郝勝坤，紀斌，石繼祥，成翔宇，章篩林，龐金輝，樊海峰

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院骨科，上海 200062

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種退行性骨關(guān)節(jié)病，多見于中老年人，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙，嚴重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、肌肉萎縮[1]。KOA發(fā)生與年齡、性別、體重密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)下肢骨骼肌衰退，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，也可以產(chǎn)生KOA[2]。目前對于KOA治療除嚴重病例行全膝或半膝置換，其余治療措施主要為保守治療。保守治療目的主要在于減輕KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能[3]。

KOA屬于中醫(yī)學(xué)痹證、膝痹等范疇。中醫(yī)學(xué)對于KOA病機認識由來已久，《類證治裁·痹證》云：“諸痹，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲……久而成痹?！敝赋鯧OA病因病機多為患者正氣虧虛，肝腎虧虛，氣血化生不足在先，再加外感風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈氣血運行不暢，不能濡養(yǎng)筋脈，不通則痛則發(fā)為膝痹?？梢姼文I虧虛，對于KOA發(fā)病至關(guān)重要。因此，現(xiàn)代眾多醫(yī)家以補腎活血通絡(luò)法為指導(dǎo)，將補腎活血中藥結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)對KOA治療。筆者通過查閱近幾年來相關(guān)文獻，對補腎活血中藥在治療KOA中的臨床運用情況做如下綜述。

1 單方運用

補腎活血中藥單方運用于KOA，可取得明顯療效，王富拴等[4]采用補腎活血類中藥(補骨脂、桑寄生、黃芪、制川烏、制草烏、木瓜、雞血藤、當(dāng)歸、秦艽、川牛膝、炙甘草)治療KOA患者60例，3周后結(jié)果治愈35例，顯效11例，好轉(zhuǎn)9例，總有效率達91.67%。夏吉永[5]將79例KOA病人隨機分成治療組和對照組，治療組40例給予補腎活血方(熟地黃、肉蓯蓉、淫羊藿、骨碎補、鹿銜草、雞血藤、懷牛膝、當(dāng)歸、威靈仙、石斛、白芍、萊菔子、炙甘草)，對照組39例給予硫酸氨基葡萄糖膠囊和塞來昔布膠囊治療，治療8周后，2組關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)僵直癥狀均減輕，且2組間比較無顯著性差異(P＞0.05)；但補腎活血方可明顯改善中醫(yī)證候。對于補腎活血中藥治療KOA機制，目前尚未明確。闞衛(wèi)兵等[6]發(fā)現(xiàn)補腎活血中藥(熟地黃、黃芪、當(dāng)歸、懷牛膝、雞血藤、骨碎補、補骨脂、水蛭)可以減少膝關(guān)節(jié)滑膜組織基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)的表達，促進軟骨的修復(fù)。肖春[7]研究表明，補腎活血方(巴戟天、續(xù)斷、菟絲子、獨活、雞血藤、紅花、姜黃、蘇木、牛膝、炙甘草)可降低紅細胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。李明曦[8]發(fā)現(xiàn)補腎活血中藥(補骨脂、川牛膝、桑寄生、骨碎補、白芍、川芎、雞血藤、穿山龍)通過降低血清白細胞介素-1(iIL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，升高雌二醇(E2)，改善腎虛血瘀型絕經(jīng)婦女KOA的癥狀。補腎活血中藥(骨碎補、杜仲、當(dāng)歸、川牛膝、熟地黃、獨活、川芎、紅花)治療KOA短期療效不明顯，但隨著治療時間延長，患者膝關(guān)節(jié)功能可逐漸改善，同時可改善膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后隨著隨訪時間延長而出現(xiàn)療效下降的趨勢[9]。補腎活血類中藥(懷牛膝、骨碎補、補骨脂、水蛭、雞血藤、黃芪、川芎、當(dāng)歸、熟地黃、甘草)臨床用藥較為安全，有報道患者服藥期間可出現(xiàn)輕微胃痛、便秘等不良反應(yīng)，但通過溫服湯藥及加用番瀉葉等可以緩解[10]。

2 補腎活血中藥聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡

補腎活血中藥可明顯改善關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能、提高臨床療效。陳小虎[11]將124例KOA患者隨機分為研究組和對照組各62例，對照組口服雙醋瑞因膠囊，研究組口服補腎活血湯(骨碎補、熟地黃、枸杞子、肉蓯蓉、杜仲、當(dāng)歸、川芎、延胡索、川牛膝、木瓜、土鱉蟲)加關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，結(jié)果研究組有效率95.16%，對照組有效率83.87%，研究組日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)優(yōu)于對照組(P＜0.01)。葉阮炷等[12]發(fā)現(xiàn)補腎活血中藥(黃芪、補骨脂、骨碎補、牛膝、紅花、木瓜等)可降低KOA患者膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后癥狀，提高膝關(guān)節(jié)功能，降低血清中Ⅱ型膠原羧基端肽(CTX-Ⅱ)和軟骨寡聚基質(zhì)蛋白(COMP)含量。李林忠[13]研究表明，關(guān)節(jié)鏡與補腎活血中藥膠囊(杜仲、熟地黃、延胡索、雞血藤、牛膝、三棱、莪術(shù)、仙茅、丹參、附子、蝎毒、巴戟天、紅花)合用，可減少患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)總分，并且治療6月后關(guān)節(jié)液中IL-6、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)濃度均低于對照組(P＜0.05)。

3 補腎活血中藥聯(lián)合針刺

針刺具有活血通絡(luò)、調(diào)整陰陽、扶正祛邪等功效，世界衛(wèi)生組織認可的64種針刺適應(yīng)癥中，有近20種與疼痛有關(guān)。針刺對于臨床中常見的膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)急慢性疼痛均有效，目前已經(jīng)廣泛運用KOA、肩周炎等各種內(nèi)外科疾病。針刺結(jié)合補腎活血中藥治療KOA疼痛療效更明確，吳三梅等[14]將96例刺患者隨機分為針刺推拿組和針刺推拿聯(lián)合中藥補腎活血湯(熟地黃、杜仲、枸杞子、補骨脂、菟絲子、當(dāng)歸尾、沒藥、山萸肉、紅花、獨活、肉蓯蓉)組各48例，治療8周后觀察組總有效率為93.75%；對照組總有效率為77.08%；在疼痛視覺模擬評分(VAS)、WOMAC評分、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛等方面觀察組改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)；且觀察組治療后關(guān)節(jié)液中MMPs含量明顯低于對照組(P＜0.01)。劉進等[15]發(fā)現(xiàn)補腎活血中藥(巴戟天、仙茅、菟絲子、丹參、黃芪、土鱉蟲等)配合針灸能夠降低膝關(guān)節(jié)液中炎癥因子IL-β1、TNF-α含量，在改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀、促進滑液干細胞的分化與增殖方面明顯優(yōu)于扶他林緩釋片組(P＜0.05)。

4 補腎活血中藥聯(lián)合推拿

推拿手法具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血功效，伍振威[16]選82例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分組，對照組予西藥乙酰氨基酚片+布洛芬緩釋膠囊+鹽酸氨基葡萄糖膠囊，觀察組在口服西藥基礎(chǔ)上加用補腎活血方(補骨脂、熟地黃、杜仲、全蝎、血竭、骨碎補、獨活、牛膝)聯(lián)合推拿療法，治療3月后觀察組總有效率92.68%，對照組總有效率78.05%；觀察組在紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)“國際功能、殘疾和健康分類”(ICF)評分、肌肉功能及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面優(yōu)于對照組；在之后的9月隨訪期間，患者精神健康、生理功能、活力、社會功能等方面觀察組均優(yōu)于單純使用西藥治療。

5 補腎活血方聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉

玻璃酸鈉廣泛用于KOA、肩周炎的治療，可通過覆蓋和保護關(guān)節(jié)組織、減少關(guān)節(jié)滑膜中疼痛介質(zhì)的作用、滲入變性的軟骨抑制軟骨的變性并改善變性軟骨中的軟骨代謝而治療KOA。補腎活血中藥聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉能顯著改善KOA患者膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，提高患者生活質(zhì)量。如任彬等[17]將200例KOA患者隨機分為治療組、對照組各100例，治療組給予補腎活血湯(熟地黃、淫羊藿、狗脊、牛膝、骨碎補、杜仲、當(dāng)歸、紅花、赤芍、白芍、穿山龍、清風(fēng)藤、雞血藤、白術(shù)、黃芪、陳皮、甘草)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，對照組給予尼美舒利，治療5周后治療組總有效率為88.0%，對照組總有效率為68.0%。有醫(yī)者研究發(fā)現(xiàn)，補腎活血中藥(骨碎補、補骨脂、鹿角膠、熟地黃、懷牛膝、桑寄生、雞血藤、紅花、三七、透骨草、絡(luò)石藤、甘草)與關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉兩者在降低KOA患者血清IL-1、TNF-α、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等炎癥因子含量方面具有協(xié)同作用，因而兩者聯(lián)合使用療效優(yōu)于單純使用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉[18]。

6 補腎活血中藥配合其他療法

目前治療KOA，也有學(xué)者采用補腎活血中藥與其它治療方式合用，同樣可取得較好臨床效果。如周金良等[19]對106例肝腎虧虛兼血瘀型KOA患者隨機分為對照組與治療組各53例，治療組口服補腎活血方(熟地黃、補骨脂、枸杞子、山萸肉、杜仲、川牛膝、當(dāng)歸、雞血藤、白芍、紅花、甘草)加扶他林外用，對照組單用扶他林，治療20天后治療組總有效率為95.0%，對照組總有效率為78.0%。張志強[20]自擬補腎活血湯(熟地黃、肉蓯蓉、淫羊藿、鹿銜草、雞血藤、生牡蠣、川牛膝、當(dāng)歸、赤芍、澤瀉，云苓、炙甘草)內(nèi)服結(jié)合特定電磁波(TDP)理療和膝部功能鍛煉治療20例KOA患者，發(fā)現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)的疼痛、壓痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動度、功能障礙積分、總有效率方面均優(yōu)于口服硫酸氨基葡萄糖結(jié)合TDP理療和膝部功能鍛煉。朱詠梅等[21]采用補腎活血通絡(luò)法外用熏蒸(當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、杜仲、骨碎補、羌活、獨活、木瓜、續(xù)斷、懷牛膝、丹參、桃仁、紅花、雞血藤、伸筋草、透骨草)結(jié)合超短波治療KOA患者100例，發(fā)現(xiàn)補腎活血通絡(luò)法外用熏蒸聯(lián)合超短波治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著，且復(fù)發(fā)率低。沈佳怡等[22]采用口服補腎活血方(熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、姜杜仲、制附子、肉桂、桃仁、紅花，炙甘草)聯(lián)合耳穴療法治療KOA，可明顯緩解KOA患者膝關(guān)節(jié)痛度、腫脹、僵硬等癥狀。洪篤瑞[23]采用補腎活血丸(熟地黃、何首烏、菟絲子，淫羊藿、當(dāng)歸、白芍、桑寄生、牛膝、威靈仙、獨活、紅花、川芎、牡丹皮、五味子、丹參、槐花、木瓜、柴胡、枳實、萊菔子、黃柏)口服配合通痹藥袋熱敷治療KOA患者100例，療程為90天，結(jié)果治愈60例，顯效32例，有效8例。溫偉強等[24]用蜂針加補腎活血方(何首烏、淫羊藿、骨碎補、狗脊、牛膝、雞血藤、赤芍、巴戟天、續(xù)斷、紅花、三棱)治療KOA患者43例，結(jié)果臨床治愈18例，好轉(zhuǎn)22例，無效3例，總有效率達93.02%。

7 小結(jié)與展望

KOA是一種常見于中老年人的退行性骨關(guān)節(jié)病，早期僅在活動時出現(xiàn)隱痛，癥狀較輕容易被患者忽略，在患者疼痛無法忍受而就診時，膝關(guān)節(jié)破壞已較為嚴重。KOA在不同時期有不同治療方法，在晚期可行全/半膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，在此之前多采取保守治療。因此，避免膝關(guān)節(jié)的進一步損壞，延緩或阻滯KOA的進程，成為目前KOA研究的重點。

臨床研究發(fā)現(xiàn)口服，補腎活血中藥或者補腎活血中藥聯(lián)合針灸、推拿、關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等方法均能夠緩解KOA患者臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，其機制與補腎活血類中藥具有抑制炎癥因子生成、減少軟骨基質(zhì)降解及細胞凋亡、促進關(guān)節(jié)周圍淋巴回流[3，7]等作用密切相關(guān)。近幾年文獻顯示，補腎活血中藥治療KOA的臨床研究較多，但尚存在以下問題：①病例納入標準不統(tǒng)一，如對納入研究的患者年齡、性別、體重、地域等無明確規(guī)定，僅以符合“KOA”為標準；②藥物干預(yù)不統(tǒng)一，目前對于補腎活血類中藥的臨床已經(jīng)較多，但每項研究所用中藥類別、味數(shù)、計量、藥物干預(yù)時間均不同；③對照組設(shè)計存在缺陷，如缺少對照組、對照組數(shù)量過少，不能保證實驗的單一變量因素；④臨床療效評價不統(tǒng)一，導(dǎo)致同一項臨床研究，采用不同療效標準判定時，產(chǎn)生不同臨床有效率。因此，如果能夠在以后的臨床研究中完善補腎活血類中藥的臨床研究標準，如規(guī)定樣本量、制定臨床研究設(shè)計標準、統(tǒng)一臨床療效評價標準等，將對規(guī)范補腎活血類中藥治療KOA臨床研究奠定良好基礎(chǔ)。

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