圍術(shù)期維持合適的出入液量平衡是加速康復(fù)外科（enhanced recovery after suegery，ERAS）的一個重要方面，影響患者預(yù)后，包括患者的胃腸道功能、肺功能、組織氧合情況、傷口恢復(fù)情況，明顯縮短患者住院時間及在重癥監(jiān)護室停留時間，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，加快床位周轉(zhuǎn)等[1-5]。呋塞米作為臨床常用強效利尿劑，對腎功能正常，補液量合適但圍術(shù)期由于生理變化而導(dǎo)致一定水鈉潴留的患者，可以臨床應(yīng)用小劑量呋塞米進行利尿，以維持患者的出入液量平衡，保護患者腎功能，有助于改善各臟器功能恢復(fù)。但筆者在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)1例利尿無效病例，尿量對血壓變化相對敏感，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者，男，77歲，體質(zhì)量70 kg，因膽總管癌，擬于全麻下行腹腔鏡膽管癌根治術(shù)。既往高血壓病病史，平素口服鈣離子通道阻滯劑控制血壓150/80 mmHg左右。入院檢查腎功能正常。手術(shù)當(dāng)日，患者晨7:50入手術(shù)室，血壓160/75 mmHg左右，心率80次/分左右，于T9～T10行硬膜外穿刺置管，給予1.5%利多卡因5 ml，硬膜外麻醉效果良好，期間無明顯血壓波動。麻醉誘導(dǎo)前補充晶體液550 ml，誘導(dǎo)后患者血壓下降至95/49 mmHg，予補液及去甲腎上腺素泵入。麻醉維持應(yīng)用七氟醚復(fù)合丙泊酚鎮(zhèn)靜，小劑量瑞芬太尼復(fù)合間斷硬膜外鎮(zhèn)痛，順式阿曲庫銨維持肌松，右美托咪定輔助麻醉，繼續(xù)予補液及去甲腎上腺素泵入，調(diào)節(jié)血壓維持于115/50 mmHg左右，心律55次/分左右，同時行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測麻醉深度。手術(shù)開始后3小時內(nèi)患者累計補液量2100 ml，其中晶體液1400 ml，膠體液700 ml，失血量500 ml，尿量110 ml [0.5 ml/（kg·h）]，血氣無明顯異常。1小時后，患者血壓升至130/60 mmHg左右，逐漸停用去甲腎上腺素，期間補液500 ml，失血量300 ml，尿量70 ml [1 ml/（kg·h）]（A）。氣腹結(jié)束后，患者血壓維持于105/45 mmHg左右。此時患者總?cè)氤鲆毫坎顬?610 ml，予呋塞米10 mg靜注，10分鐘后尿量較前無明顯變化，予去甲腎上腺素泵入調(diào)節(jié)血壓至125/50 mmHg左右，觀察尿量增加至3 ml /（kg·h）至手術(shù)結(jié)束（B）。術(shù)后復(fù)查患者腎功能正常。

2 討論

圍術(shù)期的手術(shù)操作、麻醉藥物應(yīng)用及麻醉操作實施、血管活性藥物應(yīng)用等均可能對腎功能產(chǎn)生影響[6]。腎動脈灌注壓變動于80～180 mmHg時，腎血流量可自身調(diào)節(jié)保持恒定，但在特殊病理條件下，如急性腎衰竭等，腎臟的自身調(diào)節(jié)功能會受到影響。大多數(shù)麻醉藥物并未消除腎血流的自身調(diào)節(jié)功能。有研究表明對未合并腎功能異常的患者圍術(shù)期應(yīng)用七氟醚，患者的肌酐及尿素氮升高水平并未超過正常值上限[7]。丙泊酚的主要成分為脂類乳劑，大量研究表明其對缺血再灌注后的器官損傷有保護作用[8-9]。右美托咪定可以降低圍術(shù)期急性腎損傷的發(fā)生率、死亡率及在重癥監(jiān)護室停留時間[10-11]。應(yīng)用利多卡因進行硬膜外麻醉不影響腎血流量，同時能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率[12-16]。而在急性腎損傷發(fā)生的情況下，腎血流量隨血壓降低而下降明顯，并隨腎灌注壓恢復(fù)而恢復(fù)正常，即使是通過血管收縮劑恢復(fù)腎灌注壓，腎血流也可恢復(fù)正常。該患者血壓維持于正常范圍內(nèi)，手術(shù)開始后3小時內(nèi)尿量維持0.5 ml /（kg·h），考慮患者并未發(fā)生明顯急性腎損傷。此外液體超負(fù)荷及高氯液體輸入等因素也會對腎功能產(chǎn)生影響[17]。但該患者容量補充滿足正常腎灌注要求，血氣無明顯異常。呋塞米是臨床常用袢利尿劑，靜注后5分鐘顯效，可增加腎血流量達30%，同時促進醛固酮釋放，但本病例給藥10分鐘后仍無明顯變化?？紤]患者主要是由于手術(shù)操作產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)并通過交感神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等介導(dǎo)引起腎血流量及濾過率變化而引起尿量減少。

患者在2個血壓提升時間點后尿量明顯增加（分別為A、B時間點），這說明該患者腎血流量及濾過率變化對血壓升高敏感。分析原因可能為：首先，患者高齡，既往高血壓病病史多年，腎臟血流調(diào)節(jié)長期處于較高血壓狀態(tài)下，對于調(diào)節(jié)范圍內(nèi)偏低血壓敏感性稍差；其次，腹腔鏡手術(shù)中由于腹壓升高可能使腎臟血液灌注減少，同時高腹壓及手術(shù)操所刺激交感神經(jīng)，促進抗利尿激素分泌，導(dǎo)致尿量減少及水鈉潴留[18-20]，當(dāng)血壓升高后，腎血流量增加同時抗利尿激素分泌被抑制，尿量增加。