楊 揚，牛啟超，吳 江，付 玉，金世柱

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

隨著科學知識的迅速發(fā)展，醫(yī)學實踐的更新和患者需求的增大，醫(yī)學課程急需改革。意識到這點以后，醫(yī)學教育者推薦了能力本位教學模式。這種教學模式,以美國和加拿大為代表,產(chǎn)生于二戰(zhàn)期間。其目的是從職業(yè)需求出發(fā)，訓練醫(yī)學生掌握醫(yī)學工作中所需的科學、社會及行動等能力[1-2]。這種教育模式更傾向于減少學生對知識的死記硬背和反復復習，而增加課程的嚴謹性和關聯(lián)性，使學生理解知識并將知識運用到現(xiàn)實醫(yī)療中。這種教育模式與傳統(tǒng)教育模式相比，能力本位教育具有明確的教學目標，針對性強；其次,課程內(nèi)容以職業(yè)能力為核心，把理論知識與實踐技能訓練結合起來，打破了僵硬的傳統(tǒng)的教育模式；第三,能力本位教育重視學生的個別化學習，以學生為中心，注重“學”而非“教”；最后，能力本位教育反饋及時，具有客觀的評估標準[2]。

然而，能力本位教育模式是否能夠達到預想的效果一直備受爭議。在接近50年的經(jīng)驗中，能力本位醫(yī)學教育以國際職業(yè)教育和培訓為主要核心。能力本位教育源于20世紀60年代的一股世界范圍的職業(yè)教育與培訓思潮。其更重視職業(yè)能力，提倡以能力為基礎的職業(yè)教育體系。在60年代美國職業(yè)教育的師資培訓首次應用了能力本位教育模式，后來逐漸被傳到加拿大，80年代又被推廣到了歐亞及澳洲等許多國家和地區(qū)，對職業(yè)教育與培訓產(chǎn)生了深遠影響。尤其是80年代中后期到90年代初，主要的英聯(lián)邦國家，如英國、澳大利亞、新西蘭先后根據(jù)能力本位教育模式重新構建了國家的職業(yè)教育與培訓體系[3-4]。能力本位教育模式通過對學員能力的評估來反應學員的成績，其增加了學員成績和職業(yè)所需技能的關聯(lián)度。然而能力本位教育并不是全面的完整的“教”與“學”的過程，其在實施過程中存在許多問題[5-6]。因此，課程實施后，許多教育學家從其理論和實用的角度嚴重地批評了這種教育模式。同時，醫(yī)學教育工作者也對將能力本位教育應用到醫(yī)學中產(chǎn)生了憂慮。本文分析了能力醫(yī)學教學的五個批評點。

一、能力本位教育的弊端

(一)過度模塊化。

首個弊端與其理論基礎相關。問題的焦點是一個特殊領域的完美能力是否能夠通過掌握一系列分散的能力而獲得。能力是從事某一職業(yè)具備的技能，其獲得途徑并不能縮減成一系列可測量的簡單任務或步驟[7]。在醫(yī)學教育中，將復雜的科學和臨床知識分解成小的、分散的能力的教學方法是不可行的，掌握單個臨床知識和技能并不能整合成完整的臨床能力。因此從理論角度上看，將能力分散成多個模塊的學習方法是不可行的。

(二)不適用于高等級技術職業(yè)。

第二個弊端與職業(yè)性質(zhì)有關。人們一直認為能力本位教育更適用于包含程序性任務或可測量技能等低等級職業(yè)[8-9]，有人認為其并不適用于醫(yī)學等高等級職業(yè)，醫(yī)學所需要的并不是完美地完成程序性和標準化的任務能滿足的。醫(yī)學需要包括分析、反思等高等級的認知能力，這樣才能分析病情中的疑難問題并做出鑒別診斷，高等級的醫(yī)學能力很難通過現(xiàn)行能力本位教育掌握。

(三)縮減了課程內(nèi)容。

第三個弊端與其縮減課程內(nèi)容相關。能力本位教育剔除了大量傳統(tǒng)課程內(nèi)容且其課程內(nèi)容為具體、可測量的操作和步驟[7,10-11]。這嚴重縮減和限制了課程內(nèi)容，阻礙了傳統(tǒng)復雜課程的大量知識、理解能力及技能的傳授，更多是教導學生如何根據(jù)模式處理疾病，不能適用于臨床工作中的個體化治療。

(四)導致應試教學。

第四個弊端是其可能導致應試教育。能力本位教育中，學生可能因為考試壓力再次縮減已被縮減的課程內(nèi)容[11]。這就使“教”與“學”變得狹隘膚淺，誘導學生為考試而學，失去了批判性思考和深入理解分析的能力。

(五)過于教條化。

最后一個弊端是其擁有過于繁重的規(guī)則。教育工作者需撰寫大量的規(guī)則來確保系統(tǒng)的可靠性和可操作性，花費大量時間管理此模式，而忽略了教學的內(nèi)容和質(zhì)量[10]。學生學習目的只為一紙文憑，教育工作者也會淪為填充表格者?，F(xiàn)實已發(fā)表的數(shù)據(jù)表明能力本位教育模式增加了管理負擔，且沒有明確的數(shù)據(jù)表明其帶來有益的教學成果。

能力本位教育模式存在約束性、實用性、有效性以及教育對象低級性等弊端，如果將其直接應用到醫(yī)學課程中，將會給醫(yī)學教育帶來很大的災難，為了實現(xiàn)能力本位醫(yī)學教育的提升必須進行改革。

二、能力本位醫(yī)學教育的改革

在能力本位醫(yī)學教育模式下,臨床醫(yī)學專業(yè)人才的總體目標應該定位為:面向現(xiàn)代化、面向世界、面向未來,具有較高的醫(yī)學人文素養(yǎng)、較寬的醫(yī)學基礎理論、較強的醫(yī)學實踐能力,具有創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)精神,融醫(yī)療、預防、保健、康復為一體的應用型醫(yī)學人才。針對現(xiàn)行該教育模式的弊端改革刻不容緩，改革最終要落實到教學上。

(一)注重培養(yǎng)醫(yī)學生自主學習的態(tài)度和情感,強調(diào)培養(yǎng)醫(yī)學生的終身學習意識。

新型疾病層出不窮，傳統(tǒng)意義上的疾病也可能會有一定程度的變化(如大葉性肺炎),己控制疾病變種后死灰復燃(如結核病、梅毒等),所有這些都要求醫(yī)生不能總用老眼光看新問題,要自主學習、及時總結,提高與疾病作斗爭的能力。

(二)注重培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力。

結合臨床學習的特點,通過激發(fā)學生發(fā)散、收斂、線型、立體和網(wǎng)絡等思維方法來培養(yǎng)其思維的廣闊性、深刻性、靈活性、批判性、敏捷性、創(chuàng)造性。

(三)注重培養(yǎng)醫(yī)學生的創(chuàng)新素質(zhì)。

一方面教學活動要以學生為中心，另一方面讓學生經(jīng)歷臨床基本知識和運用于臨床實踐的過程。

(四)注重培養(yǎng)綜合能力型人才。

醫(yī)學教育的重點應當轉變?yōu)橹ε囵B(yǎng)學生自我學習的能力,發(fā)展知識的求實、創(chuàng)新能力,即從培養(yǎng)知識型人才轉變?yōu)槟芰π腿瞬拧?/p>

(五)注重強調(diào)培養(yǎng)基礎寬厚、一專多能的復合型人才。

醫(yī)學領域的社會化,人才市場擇業(yè)競爭的變化,要求醫(yī)學人才具備適應未來的綜合能力,主要包括臨床思維和臨床實踐能力,預防疾病、維護健康的能力,人際交流和組織管理的能力,運用外語和現(xiàn)代化信息技術的能力,實現(xiàn)理論研究和實踐應用的統(tǒng)一。

(六)注重培養(yǎng)集預防、治療、康復、保健為一體的新型醫(yī)生。

現(xiàn)行“生物—心理—社會醫(yī)學”模式要求新型醫(yī)生應當是具備廣泛淵博的知識、高超的技術和較強的預防戰(zhàn)略觀念,同時應當具備高尚的思想修養(yǎng)和職業(yè)道德,富于交流和合作精神,有較強的社會責任感,從而運用醫(yī)療手段、心理療法及人文知識來維護人類的健康,提高生命質(zhì)量。構建以適應學生學術、專業(yè)知識及技能的培養(yǎng)目標，以重個性、重過程、重培養(yǎng)為原則，進行試點改革教學，并采用多元化的考核，改進能力本位教育在醫(yī)學中的應用，減少弊端的出現(xiàn)。提出新的具有改革性和創(chuàng)造性的方法去解決此模式存在的弊端，才能迎來真正的發(fā)展和進步，才能培養(yǎng)出學術、專業(yè)知識及技能全優(yōu)的醫(yī)學生，為國家和社會輸送優(yōu)秀醫(yī)學畢業(yè)生，解決目前醫(yī)療機構醫(yī)務人員不足的問題。

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