張菁華

摘要 目的：探討體外循環(huán)術(shù)后置心外膜臨時(shí)起搏器在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中的安全護(hù)理。方法：收治心胸外科ICU病房體外循環(huán)術(shù)后置心外膜臨時(shí)起搏器患者30例。對(duì)所有患者實(shí)施臨床安全護(hù)理。結(jié)果：30例患者均臨床起搏成功，臨時(shí)起搏器應(yīng)用時(shí)間1～14d，30例患者心搏正常有力，心率90～120次/min，Sp02范圍維持在95%～100%。所有患者ICU護(hù)理后各項(xiàng)生理指標(biāo)達(dá)到正常，均康復(fù)出院。結(jié)論：做好體外循環(huán)術(shù)后ICU患者心外膜臨時(shí)起搏器的安全護(hù)理工作，能夠幫助患者順利、平穩(wěn)渡過(guò)圍手術(shù)期，有助于患者的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞 ICU；心外膜臨時(shí)起搏器；安全護(hù)理

臨床上心臟外科手術(shù)后患者常會(huì)發(fā)生心律失常以及心功能障礙等情況，臨時(shí)起搏器的應(yīng)用對(duì)于防治患者術(shù)后心率過(guò)緩、心律失常等現(xiàn)象有著非常重要的作用，但是f臨床上對(duì)臨時(shí)起搏器的使用有較多的要求，對(duì)起搏器的正確使用能夠減少患者的并發(fā)癥，使患者能夠平穩(wěn)地度過(guò)圍手術(shù)期，促進(jìn)患者康復(fù)。2015年5月-2017年1月收治心胸外科ICU病房體外循環(huán)術(shù)后置心外膜臨時(shí)起搏器患者30例，對(duì)安全護(hù)理并總結(jié)、分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年5月-2017年1月收治心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室體外循環(huán)術(shù)后置心外膜臨時(shí)起搏器患者30例，男17例，女13例，年齡5～67歲，平均（35.8±18.71歲。其中二尖瓣置換11例，主動(dòng)脈置換5例，二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈雙瓣置換4例，房間隔或室間隔損傷5例，法洛四聯(lián)癥3例，冠心病冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)2例?；颊吲R時(shí)起搏器使用時(shí)間1～14d。

起搏器安置方法：所有患者均采用心室雙電極法，即在手術(shù)完成時(shí)關(guān)閉心包前將正負(fù)電極均縫合于右心室心膜外，兩電極間距不得<2cm，以避免造成短路，導(dǎo)線經(jīng)心包劍突下切口縫合處引出，并固定在皮膚上，在體外與臨時(shí)起搏器連接進(jìn)行起搏。本組患者采用的起搏器均為單腔R波抑制型臨時(shí)心臟起搏器，為美國(guó)美敦力5348型體外臨時(shí)心臟起搏器。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備搶救藥品及器材，常規(guī)藥品包括多巴胺、阿托品、異丙腎上腺素、利多卡因等，準(zhǔn)備好除顫儀，以便在手術(shù)過(guò)程需要時(shí)進(jìn)行搶救。術(shù)前對(duì)起搏器進(jìn)行調(diào)試，檢查起搏器是否能正常使用，準(zhǔn)備好起搏器鏈接導(dǎo)線，檢查導(dǎo)線有無(wú)斷裂、短路、接觸不良、電極是否移位等情況，檢查起搏器，打開(kāi)電源，查看起搏器各個(gè)功能指示燈是否正常指示，電池電量是否充足，預(yù)調(diào)試起搏頻率、電流和電壓。同時(shí)另外備好一臺(tái)同型號(hào)備用新電池，有條件者可另備一臺(tái)起搏器。

起搏閾值及工作參數(shù)設(shè)定：起搏方式選擇為心室同步R波抑制型。起搏頻率：成人80～90次/min，兒童100～120次/min。起搏閾值：電流3～5mA，電壓3～6V。起搏器靈敏度：3～7mV。嚴(yán)格各交接班管理，交接班應(yīng)將起搏器參數(shù)及時(shí)記錄在特級(jí)護(hù)理記錄表上。

ICU護(hù)理：術(shù)后患者進(jìn)入ICU病房進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，包括連續(xù)心電檢測(cè)、心率、心律，血壓、脈搏情況變化等，描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖1次。在ICU病房期間，根據(jù)起搏頻率，合理設(shè)置監(jiān)護(hù)儀器的各指標(biāo)報(bào)警界限，監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)設(shè)置為Ⅱ?qū)?lián)，以便于心率的計(jì)算和P波的識(shí)別。如果心電監(jiān)護(hù)波形不易識(shí)別，可同步參考有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的波形和參數(shù)。具體護(hù)理方法如下：①首先應(yīng)避免將干擾起搏器信號(hào)的物品（通信器材及電子產(chǎn)品等）帶入ICU病房?jī)?nèi)，術(shù)后患者進(jìn)入ICU病房，護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)控檢測(cè)患者血鉀濃度情況，防止患者由于術(shù)后快速補(bǔ)鉀引起的高血鉀或是過(guò)度通氧導(dǎo)致的起搏無(wú)效。根據(jù)患者鉀離子濃度情況控制好起搏器的速率。②術(shù)后持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)，通過(guò)微量泵持續(xù)輸入多巴胺3～5μg/（kg·min）和硝普鈉0.5～1μg/（kg·min）以保證起搏功能正常，患者呼吸順暢及尿量正常，保證患者收縮壓、血鉀濃度及紅細(xì)胞比容維持在正常范圍，保持患者內(nèi)環(huán)境平衡。③護(hù)理人員密切觀察患者心率情況，若出現(xiàn)異常變化，如起搏信號(hào)時(shí)有時(shí)無(wú)、有起搏信號(hào)無(wú)電信號(hào)及起搏器感知不良等，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行檢查，一旦護(hù)理人員處理不了或是發(fā)現(xiàn)有其他不正常的情況，應(yīng)立即報(bào)告?？漆t(yī)生進(jìn)行處理。④護(hù)理人員護(hù)理時(shí)應(yīng)密切觀察患者心肌功能及其他體征變化情況，及時(shí)糾正患者不良的狀態(tài)，合理應(yīng)用藥物，防止患者出血并預(yù)防感染。⑤護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)采血檢查，密切觀察患者血?dú)庵笜?biāo)，避免缺氧和CO₂蓄積。維持患者機(jī)體水、電解質(zhì)平衡，注意患者心包腔引流量情況。⑥妥善固定起搏器及電極導(dǎo)線，撤除時(shí)應(yīng)根據(jù)患者心率、血壓及耐受力等情況逐步減少起搏心率，起搏器關(guān)閉后放床旁備用24h。起搏器撤除期間，護(hù)理人員要密切觀察患者心率、血壓及精神狀態(tài)情況，預(yù)防復(fù)發(fā)。⑦起搏器停用后，無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)體外端并固定在患者腹部處，14d后取出導(dǎo)線，取時(shí)密切觀察患者心臟情況，做好切口護(hù)理，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

結(jié)果

本組報(bào)告30例患者均臨床起搏成功，臨時(shí)起搏器應(yīng)用時(shí)間1～14d，平均（5.86±2.79）ld，30例患者心搏正常有力，心率90～120次/min，平均（108.21±4.32）次/min，sp0：范圍維持在95%～100%。所有患者術(shù)后各項(xiàng)生理指標(biāo)達(dá)到正常，均康復(fù)出院。

討論

心外膜臨時(shí)起搏器在心胸外科的應(yīng)用非常常見(jiàn)，雖然體外循環(huán)術(shù)后置心外膜臨時(shí)起搏器在ICU病房的護(hù)理是一種日常護(hù)理，但是對(duì)于其在ICU病房護(hù)理有著較高的要求。研究顯示，做好起搏器的臨床護(hù)理工作對(duì)患者的康復(fù)有著積極的意義。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)ICU病房護(hù)理人員的臨床護(hù)理，30例患者均臨床起搏成功，臨時(shí)起搏器應(yīng)用時(shí)間為1～14d，平均（5.86±2.791Id；心率90-120次/min，平均（108.21±4.32）次/min，spO₂范圍維持為95%～100%。所有患者術(shù)后各項(xiàng)生理指標(biāo)達(dá)到正常，均康復(fù)出院，與韓瓊玲等的研究結(jié)果相似。所以，做好體外循環(huán)術(shù)后置心外膜臨時(shí)起搏器在ICU病房的臨床護(hù)理工作，對(duì)于患者的康復(fù)有著非常重要的作用。同時(shí)，需要我們的護(hù)理人員在掌握相關(guān)護(hù)理知識(shí)及熟悉起搏器知識(shí)的同時(shí)，還要求護(hù)理人員具備更高的責(zé)任心和愛(ài)心，對(duì)ICU病房術(shù)后置心外膜臨時(shí)起搏器患者進(jìn)行合理的、正確的、安全的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題，預(yù)防和減少患者術(shù)后并發(fā)癥情況，使患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期，促進(jìn)患者康復(fù)。endprint