李紅旗　鄭福增　武圣超

鄭福增教授是河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）骨傷科學(xué)術(shù)帶頭人，碩士研究生導(dǎo)師，從事骨傷科醫(yī)療、教學(xué)及科研工作30余載，師從朱良春教授、婁多峰教授，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤(pán)突出癥、頸椎病等骨科疾病頗有研究，靈活運(yùn)用益腎疏肝法治療更年期膝骨性關(guān)節(jié)炎，辨證精準(zhǔn)、用藥得當(dāng)、療效顯著，其治病思路及方法頗有參考價(jià)值?，F(xiàn)將從病因病機(jī)、辨證論治、典型病案、臨證體會(huì)四個(gè)方面詳細(xì)論述鄭福增教授相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)。

1　病因病機(jī)

婦女更年期是由于女性卵巢功能日漸衰退到最終完全消失的過(guò)渡時(shí)期，其發(fā)生年齡段多介于45~55歲，皆因生理和心理改變而出現(xiàn)的相應(yīng)臨床癥狀，常見(jiàn)有月經(jīng)紊亂至消失、煩熱汗出、腰膝疼痛、畏寒肢冷、煩躁易怒、情志異常、頭暈耳鳴、心悸失眠、記憶力降低等與絕經(jīng)相關(guān)的臨床癥狀[1]，中醫(yī)謂之“絕經(jīng)前后諸癥”，其以腎虛為基本病因病機(jī)，腎之陰陽(yáng)失去平衡，進(jìn)而導(dǎo)致心、肝、脾三臟受到影響，并引起相關(guān)的生理和病理變化[2]。膝骨性關(guān)節(jié)炎以膝關(guān)節(jié)軟骨增生、破壞，進(jìn)而造成關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙，其是由多種原因?qū)е玛P(guān)節(jié)軟骨磨損、退化而引起的一種慢性退行性改變[3]。鄭福增教授認(rèn)為：在女性更年期期間，其身體素質(zhì)和體內(nèi)的激素水平都比之前發(fā)生了明顯變化，打亂了下丘腦-垂體-性腺軸相互之間的平衡制約關(guān)系，導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平降低，而女性一生用以保持骨骼優(yōu)質(zhì)健康的關(guān)鍵因素就是雌激素，它能促使骨的吸收和重建達(dá)到平衡，對(duì)骨骼的形成起主要作用。因此雌激素水平的降低，進(jìn)而導(dǎo)致骨密度降低，骨的膠原蛋白及有機(jī)質(zhì)降低，脆性增加，成骨細(xì)胞能力下降，破骨細(xì)胞能力增加，造成骨骼易于磨損。中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中描述為“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，對(duì)骨痹的病因進(jìn)行了詳細(xì)的敘述?！端貑?wèn)·上古天真論》中描述:“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”，詳細(xì)的指出女性在“七七”階段生理衰退變化的原因。由此可見(jiàn)，腎氣的盛衰主導(dǎo)女性生理變化的各個(gè)階段，“七七將至”，天癸衰竭，腎氣漸衰，沖任二脈漸虛，故女性精血不足，腎氣虛弱致臟腑失于濡養(yǎng)，人之陰陽(yáng)失于平衡，使女性易患更年期綜合征。總的來(lái)說(shuō)，更年期女性的膝骨性關(guān)節(jié)炎，它是一個(gè)由沖任脈虛，天癸竭，腎氣虛衰而致肝腎虧虛、筋骨痿弱引起的以疼痛、腫脹、功能障礙為主要表現(xiàn)的癥候群疾病[4]。

2　辨證論治

更年期膝骨性關(guān)節(jié)炎主要病因是肝腎虧虛，兼以肝郁。女性隨著年齡的增長(zhǎng)，腎氣漸虧，腎水不足，肝陰亦不足，而肝喜條達(dá)而舒暢，肝陰不足則郁而不暢，從而出現(xiàn)相應(yīng)的情志疾病[5]。因此鄭福增教授在臨床治療上，以補(bǔ)肝腎為主，兼佐以疏肝，運(yùn)用益腎疏肝法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎取得了讓患者滿意的療效。具體來(lái)說(shuō)，該病可分為腎陰虛、腎陽(yáng)虛、肝腎虧虛三種類型。鄭福增教授運(yùn)用自擬經(jīng)驗(yàn)方為主方，然后依據(jù)證型適當(dāng)加減，辨證論治。自擬經(jīng)驗(yàn)方主要藥物為：桑寄生、當(dāng)歸、獨(dú)活、羌活、桂枝、川芎、桑枝、木香、地龍、木瓜、芍藥、乳香、菟絲子、杜仲、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、梔子、柴胡、黃芩、制香附、郁金。

2.1腎陰虛型 膝關(guān)節(jié)酸軟而痛，久坐久立后疼痛加重，膝關(guān)節(jié)發(fā)熱，輕微腫脹，遇熱痛甚，得涼痛減，口眼干燥，五心煩熱，潮熱盜汗，骨蒸發(fā)熱，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治以滋補(bǔ)腎陰，濡養(yǎng)筋脈。方以自擬經(jīng)驗(yàn)方為主方，配伍知母、青蒿、天花粉、銀柴胡等滋陰泄熱，平衡陰陽(yáng)。

2.2腎陽(yáng)虛型 膝關(guān)節(jié)酸冷疼痛，畏冷肢涼，遇熱痛減，得寒痛甚，伴腰部冷痛，小便清長(zhǎng)，夜尿增多，下腹冷痛，面色白，舌淡、苔白，脈沉細(xì)。治以補(bǔ)腎壯陽(yáng)，溫脈止痛。方以自擬經(jīng)驗(yàn)方為主，加補(bǔ)骨脂、菟絲子、淫羊藿、肉蓯蓉等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)益精血。

2.3肝腎虧虛型 膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸困沉乏，間歇發(fā)作，久行久立、行走過(guò)累則痛不已，遇勞則重，進(jìn)而關(guān)節(jié)變形，屈伸不利，且伴隨出現(xiàn)腰膝酸軟，神疲乏力，失眠健忘，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。癥屬肝腎虧虛，治以補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)止痛，方以自擬經(jīng)驗(yàn)方為主，加菟絲子、枸杞子、淫羊藿滋補(bǔ)肝腎，龜甲膠、鹿角膠育陰潛陽(yáng)。

3　典型醫(yī)案

段某，女，51歲。2017年5月26日就診。主訴腰膝冷痛、雙膝關(guān)節(jié)疼痛不適一年，加重三個(gè)月。癥見(jiàn)：腰膝酸軟，畏寒肢冷，膝關(guān)節(jié)疼痛不適，遇風(fēng)、遇涼痛甚，時(shí)至春末夏初，仍穿較厚大衣，久坐久立，勞累后雙膝疼痛加重，小腹及下腹時(shí)有冷痛，記憶力差，煩躁易怒，兼有全身神疲乏力，納眠差，小便清長(zhǎng)，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)，已絕經(jīng)半年，平素體健。查雙膝關(guān)節(jié)DR示：雙膝關(guān)節(jié)間隙變窄，呈現(xiàn)內(nèi)窄外寬，以右側(cè)為重，髁間嵴增生，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，右膝關(guān)節(jié)面稍有不平，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)有游離體形成，初步印象為雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，證屬腎陽(yáng)虛。方以桑寄生30 g，獨(dú)活15 g，地龍12 g，木瓜18 g，川牛膝18 g，菟絲子30 g，山萸肉12 g，杜仲18 g，淫羊藿18 g，補(bǔ)骨脂18 g，肉桂15 g，郁金18 g，制香附15 g，柴胡12 g，梔子15 g，黃芩18 g，木通15 g，干姜9 g，甘草6 g，大棗5枚。12劑，水煎服，用毛巾或干凈白布包藥渣熱敷雙膝關(guān)節(jié)，另口服益腎蠲痹丸以鞏固療效。方中桑寄生、獨(dú)活、地龍、木瓜、川牛膝祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、疏筋活絡(luò)；菟絲子、山萸肉、杜仲、淫羊藿、補(bǔ)骨脂及肉桂補(bǔ)腎助陽(yáng)、散寒通絡(luò)、益精血；制香附、郁金疏肝解郁以調(diào)情志；梔子、黃芩、木通、柴胡疏肝柔肝瀉火，防止腎陽(yáng)足而肝火旺；干姜散寒助陽(yáng)；甘草調(diào)和諸藥；大棗補(bǔ)中益氣。諸藥合用，共奏藥效。

半月后復(fù)診，患者訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛有所減輕，行走距離有所增加，畏寒肢冷、煩躁易怒現(xiàn)象有明顯改善，但睡眠不佳。前方有效，酌情加減，加酸棗仁15 g，遠(yuǎn)志15 g，合歡皮12 g。取15劑。20天后復(fù)診，雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，精神佳，眠差癥狀消失，余癥皆有緩解。

4　臨證體會(huì)

更年期綜合征是臨證中最常見(jiàn)的疾病，其臨床癥狀廣泛，對(duì)女性的身心造成很大的困擾。膝骨性關(guān)節(jié)炎是更年期最容易并發(fā)的癥狀之一，更年期膝骨性關(guān)節(jié)炎是由肝腎虧虛、筋骨痿弱引起的以疼痛、活動(dòng)功能障礙為主的相關(guān)疾病。肝有藏血之功、腎有藏精之用，“精血互為同源”、“肝腎亦同源”，故腎氣之不足則致肝血虛衰，精血化生不足則濡養(yǎng)筋骨之功降低，致骨衰髓弱形成骨痹[6]；肝藏血，肝主疏泄，調(diào)暢情志，腎精虧虛則肝血不足，致兩臟在情志上互相影響，從而導(dǎo)致出現(xiàn)更年期煩躁易怒、心中懊惱等一系列情緒異常的臨床癥狀[7]。因此在治療上，要加上石決明、珍珠母、制香附、郁金、合歡皮等平肝疏肝安神類藥物，以緩解相應(yīng)的情志異?，F(xiàn)象?？傊?，用益腎疏肝法治療更年期膝骨性關(guān)節(jié)炎是目前多數(shù)醫(yī)家的基本共識(shí)，雖然腎虛兼證分型不一，但鄭福增教授認(rèn)為，其本病以肝腎虧虛，兼以肝郁為基本病機(jī)，以益腎疏肝法為指導(dǎo)原則，運(yùn)用自擬經(jīng)驗(yàn)方辨證加減，藥少功專，直指病機(jī)，療效顯著，易于推廣，為臨床更好地治療該病提供了新的思路和方法。

[1]閆軍堂，劉敏，趙偉鵬，等.王慶國(guó)教授治療更年期綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，34(6):421-423.

[2]馬哲.王平教授運(yùn)用補(bǔ)腎疏肝法治療更年期綜合征的經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī)，2011(10):1982-1983.

[3]薄云，李淑英，趙麗艷，等.疏肝滋腎法對(duì)女性骨關(guān)節(jié)病患者激素水平及炎癥因子的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志，2017(6):1193-1195.

[4]劉慶彬，戴杰.楊世忠教授治療更年期綜合征經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].光明中醫(yī)，2011，26(1):40-41.

[5]薄云.疏肝滋腎湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2016，31(4):15-19.

[6]廉偉，劉雁峰，江媚，等.肖承悰教授治療更年期綜合征經(jīng)驗(yàn)擷萃[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(1):20-21.

[7]汪文來(lái)，劉銘福，鞠大宏，等.補(bǔ)腎活血法治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥方藥分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13(5):859-860.