陳天明劉長玉

（1 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管一科，天津 300150）

胸痹，指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胸痹的發(fā)生，與瘀血息息相關(guān)，瘀阻心脈，阻滯氣血運(yùn)行。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動(dòng)脈血管出現(xiàn)粥樣硬化，血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧等，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等臨床癥狀的疾病，是當(dāng)今嚴(yán)重影響人們健康及生活的心血管疾病之一。胸痹的臨床表現(xiàn)以心前區(qū)發(fā)作性憋悶、疼痛為主，常伴心悸氣短，呼吸不暢，甚至喘促，驚恐不安，面色蒼白，冷汗自出等。

劉長玉主任從事中醫(yī)臨床科研工作二十余載，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療心腦血管疾病。劉主任治療胸痹心痛，以瘀血為綱，著重從調(diào)氣、溫經(jīng)、調(diào)臟腑出發(fā)，兼以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、溫經(jīng)散寒、理氣通滯、化痰泄?jié)幔R床療效顯著。

瘀，即瘀血，首次記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“惡血”“衃血”“蓄血”“敗血”[1]，如《素問·繆刺論》篇曰：“人有所墮墜，惡血留內(nèi)，腹中脹滿，不得前后。”均有瘀血的含義。后張仲景在《金匱要略》中正式提出瘀血一詞，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》云：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！闭撌隽损鲅拿}癥[2]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》是我國最早的藥學(xué)專著，其中記載了丹參、川芎、紅花等具有“消瘀血”“通血脈”的諸多藥物。隋·巢元方在《諸病源候論·婦人雜病諸候》描述到：“風(fēng)冷客于經(jīng)絡(luò)，搏于血?dú)?，血得冷則壅滯?！闭撌隽艘蚝吗龅臋C(jī)理。清·葉天士認(rèn)為“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”提出了“久病入絡(luò)”“久病瘀血”的學(xué)術(shù)思想，并在治療上主張用蟲類藥搜剔絡(luò)中之邪，蟲以動(dòng)其瘀、通其閉[3]。王清任繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》和張仲景的思想，獨(dú)創(chuàng)血瘀理論，強(qiáng)調(diào)“無論外感、內(nèi)傷……所傷者無非氣血”，并從氣血論治血瘀病證，其所創(chuàng)血府逐瘀湯等至今仍為臨床常用[4]。唐容川在《血證論》論述到“瘀血在臟腑經(jīng)絡(luò)之間，則周身作痛”，以瘀血發(fā)生的部位進(jìn)行辨證，對瘀血有了新的認(rèn)識。

1 病因病機(jī)

胸痹，痹者，閉也，不通之義，心脈不通，氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為胸痹心痛。劉主任認(rèn)為胸痹心痛的病機(jī)關(guān)鍵為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、氣陰兩虛、陽虛為主，標(biāo)實(shí)有瘀血、痰濁、氣滯、寒凝之異，其中以瘀血為胸痹病主要病理因素。胸痹病位在心，易累及肝、脾、腎等臟腑。正氣虧虛，心氣不足，鼓動(dòng)無力，氣血運(yùn)行不暢，痹阻心脈，發(fā)為胸痹。勞倦內(nèi)傷脾胃，脾虛轉(zhuǎn)輸失能，氣血生化乏源，心脈失養(yǎng)，血行不暢，瘀阻心脈而成胸痹。憂思傷脾，脾失健運(yùn)，聚生痰濁，阻于脈絡(luò)，血行失暢，痰瘀交阻于心脈，致胸痹心痛。過食肥甘厚味或嗜煙酒，傷及脾胃，聚濕生痰，阻遏心陽，心脈不通，而為胸痹。《醫(yī)學(xué)正傳》云：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁?！碧叼鲋g，可相互影響而成為胸痹的致病因素。郁怒傷肝，肝失疏泄，氣郁血滯，胸陽不運(yùn)，心脈痹阻，不通則痛；氣機(jī)郁滯，久而化熱，入舍于血，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》云：“熱之所過，血為之凝滯[2]。”血熱互結(jié)，煎灼血中津液，血液運(yùn)行不暢，導(dǎo)致胸痹。素體陽虛，胸陽不足，陰寒之邪趁虛侵襲，寒凝血滯，痹阻胸陽，亦致胸痹。《類證治裁》言：“胸痹，胸中陽微不運(yùn)，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也?！被蚝皟?nèi)侵，抑遏陽氣，血行瘀滯，發(fā)為胸痹?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》篇云：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通[5]?！?/p>

2 辨證論治

劉長玉主任從瘀出發(fā)辨治胸痹，主要從以下四個(gè)方面進(jìn)行。

2.1 氣陰兩虛 瘀血內(nèi)阻 《素問·評熱病論》篇云：“邪之所湊，其氣必虛?！闭龤馓澨摚臍獠蛔?，鼓動(dòng)氣血無力，血行緩慢，血脈受阻，形成瘀血。病久由陽及陰，最終導(dǎo)致氣陰兩虛[6]。心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯，發(fā)為胸痹。癥見心胸隱痛而悶，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠乏力，伴口干，舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，脈沉細(xì)數(shù)或結(jié)代。治以益氣養(yǎng)陰，活血通脈，劉主任常用生脈飲合失笑散加減，以黨參、麥冬、五味子益氣強(qiáng)心，生津復(fù)脈；五靈脂、蒲黃、延胡索活血散瘀止痛；在此基礎(chǔ)上經(jīng)過辨證可添加黃芪益氣補(bǔ)虛；郁金、香附行氣寬胸；川芎、赤芍、三七粉（沖服）加強(qiáng)活血化瘀的功效。

2.2 陽虛寒凝 血滯成瘀 素體陽虛，心腎陽虛，胸陽不振，陰寒之邪易趁虛內(nèi)侵，血液凝澀而運(yùn)行不暢；或暴寒折陽，寒凝氣滯，血液瘀積不散，阻于心脈，發(fā)為胸痹。癥見胸痛如絞，痛而徹背，遇寒加劇，形寒肢冷；或心悸而痛，伴自汗出，面色 白，四肢欠溫，胸悶氣短，舌淡苔薄白，脈沉緊。治以溫經(jīng)散寒，活血化瘀，劉主任以當(dāng)歸四逆湯、丹參飲加減治療。桂枝甘溫，合炙甘草辛甘化陽，振奮心陽，合細(xì)辛溫經(jīng)散寒，溫通血脈。配當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血，并防桂、辛之燥烈。丹參飲出自《時(shí)方歌括》：“丹參飲，治心痛胃脘諸痛多效?！敝赜玫ⅲ蚱淙肷訇?、厥陰血分，去宿血，生新血；檀香辛溫理氣，除氣結(jié)；砂仁味辛氣溫，通行諸滯。三藥相協(xié)，具有活血瘀，疏理氣機(jī)，調(diào)氣活血之效。

2.3 氣機(jī)郁滯 氣滯血瘀 郁怒傷肝，肝失疏泄，氣郁血滯，瘀阻心脈，導(dǎo)致胸痹。癥見心胸滿悶，隱痛陣作，痛有定處，時(shí)欲太息，情志不遂時(shí)易加重，舌質(zhì)暗苔薄，脈弦細(xì)。治以理氣解郁，活血化瘀，劉主任常以血府逐瘀湯加減治療，血府逐瘀湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，臨床研究表明血府逐瘀湯對氣滯血瘀型冠心病心絞痛確有療效[7]。以桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀；當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血活血；枳殼、桔梗寬胸行氣；柴胡疏肝解郁；牛膝活血通經(jīng)；郁金理氣行血。劉主任認(rèn)為“久病入絡(luò)”，而“絡(luò)主血”，絡(luò)病則易生瘀，故在用藥時(shí)適當(dāng)加入水蛭、土鱉蟲、蜈蚣破血逐瘀，通絡(luò)止痛。

2.4 痰濁阻絡(luò) 痰瘀互結(jié) 勞倦內(nèi)傷，憂思傷脾，過食肥甘厚味或嗜煙酒等，易傷及脾胃，“脾為生痰之源”，脾虛不能運(yùn)化水濕，變生痰飲，痰性黏滯，易阻氣機(jī)，或痰濁阻滯脈絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，血運(yùn)不暢，因痰致瘀，形成痰瘀交結(jié)[8]。津血同源，痰瘀同病，痰濁、瘀血是疾病發(fā)生過程中形成的病理產(chǎn)物，也是疾病的致病因素，痰阻脈絡(luò)，血滯為瘀，痰瘀交結(jié)，痹阻血脈，發(fā)為胸痹心痛[9]。痰濁郁久化熱，最終導(dǎo)致痰熱瘀血互結(jié)，痹阻心脈。癥見心胸悶痛，或刺痛，痛有定處，夜間尤甚，納呆惡心，倦怠乏力，舌暗苔白膩或黃膩，脈弦滑。治以豁痰通痹，活血化瘀，劉主任常用小陷胸湯合丹參飲加減，小陷胸湯出自張仲景《傷寒論》：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”以半夏、瓜蔞、黃連清熱化痰，寬胸散結(jié)。以丹參活血化瘀，檀香行氣止痛，砂仁理氣通滯。劉主任認(rèn)為，脾虛易生痰，故添加茯苓、白術(shù)、炒薏苡仁健脾化濕，以健運(yùn)脾胃，防痰濕內(nèi)生；氣行則津液行，故加石菖蒲、枳殼寬胸理氣，化痰泄?jié)帷?/p>

3 經(jīng)典醫(yī)案

王某，女，55歲。2017年9月6日初診。患者形體肥胖，素有冠心病病史2年余，間斷口服欣康，速效救心丸，未系統(tǒng)診治。1月前患者勞累后發(fā)作心絞痛，自服速效救心丸后有所緩解，后間斷發(fā)作心絞痛，活動(dòng)后發(fā)作頻繁?？滔乱姡盒男貝炌?，時(shí)有燒灼樣痛，納呆惡心，小便可，大便正常，夜寐安，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑。心電圖示：HR：72次/分，V4、V5、V6 ST-T段壓低。西醫(yī)診斷：冠心病，心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬痰熱瘀血互結(jié)型。擬清熱滌痰，活血通脈法，方用小陷胸湯合丹參飲加味，處方：清半夏10 g，瓜蔞30 g，黃連10 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g，郁金10 g，延胡索10 g，石菖蒲10 g，陳皮10 g，水蛭3 g，土鱉蟲10 g，蜈蚣1條，甘草10g。1日1劑，水煎服，取汁300 mL，分早晚2次溫服，7劑。

二診：患者訴藥后仍間斷出現(xiàn)心絞痛，痛勢減輕，心胸憋悶較前好轉(zhuǎn)，大便溏，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑。繼前方加茯苓15 g，炒薏苡仁15 g，予7劑。

三診：心絞痛發(fā)作次數(shù)較前減少，心胸憋悶較前好轉(zhuǎn)，大便正常，舌質(zhì)紫暗苔黃，脈弦滑。繼前方7劑。

四診：患者心絞痛僅發(fā)作1次，偶有心胸憋悶不適，大便正常，舌暗苔薄黃，脈弦，守方7劑。

五診：患者未發(fā)作心絞痛，復(fù)查ECG示：HR：67次/分，V4、V5、V6ST-T段低平。按原方比例配制水丸，每次10丸，每日3次，服2個(gè)月，鞏固療效。3個(gè)月后隨訪，訴胸痛未再發(fā)作。

按：本案患者既往有冠心病史，體型肥胖，脾虛水濕不化，痰濁內(nèi)盛，阻滯脈絡(luò)，血滯成瘀，表現(xiàn)心胸悶痛，納呆惡心。胸部燒灼樣痛，苔黃膩，脈弦滑為有痰熱之象，舌質(zhì)紫暗有瘀斑為內(nèi)有瘀血的表現(xiàn)。方用小陷胸湯合丹參飲加減，黃連清泄心下熱結(jié)，清半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)，瓜蔞清熱化痰，寬胸散結(jié)。丹參功善活血祛瘀，檀香利膈寬胸，砂仁理氣通滯。郁金疏肝柔肝，理氣活血，延胡索活血，行氣，止痛，二味藥均能行氣活血， “氣為血之帥”，氣行則血行。石菖蒲行氣化濕豁痰，配陳皮理氣健脾祛濕，脾胃功能恢復(fù)正常，水濕得化，痰濁自除。葉天士云： “考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)徒入臟腑者間。”憑借蟲類藥走竄善行之特點(diǎn)，搜剔血絡(luò)，溫通血脈[10]。故加水蛭、土鱉蟲、蜈蚣活血通絡(luò)，水蛭具有破血逐瘀之效，張錫純稱其 “專入血分，于氣分絲毫無損”。土鱉蟲性善走竄，亦能破血祛瘀， 《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其 “主心腹寒熱洗洗，血積癥瘕，破堅(jiān)、下血閉”。蜈蚣善走竄，且善搜風(fēng)，可通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏清熱滌痰，活血通脈之功，使痰濁消，瘀血散，氣血運(yùn)行通暢，胸痹乃愈。

4 經(jīng)驗(yàn)小結(jié)

瘀血是胸痹病發(fā)生的重要因素，《素問·痿論》篇云：“心主身之血脈?！眲⒅魅螐酿霰嬷涡乇孕耐?，首先重調(diào)氣，“氣為血之帥”，治血先治氣，氣行則血行，氣虛者宜補(bǔ)益正氣，氣滯者宜理氣通滯。其次重溫經(jīng)，“血得溫則行”，陽氣溫煦機(jī)體，氣血運(yùn)行通暢，陽虛者宜溫補(bǔ)陽氣，寒凝者宜溫經(jīng)散寒。最后重臟腑，“心為五臟六腑之大主”，統(tǒng)帥全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動(dòng)，故治療上應(yīng)重視調(diào)理各臟腑功能，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯者宜疏肝理氣；脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生者宜健脾化痰；腎陰虧損，水不濟(jì)火者宜滋水養(yǎng)陰，交通心腎；腎陽不足，胸陽不振者宜溫補(bǔ)腎陽，振奮心陽。在臨床上，我們應(yīng)從中醫(yī)的整體觀念出發(fā)，做到辨病和辨證相結(jié)合，靈活地采用活血化瘀兼顧補(bǔ)氣養(yǎng)陰、溫經(jīng)散寒、理氣通滯、化痰泄?jié)岬戎畏ǎx用合適的方藥，真正做到病、證、藥的統(tǒng)一。