(jīng)費(fèi)等各項教學(xué)經(jīng)費(fèi)的投入。

4.4 建立高效的教學(xué)管理機(jī)制是必要保障 床邊教學(xué)是一項系統(tǒng)性的工程，涉及前后期教學(xué)環(huán)節(jié)眾多，為保證各項工作高效有序的運(yùn)行，我校經(jīng)過多年的改革探索，逐步建立起了完善的協(xié)同工作機(jī)制。

（1）在管理層面建立了以教務(wù)處實(shí)踐管理部門為總協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，其他相關(guān)部門（科室）、學(xué)院參與的校內(nèi)溝通協(xié)作機(jī)制，根據(jù)床邊教學(xué)不同環(huán)節(jié)的教學(xué)要求，將工作內(nèi)容逐一細(xì)化分解到相關(guān)部門（科室），做到分工明確、責(zé)任到人。同時通過學(xué)校實(shí)踐管理部門——附屬醫(yī)院科教管理部門——教研室，建立起了穩(wěn)定高效的教學(xué)管理體系，保證了床邊教學(xué)工作的順利開展。

（2）在專業(yè)層面提出建立全省大教研室的概念，即按臨床課程劃分，將我校所有床邊教學(xué)點(diǎn)的教研室整合在一起，以學(xué)院相關(guān)教研室為龍頭，定期組織各床邊教學(xué)點(diǎn)的課程師資召開教學(xué)研討活動，對課程教學(xué)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析研討，及時總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗；商討教學(xué)計劃，落實(shí)新學(xué)期教學(xué)任務(wù)等。我們認(rèn)為全省大教研室活動的常態(tài)化開展，有利于推進(jìn)各項臨床教學(xué)活動的順利開展及教學(xué)質(zhì)量的穩(wěn)步提升，有利于推進(jìn)臨床師資隊伍建設(shè)、打造專業(yè)教學(xué)團(tuán)隊，有利于提高學(xué)校與醫(yī)院的教學(xué)協(xié)同效率、促進(jìn)課程教學(xué)目標(biāo)的順利達(dá)成。

4.5 完善床邊教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系是重要舉措 相較于傳統(tǒng)的學(xué)校課程教學(xué)，床邊教學(xué)打破了時間和空間的限制，呈現(xiàn)出很大的不可預(yù)知性，對床邊教學(xué)的質(zhì)量監(jiān)控帶來了很大的壓力和挑戰(zhàn)。我校在十多年的實(shí)踐過程中，逐步建立了穩(wěn)定的床邊教學(xué)信息搜集、整理、總結(jié)及反饋評價機(jī)制，如將床邊教學(xué)統(tǒng)一納入學(xué)校整體的網(wǎng)上評教評學(xué)系統(tǒng)，各床邊教學(xué)點(diǎn)的師生可以進(jìn)行相互評價，相關(guān)評價數(shù)據(jù)的分析反饋很好地促進(jìn)了床邊教學(xué)質(zhì)量的改進(jìn)提高；建立了床邊教學(xué)督導(dǎo)聽課制度，不定期安排學(xué)校督導(dǎo)專家至各床邊教學(xué)點(diǎn)進(jìn)行隨機(jī)聽課，及時了解掌握臨床課程的教學(xué)情況；組織開展床邊教學(xué)專項檢查工作，對床邊教學(xué)各項環(huán)節(jié)進(jìn)行全面深入檢查，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并督促整改。通過一系列教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控措施的開展，我校逐步建立起了完善的床邊教學(xué)質(zhì)量保障體系。

5 結(jié)語

十多年的教學(xué)實(shí)踐證明，我校建立的中醫(yī)臨床課程一體化教學(xué)模式很好地體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育教學(xué)規(guī)律，在推進(jìn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床課程整合，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，提升醫(yī)學(xué)生臨床思維和臨床實(shí)踐能力方面[5]做出了積極而有益的探索，這一模式高度契合了國家層面對醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的要求，也為進(jìn)一步深化醫(yī)教協(xié)同，深入推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革[6]提供了有益借鑒，相信隨著臨床課程一體化教學(xué)的繼續(xù)深入推進(jìn)，床邊教學(xué)模式將更加完善，也必將在中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中發(fā)揮更加重要的作用。