葉雨文，申屠嘉俊，詹強，羅華送，王睿

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

腫瘤相關(guān)性食欲不振(Cancer-related anorexia and cachexia syndrome，CACS)，是一種以食欲減退、體重下降、體內(nèi)代謝異常，后期出現(xiàn)多器官功能衰竭為特征的臨床綜合征。CACS在腫瘤中晚期病人中發(fā)病率高達80%以上，在臨床腫瘤致死患者中出現(xiàn)率接近100%[1～2]。CACS患者的食欲不振和惡液質(zhì)常緊密聯(lián)系并同時出現(xiàn)，嚴重影響其生活質(zhì)量。但目前一線治療用藥，如孕激素類藥物副作用明顯[3]。根據(jù)CACS的臨床表現(xiàn)，有學(xué)者認為，該病應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)癌性虛勞的范疇[4～5]?；谄矫嘏K腑理論指導(dǎo)下的推拿療法，是以《內(nèi)經(jīng)》“查陰陽之所在而調(diào)之，以平為期”為原則，堅持中醫(yī)辨證施法，通過舒適安全的手法操作，以外達內(nèi)，協(xié)調(diào)臟腑機能，改善CACS患者納差癥狀，達到“平秘”狀態(tài)，提高腫瘤患者的生存質(zhì)量。

1 病因病機

《醫(yī)宗必讀·積聚篇》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！笨梢姲┠[是由正氣虛弱，臟腑陰陽平衡失調(diào)，邪毒內(nèi)蘊凝結(jié)所致?！夺t(yī)宗金鑒·虛勞總括》曰：“虛者，陰陽、氣血、榮衛(wèi)、精神、骨髓、精液不足是也。損者，外而皮脈肉筋骨，內(nèi)而肺心脾肝腎消損是也。成勞者，謂虛損日久，留連不愈，而成五勞、七傷、六極也。”提出虛勞是由于因病成虛，虛久不復(fù)致勞。癌性虛勞多由于癌腫的長期存在或部分過于峻猛的治療手段耗損人體正氣，陰陽氣血失調(diào)，以致肝氣疏泄不及，體內(nèi)痰、瘀、毒三者相互膠結(jié)，久之脾胃升降失司，脾氣不足，胃氣衰敗，臟腑虛損而發(fā)食欲不振，臨床常見“默默不欲飲食”的氣郁納呆之象，同時伴有痰濕、血瘀、食積等實性病理表現(xiàn)。①痰濕：脾虛中陽不振，運化無權(quán)則水濕不化而成痰飲；腎陽不足，水液不得氣化則停留成痰飲，或腎陽虛不能溫煦脾陽，脾虛運化失職，水液停留，日久凝聚為痰；肝疏泄失調(diào)則水停氣滯，水氣互結(jié)，發(fā)為痰飲。此時患者常有口中黏膩不適、四肢困重無力、脘悶腹脹及泛惡欲嘔等兼癥，舌胖大常有齒痕，苔白膩，脈短滑。②血瘀：脾胃為后天氣血生化之源，若久病體虛，脾胃虛弱，則無力鼓動血之運行，使脈絡(luò)失充而澀滯，血行緩慢日久成瘀；情志內(nèi)傷則肝失疏泄，致氣機郁結(jié)，氣郁血滯，久而成瘀?？杉嬉娧乘闹弁?、痛有定處，面色黧黑或肌膚甲錯，舌紫暗，舌下脈絡(luò)瘀曲，脈細澀。③食積：脾主運化，胃主受納、腐熟水谷，脾胃功能虛弱，則納運失權(quán)，水谷不化，食欲不振；亦可導(dǎo)致中焦氣機升降失司，氣郁中焦，聚而不散，氣郁進一步影響脾胃運化功能，發(fā)為食積；脾土虛衰則肝木乘之，加重中焦郁結(jié)癥狀，反復(fù)遷延，發(fā)為食積。出現(xiàn)胃脘痞滿嘈雜、矢氣不止及大便少而腐臭等癥，苔厚膩卻似無根，脈滑實但重按無力。

2 平秘臟腑推拿療法

平秘臟腑理論是受《內(nèi)經(jīng)》“陰平陽秘”理念的啟迪，認為治病即是重新調(diào)和患者陰陽平衡的過程，辨證施法，內(nèi)外合治，不拘泥于治療形式，以幫助患者調(diào)節(jié)陰陽、氣血、以及力學(xué)結(jié)構(gòu)等諸多平衡為宗旨，使其自身適應(yīng)疾病狀態(tài)下的新平衡，從而達到“陰平陽秘，精神乃治”狀態(tài)?！捌矫嘏K腑推拿”[6]強調(diào)即使通過推拿改善內(nèi)科功能性疾病的臨床癥狀，也應(yīng)從整體出發(fā)，望聞問切四診合參，而不是拘泥于某一局部的痛點或穴位；借由“臟腑-經(jīng)絡(luò)”間的聯(lián)系，配合五腧穴及腹募穴的應(yīng)用，輔以合理的手法補瀉操作，辨證前提下控制手法力的大小、方向、頻率、作用時間及作用部位，以調(diào)和經(jīng)絡(luò)氣血運行為目的，構(gòu)建患者陰陽平衡。平秘臟腑推拿對于臟腑機能輕度減弱的患者，可最大程度的發(fā)揮其簡便舒適、綠色安全的特點，臨床上這一受眾廣泛。而對于類似CACS等難治性疾病，亦可作為改善癥狀的補充替代療法，用以改善惡性腫瘤患者術(shù)后或者中晚期淋巴水腫、癌性疲勞等癥，提高整體生存質(zhì)量。

3 基于平秘臟腑理論推拿治療CASC

CASC源于正氣內(nèi)虛，肝脾腎三臟受損，導(dǎo)致氣血津液運化失常。病本為虛。病程纏綿不愈，反復(fù)遷徙，釀生血瘀、食積、痰濁等病理產(chǎn)物。“平秘臟腑推拿”緊抓正虛的疾病本質(zhì)，通過施術(shù)于腹部的伏沖之脈以調(diào)節(jié)脾胃升降功能，進而影響五臟六腑及十二經(jīng)脈的氣血運行，疏通經(jīng)脈，調(diào)理臟腑，以扶持患者正氣，培植本元增強免疫機能。同時辨證施術(shù)，配合對背俞穴及四肢相應(yīng)經(jīng)穴的手法操作以調(diào)達全身氣機，疏泄病理產(chǎn)物。正所謂“調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏”，雙管齊下，共奏陰陽平衡之效。

針對CACS的發(fā)病特點，治療時首先將運腹中募穴的手法與點按背俞穴相結(jié)合，二者一陰一陽，誠如《難經(jīng)本義》所言“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)”，俞募相配共奏聚脾神，養(yǎng)腎精，舒肝氣之功。具體操作如下：①雙手拇指指腹的橈側(cè)面偏峰，對置地按在神闕穴處，雙手的四指分別附于兩側(cè)固定，沿著神闕穴左右兩側(cè)帶脈的循行路線，向左右兩側(cè)分別做揉、摩、按、推的運腹陰陽手法(對于施術(shù)區(qū)域內(nèi)的腎募穴京門、脾募穴章門刺激量以患者耐受程度下得氣為佳)，以調(diào)達氣機，平和氣血，助運促生；②拱手狀雙手掌面對稱，用掌根部及兩手尺側(cè)小魚際施術(shù)于以肚臍為圓心，半徑為三寸的部位順時針方向做旋轉(zhuǎn)推揉的運腹八卦手法(對于三焦募穴石門、大腸募穴天樞、小腸募穴關(guān)元等在運腹結(jié)束后加用震顫法)，以激活中焦脾胃，疏通脾胃升降之樞。③拇指指腹點按脾俞、胃俞以調(diào)理后天之本，加強脾胃運化功能；點按腎俞、關(guān)元俞、氣海俞以滋養(yǎng)腎精，培補腎元，鞏固先天之本；點按肝俞、三焦俞，雙手掌擦日月、期門穴，舒暢一身氣機，改善氣郁癥狀。手法宜均勻、持久且有連貫性，力度及頻率以患者舒適為度。

本病雖以虛為本，但腫瘤發(fā)展的過程中常伴隨出現(xiàn)痰濕、瘀血、食積等實性病理產(chǎn)物。故治療時應(yīng)辨證加用相應(yīng)經(jīng)穴。鑒于腫瘤患者體虛耐受力下降等因素，刺激量應(yīng)以患者有輕微發(fā)脹感為度。①痰濕：選胃經(jīng)祛痰要穴豐隆，點按該穴有和胃化痰之功；點按陰陵泉化濕濁，醒脾神；橫擦命門，溫中行氣、蒸化水濕。②血瘀：選背部膈俞穴以行氣活血，逐瘀通絡(luò)；點按肝、脾、腎三經(jīng)之交會穴三陰交，可補脾土，助運化，通氣滯，疏下焦，通調(diào)三經(jīng)血運。③食積：一指禪推內(nèi)關(guān)、足三里，理氣和胃，培土健脾；按揉合谷、太沖穴，“開四關(guān)”，一氣一血，一陰一陽，相互協(xié)同，改善中焦氣機升降功能。

4 病案舉例

周某，男，66歲。胃癌行“賁門癌根治術(shù)”術(shù)后8年余，術(shù)后病理診斷：胃潰瘍型中分化腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵及漿膜層，小彎側(cè)1/3轉(zhuǎn)移，大彎側(cè)0/2轉(zhuǎn)移。術(shù)后行FOLFOX方案化療6個周期，定期復(fù)查，未見癌腫復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?；颊叻磸?fù)納差乏力2年余，加重1月，入院后西醫(yī)予常規(guī)營養(yǎng)支持治療?；颊咦栽V食欲不振，納少，心中苦悶，時有呃逆，腹中脹滿，全身乏力，口干，渴不欲飲，雙下肢困重無力，自覺不能行走，睡眠尚可，大便量少且黏滯，4～5日一行，舌體瘦小，苔膩，脈沉。辨證：肝郁脾虛，痰飲內(nèi)停。治則：健脾疏肝，化痰和胃降逆。治療上予運腹陰陽手法，同時補內(nèi)關(guān)、足三里，瀉陰陵泉、豐隆、三焦俞。手法刺激輕柔和緩，以患者耐受舒適為度。并鼓勵患者適當活動，多與他人溝通，疏解心中煩悶。每次施術(shù)20 min，每周3次。治療4周后隨訪：患者食欲有所好轉(zhuǎn)，未發(fā)呃逆，腹脹減輕，疲勞狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢略有乏力，但可正常行走。舌象變化不大，脈稍有力。考慮患者既往體質(zhì)虛弱，即使食欲稍開，仍囑患者少食多餐，避免加重脾胃負擔。

推拿療法優(yōu)勢在于其屬于天然綠色療法，安全無毒副作用，在治療過程中給人以舒適感，患者易于接受[7]。平秘臟腑推拿作為一種輔助療法致力于改善腫瘤相關(guān)性厭食癥，在提高患者生活質(zhì)量方面將發(fā)揮其特定作用，值得臨床進一步推廣。

[1]陳振東，張林杰．癌癥食欲不振/惡病質(zhì)綜合征發(fā)病機制及其治療的研究進展[J]．國際腫瘤學(xué)雜志，1997，24(4)：243-245．

[2]張長征．通降法治療癌癥厭食惡病質(zhì)綜合征驗案舉隅[J]．中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25(10)：925-926．

[3]溫濤，高元喜，曾珍，等．中西醫(yī)結(jié)合三聯(lián)療法治療晚期癌癥厭食癥臨床觀察[J]．湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，16(1)：85-87．

[4]趙朝庭．針刺改善癌性厭食惡病質(zhì)綜合征的臨床研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2016．

[5]王宜宗，祝明池，趙文，等．薯蕷丸治療腫瘤相關(guān)性厭食療效觀察[J]．中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25(10)：850-852.

[6]王睿，詹強，羅華送，等．平秘論指導(dǎo)治療功能性內(nèi)科疾病理論初探[J]．新中醫(yī)，2016，48(3)：8-10．

[7]劉彥嶺，窶進敏，田帥．保健推拿與亞健康[J]．河北中醫(yī)，2005，27(7)：523-524．