田明健

“痞”，《說文》中曰:“痞，從廣，否聲，痛也?！薄度数S直指方》云:“乾上坤下，其卦曰否，陽隔陰不升”?！兜は姆āてΑ?“痞者，與否同，不通泰也”[1]?！对鲰崱?“氣隔不通”。臨床中常與“滿”并稱。《內(nèi)經(jīng)》之后，東漢時期“痞”“滿”是分開的兩種疾病，明清后，中醫(yī)中的“痞”與“滿”合稱為“痞滿”?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學》關于“痞滿”的概念為：由于中焦氣機阻滯，脾胃升降失職不通，出現(xiàn)以脘腹?jié)M悶不舒為主癥的病證[2]。古典醫(yī)籍對“痞”、“滿”有很多論述。

1　古典醫(yī)籍對 “痞、滿”的記載

1.1關于“痞滿”病名的記載

1.1.1“痞”病名記載 最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中?！端貑枴の宄Ｕ笳摗?“備化之紀，氣協(xié)天休，德流四政，五化齊修，其氣平，其性順，……其病否?！盵3]219

1.1.2“滿”作為病名 最早見于《素問·異法方宜論》:“藏寒生滿病”[4]。

1.1.3關于“否滿”的記載 最早見于《素問·至真要大論》:“陽明之復，清氣大舉，森木蒼干，毛蟲乃厲，病生胠脅，氣歸于左，善太息，甚則心痛、否滿。”[5]

1.2關于“痞滿”病因病機的記載

1.2.1外感病因

1.2.1.1寒邪為患 李杲在其《脾胃論·卷下·脾胃損在調(diào)飲食適寒溫》中記載:“······寒溫不適，所生之病，······或心下痞悶。”[6]劉完素在其《素問玄機原病式》中說：“諸病上下，所出水液，澄澈清冷，堅痞腹?jié)M，吐利腥穢，皆屬于寒?！盵7]可見，寒邪是導致痞滿發(fā)生的重要原因。寒主凝滯，主收引，寒邪為患，易阻滯氣機，從而導致氣機不利，而“痞”、“滿”。

1.2.1.2濕邪為患 劉完素在《素問玄機原病式》中論及痞滿時說：“諸痙強直，積飲痞隔中滿，體重胕腫，皆屬于濕?！盵5]濕邪為患，常阻滯氣機，故?？蓪е隆捌Α?、“滿”。

1.2.2內(nèi)傷病因

1.2.2.1內(nèi)生寒邪《素問·異法方宜論》:“藏寒生滿病。”[4]32

1.2.2.2濁氣上犯《素問·陰陽應象大論》:“濁氣在上，則生脹?！盵3]12

1.2.2.3食積為患 李用粹《證治匯補·內(nèi)因門收食》指出:“食傷之后，物滯雖消，元氣受損，或已經(jīng)攻下而脾陰受傷，至高之氣乘虛下陷，而為蓄滿痞塞者”。[6]1.2.2.4中虛為患《景岳全書》中記載：“虛寒之痞，凡過于憂思，或過于勞倦，或饑飽失時，或病后脾氣未醒，或脾胃素弱之人而妄用寒涼刻伐之劑，以致重傷脾氣者，皆能有之。”[7]

1.2.2.5肝郁為患《景岳全書》云:“怒氣暴傷，肝氣未平而痞皆有嘔證”[7]。

1.3關于病機 病機以氣機升降失常、氣機郁滯為主?！度f病回春》中指出:“夫痞滿者，非痞塊之痞也，乃胸腹飽悶而不舒暢也，有氣虛中滿，有血虛中滿，有食積中滿，有脾泄中滿，有痰隔中滿，皆是七情內(nèi)傷，六淫外侵，或醉飽饑餓失節(jié)，房勞過度，不能運化，故陽自升而陰自降而成天地不交之痞”[8]。

1.4關于治法 沈金鰲《雜病源流犀燭》中記載:“虛則補其中氣，實則消食，豁痰，除濕，有濕熱清熱，而消導之。亦不可峻劑，致傷元氣”。[9]

1.5《傷寒論》中的痞 筆者在此所論述的“傷寒痞”包括在《傷寒論》中本為太陽表證等非陽明病，而應用下法導致的“心下痞”，也包括各種原因?qū)е職鈾C不利出現(xiàn)的“痞狀”?！秱摗返?54條：心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！盵10]53第155條：“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”。[10]54第157條:“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”。[10]51第149條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”[10]50。第158條“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。[10]51”以上諸條為一般認識上的“痞證”?！捌睢钡恼撌鲇小秱摗分械?61條“傷寒發(fā)汗、若吐、若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋復代赭湯主之。”[10]55所記載的有形痰飲阻滯，影響了脾胃升降，所出現(xiàn)的心下痞硬；第142條“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間，肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。脈弦，五日譫語不止，當刺期門?！盵10]28邪入少陽，氣機壅滯，干擾中焦氣機升降失常所致，太陽少陽并病，出現(xiàn)心下痞硬的癥狀。第165條“傷寒發(fā)熱、汗出不解，心中痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。[10]28為少陽樞機不利，同時兼有陽明腑病，為邪在少陽、陽明而出現(xiàn)氣機不利，導致的心中痞，癥狀較重，心中痞至心中痞硬的。原文第156條“本以下之，故心下痞；與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩、小便不利者，五苓散主之”。[10]50記載的則是水飲之邪，阻遏氣機，而出現(xiàn)的痞狀。以下條文的論述，則有虛證所致的“痞狀”和虛實夾雜所致的“痞狀”。如第163條“太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人參湯主之?！盵10]35記述的是誤下傷脾，脾陽不足，清氣不升，而氣機不利出現(xiàn)的“痞狀”。第160條“傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬、脅下痛、氣上沖咽喉、眩冒、經(jīng)脈動惕者，久而成痿。”[10]50為陽虛水逆而致的“痞狀”。

結(jié)合上述的記載，可知在《傷寒論》中，痞有心下痞和心中痞。有痞證與痞狀之分。

2　臨床所見

《中醫(yī)內(nèi)科學》關于“痞滿”論述是共同作為病名，并未分“痞”與“滿”。其病因主要有飲食不節(jié)(過食辛辣、過食寒涼，過食肥甘、過度飲酒等)、情志失調(diào)（情志不遂、肝氣郁滯或憂思傷脾、氣機不利等）、藥物所傷 (誤用濫用藥物損傷脾胃)。痞滿病機為中焦氣機不利，脾胃升降失職，而發(fā)痞滿。辨證要點為辨虛實、辨寒熱。臨床分型為實痞和虛痞。實痞包含飲食內(nèi)停、痰濕中阻、濕熱阻胃證、肝胃不和證。虛痞則包含脾胃虛弱證、胃陰不足證。教科書對于“痞滿”辨證論治是分型，并未作為一個客觀主體，分析疾病演變進行論述。

筆者根據(jù)患者在臨床中疾病研究過程，進行分析研究。根據(jù)現(xiàn)有患者的資料總結(jié)如下。

2.1病因病機 臨床所見，患者發(fā)病多在秋冬，夏季常過食寒涼之品，如涼啤酒、冰淇淋等，還有直接食用從冰箱取出的水果；或平素肉類為主，少食蔬菜水果，以上兩種為常見原因?；颊叨酁槠剿仄⑽覆蛔阒?，過飲寒涼，寒傷脾胃，內(nèi)生濕邪，濕阻氣機，而心下痞，腹?jié)M；過食肉類，平素脾胃不足之人，脾胃更虛，同時濕邪更重，同樣阻滯氣機，心下痞滿，每因進餐肉類等不易消化食物而腹?jié)M，以腹?jié)M為重。

2.2證治

2.2.1癥狀 患者表現(xiàn)除心下痞，腹?jié)M外，還常見手足不溫或手腳心熱，胸悶，呃逆，噫氣，便溏或便秘，入睡困難或易醒。

2.2.2治療過程 患者在臨床中，單純邪氣襲人的實證，或單純虛證的并不多見，往往虛實夾雜，只是邪實為主，或正虛為主。

根據(jù)患者的證候，辨證治療常為3個階段。第1階段，祛邪為主階段，此階段患者多為濕邪內(nèi)阻，阻于中焦，表現(xiàn)為痞滿，身重，噯氣，舌尖紅，苔白膩，脈沉緩，以二陳湯為主治療?；蚱M，食后重，口中異味，舌暗紅苔薄黃，脈沉細。以三仁湯和半夏厚樸湯治療。第2階段，祛邪與扶正并用，表現(xiàn)為痞滿較前減輕，神疲乏力，身重較第1階段減輕，舌紅，苔白或略膩，以二陳湯合四君子湯治療，或三仁湯和四君子湯治療。第3階段，補虛為主，患者癥見乏力，進餐過多則痞滿，舌淡苔白，以香砂六君子為主，或以畏寒，胃中冷為主要表現(xiàn)，以人參湯治療。

三個階段劃分，將疾病的演變的理論結(jié)合了臨床實踐。

3　討論

“痞滿”在《內(nèi)經(jīng)》中有“痞”、“滿”的記載，在《傷寒論》和《金匱要略》中分“痞”和“腹?jié)M”進行的論述，在明清后，常?！捌M”共同出現(xiàn)在古典醫(yī)籍中?？梢?，中醫(yī)自古就有“痞滿”病。其病因多與“寒”、“濕”等邪氣有關，內(nèi)因多為脾虛、肝郁等。病位在中焦更為準確。多為中焦氣機不利所導致。治療除針對病因外，多治療以行氣除痞。

本文創(chuàng)新之處在于，總結(jié)古典醫(yī)籍基礎上，尤參考《傷寒論》和《金匱要略》對“痞滿”的辨脈證并治，對臨床病歷資料進行總結(jié)后，將“痞滿”治療總結(jié)分階段治療，而與中醫(yī)內(nèi)科學中的根據(jù)癥狀，辨證論治相區(qū)別。筆者東北地區(qū)臨診所見，秋冬發(fā)作的“痞滿”多為虛實夾雜，與《中醫(yī)內(nèi)科學》記載不完全相同，根據(jù)《傷寒論》及《金匱要略》對“痞”“滿”的記載，依據(jù)患者臨床過程中邪正的變化，分階段進行治療，實際就是邪氣與正氣在治療中標本變化，標本兼治的具體體現(xiàn)。為《傷寒論》相反相承法的具體應用。

臨床中，筆者傾向于“痞”“滿”作為兩個病來進行探討。但由于目前筆者積累的病歷資料，“痞”“滿”兼見，本篇論文未將“痞”“滿”分開。根據(jù)古典醫(yī)籍的記載，“痞”為觸之無形，按之柔軟的，病位為“心下痞”和“胸痞”。與“滿”在邪氣程度和致病邪氣等是有區(qū)別的。下一步的研究，筆者將更深一步研究《傷寒論》及《金匱要略》，對致病的邪氣和正氣變化規(guī)律更細化的研究。

[1]朱震亨.中華醫(yī)典·丹溪心法[CD].長沙:湖南電子音像出版社，2002.

[2]吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:188.

[3]黃帝內(nèi)經(jīng)·素問[M].任廷革，點校.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:219，32，244.

[4]李東垣.中華醫(yī)典·脾胃論[CD].長沙:湖南電子音像出版社，2002.

[5]劉完素.素問玄機原病式，中華醫(yī)典[CD].長沙:湖南電子音像出版社，2002.

[6]李用粹，證治匯補，中華醫(yī)典[CD].長沙:湖南電子音像出版社，2002.

[7]張景岳，景岳全書，中華醫(yī)典[CD].長沙:湖南電子音像出版社，2002.

[8]龔廷賢，萬病回春，中華醫(yī)典[CD].長沙:湖南電子音像出版社，2002.

[9]沈金鰲.雜病源流犀燭[M].李占永，校注.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1994:213.

[10]張仲景.重訂傷寒雜病論[M].吳雄志，撰次.沈陽：遼寧科學技術出版社，2016.