聶小毳 孫懿 張麗雅 牛菊敏 劉巖松 王華 史玉林

泌尿系損傷是婦科手術(shù)一種少見的并發(fā)癥，但50%～75%的泌尿系損傷來自婦科手術(shù)操作[1-2]。由于泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的解剖關(guān)系非常密切，盡管小心防范，婦科手術(shù)泌尿系統(tǒng)的損傷仍不時(shí)發(fā)生。近年來，隨著腹腔鏡器械的不斷完善，以及學(xué)者們的不懈努力和大膽實(shí)踐，婦科內(nèi)鏡技術(shù)已日臻成熟并取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展[3]。然而，婦科腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷依然難以避免[4]。對(duì)婦科手術(shù)的泌尿系損傷鑒別其高危因素，充分預(yù)防，有望實(shí)現(xiàn)早診斷和早期治療。為了最大限度地降低損傷后的危害，我們對(duì)2008年1月1日—2017年12月31日在沈陽市婦嬰醫(yī)院婦科行腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生的泌尿系統(tǒng)損傷病例資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月1日—2017年12月31日在沈陽市婦嬰醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)16925例患者，18～56歲，平均（31.5±6.3）歲。其中，因異位妊娠、子宮肌瘤、子宮腺肌病等婦科良性病變實(shí)施腹腔鏡手術(shù)16323例，因子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等婦科惡性腫瘤實(shí)施的腹腔鏡手術(shù)602例。共發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷27例。

1.2 方法

對(duì)全部泌尿系統(tǒng)損傷患者的手術(shù)方式、診治過程、處理措施、療效等臨床資料進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)分析發(fā)生率、泌尿系統(tǒng)損傷與手術(shù)方式的關(guān)系、泌尿系統(tǒng)損傷部位及發(fā)現(xiàn)時(shí)間等內(nèi)容，并對(duì)患者的處理情況進(jìn)行總結(jié)。所有患者均進(jìn)行隨訪，平均隨訪3～6個(gè)月。

2 分析結(jié)果

2.1 發(fā)生率

共行婦科腹腔鏡手術(shù)16925例，共發(fā)生泌尿系損傷27例，發(fā)生率0.16%，其中輸尿管損傷12例，發(fā)生率為0.07%；膀胱損傷15例，發(fā)生率為0.09%。其中，婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)發(fā)生泌尿系損傷10例，發(fā)生率為1.66%；婦科良性病變腹腔鏡手術(shù)發(fā)生泌尿系損傷17例，發(fā)生率為0.1%。

2.2 泌尿系統(tǒng)損傷與手術(shù)方式的關(guān)系

12例輸尿管損傷病例中，9例發(fā)生在子宮手術(shù)中（廣泛子宮切除術(shù)中4例，全子宮切術(shù)3例，次全子宮切除術(shù)1例，闊韌帶肌瘤切除術(shù)1例），3例發(fā)生在附件切除術(shù)中；其中，10例存在盆腔較致密的粘連，1例為縫合陰道斷端時(shí)縫線穿透部分輸尿管壁，1例為輸尿管移位造成的電凝損傷。15例膀胱損傷病例中，13例存在盆腔較致密的粘連，1例為惡性腫瘤浸潤(rùn)，1例無明顯相關(guān)因素。

2.3 泌尿系統(tǒng)損傷部位及發(fā)現(xiàn)的時(shí)間

輸尿管損傷：輸尿管下段3例，近膀胱入口段8例，骨盆入口段1例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)9例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)3例；形成輸尿管瘺3例，發(fā)現(xiàn)時(shí)間為手術(shù)后10～27 d。膀胱損傷：均發(fā)生于膀胱底部或后壁；術(shù)中發(fā)現(xiàn)14例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)1例；形成膀胱瘺1例，發(fā)現(xiàn)時(shí)間為手術(shù)后7 d。

2.4 處理方法

2.4.1 術(shù)中損傷的診斷及處理 全部27例泌尿系損傷患者中，有23例于腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，其中輸尿管損傷9例，膀胱損傷14例。9例輸尿管損傷中，5例因術(shù)中輸尿管上段增粗、蠕動(dòng)減慢仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管有損傷，其中2例因輸尿管漿肌層破損行漿肌層修補(bǔ)術(shù)，3例因輸尿管管壁破損嚴(yán)重行尿管端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱植入術(shù)。其余4例術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管完全切斷，行輸尿管端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱植入術(shù)。上述9例患者術(shù)中均同時(shí)經(jīng)膀胱鏡置入輸尿管雙J管。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷的14例患者均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)肉眼血尿和（或）尿袋中充滿氣體，其中6例術(shù)中見到膀胱破口或?qū)蚬芮胺角蚰遥?例膀胱破裂口不明顯者術(shù)中行膀胱美藍(lán)實(shí)驗(yàn)明確膀胱損傷部位，全部14例患者均于術(shù)中行膀胱修補(bǔ)術(shù)。

2.4.2 術(shù)后損傷的診斷及處理 全部27例泌尿系損傷患者中，有4例于術(shù)后發(fā)現(xiàn)，輸尿管損傷3例，膀胱損傷1例。3例輸尿管損傷的患者中有2例分別于術(shù)后第7天和第10天出現(xiàn)不自覺的陰道排液，經(jīng)膀胱美藍(lán)實(shí)驗(yàn)和（或）膀胱鏡檢查排除膀胱損傷，進(jìn)一步行靜脈腎盂造影檢查見造影劑外溢，證實(shí)為輸尿管損傷；另1例患者于術(shù)后2日開始出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱，按腸梗阻治療后不見好轉(zhuǎn)，術(shù)后27天超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹腔大量腹水，后經(jīng)靜脈腎盂造影檢查明確為輸尿管損傷。3例術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷患者均在確診后1周內(nèi)行經(jīng)腹二次手術(shù)修補(bǔ)，1例行輸尿管端端吻合術(shù)，2例行輸尿管膀胱植入術(shù)。1例術(shù)后膀胱損傷患者為宮頸癌術(shù)后7天出現(xiàn)陰道排液，膀胱美藍(lán)實(shí)驗(yàn)證實(shí)為膀胱瘺，因瘺口很小，膀胱鏡檢查未找到確切瘺口，持續(xù)留置導(dǎo)尿3周后瘺口自行愈合，未行二次手術(shù)。

2.5 預(yù)后

在16925例婦科手術(shù)中，全部27例患者經(jīng)過及時(shí)修補(bǔ)。所有留置輸尿管雙J管和（或）持續(xù)留置導(dǎo)尿管的患者均全部治愈。泌尿系統(tǒng)損傷患者經(jīng)修補(bǔ)術(shù)后，導(dǎo)尿管留置2～4周，輸尿管損傷留置輸尿管雙“J”管均于修補(bǔ)術(shù)后1～2月膀胱鏡下取出。平均隨訪3～6個(gè)月，無1例患者再次發(fā)生尿瘺或泌尿系統(tǒng)梗阻，無腎功能損害病例。

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的普及，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，以往需經(jīng)腹完成的手術(shù)絕大多數(shù)均可以通過腹腔鏡手術(shù)完成，而腹腔鏡手術(shù)引起泌尿系損傷也有增多的趨勢(shì)[5-8]。婦科手術(shù)中引起輸尿管損傷的最常見原因?yàn)榕枨欢啻问中g(shù)史、慢性盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、惡性腫瘤浸潤(rùn)、惡性腫瘤放化療等造成的盆腔粘連[9-10]。盆腔致密的粘連使膀胱和輸尿管解剖發(fā)生改變，結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，腹腔鏡下使用手術(shù)器械銳性分離粘連、電凝止血等均易造成泌尿系的損傷[11]。本資料27例泌尿系損傷病例中，有23例存在各種原因引起的盆腔粘連，占85.2%。因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)術(shù)中情況做好評(píng)估，術(shù)中粘連細(xì)致分離，術(shù)中出血不能盲目電凝止血，尤其未明確局部解剖結(jié)構(gòu)時(shí)電凝止血更應(yīng)當(dāng)慎重[12]。

近年來，隨著手術(shù)醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷提高和手術(shù)適應(yīng)證的不斷擴(kuò)展，手術(shù)難度不斷加大。因手術(shù)難度增加造成的手術(shù)并發(fā)癥也需要引起婦科同仁的高度重視。本資料中，1例膀胱瘺的患者就是短期內(nèi)因在外院前次手術(shù)范圍不足在我院采取二次腹腔鏡手術(shù)的宮頸癌病例。因此，手術(shù)難度增加引起的副損傷也不容忽視。

由于泌尿系統(tǒng)與生殖系統(tǒng)的毗鄰關(guān)系，手術(shù)醫(yī)生在婦科腹腔鏡手術(shù)中，必須對(duì)泌尿系統(tǒng)損傷高度警惕。對(duì)盆腔粘連嚴(yán)重的病例，提前放置輸尿管導(dǎo)管以便術(shù)中觀察輸尿管走行及形態(tài)[13]，但也有學(xué)者對(duì)此操作持否定態(tài)度[14]。席勇等報(bào)道[12]，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)術(shù)前預(yù)置輸尿管導(dǎo)管便于術(shù)中辨認(rèn)輸尿管,但可能會(huì)增加隧道段輸尿管損傷的機(jī)會(huì)，因此，對(duì)有高危因素的患者術(shù)前是否應(yīng)用輸尿管支架的價(jià)值仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證[15-16]。此外，腹腔鏡手術(shù)電凝損傷有時(shí)容易被忽視，術(shù)中仔細(xì)觀察輸尿管的蠕動(dòng)，對(duì)可疑損傷的病例術(shù)中放置輸尿管導(dǎo)管有利于預(yù)防輸尿管損傷的發(fā)生。對(duì)懷疑術(shù)中有膀胱損傷者，膀胱美蘭實(shí)驗(yàn)有助于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，及時(shí)修補(bǔ)以避免發(fā)生膀胱瘺。

在手術(shù)后，患者一旦出現(xiàn)漏尿、腹膜刺激征或腹腔引流液明顯增加時(shí)，應(yīng)想到泌尿系統(tǒng)損傷的可能，應(yīng)盡早做出診斷，及時(shí)予以處理[17]。檢查腹腔引流液的肌酐、尿素氮水平，對(duì)診斷泌尿系統(tǒng)損傷有非常重要的作用。當(dāng)腹腔引流液中肌酐和尿素氮水平明顯高于血液中的水平、接近尿中水平時(shí)，可以明確尿瘺的診斷。尿瘺診斷后，可以通過膀胱鏡或膀胱美藍(lán)實(shí)驗(yàn)、靜脈或膀胱鏡下逆行腎盂造影等檢查明確尿瘺的確切部位，并根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度采取個(gè)體化治療。有學(xué)者認(rèn)為發(fā)現(xiàn)泌尿系損傷后應(yīng)即行手術(shù)，也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)，特別是2周以上發(fā)現(xiàn)的尿瘺，可造成周圍組織水腫、炎癥反應(yīng)較重，手術(shù)修補(bǔ)失敗率較高，故應(yīng)延期修復(fù)，以術(shù)后3個(gè)月后修復(fù)為宜[18]。而3個(gè)月漫長(zhǎng)的等待，無疑會(huì)對(duì)患者身心造成不良影響。本研究對(duì)術(shù)后3例輸尿管瘺的患者全部在前次手術(shù)后1月內(nèi)實(shí)施修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者均恢復(fù)良好，無再次手術(shù)病例。