戈焰，李紫昕

廣東省第二中醫(yī)院脾胃病科，廣東 廣州 510095

邱健行教授，全國名中醫(yī)，出身于廣東番禺醫(yī)學(xué)世家，對于運用中醫(yī)藥治療內(nèi)科疾病經(jīng)驗獨到，尤擅長應(yīng)用嶺南特色草藥治療胃腸肝膽疾病及血證，其中運用培本健脾利水法治療肝硬化腹水臨床療效顯著。筆者有幸跟師，現(xiàn)整理總結(jié)邱教授治療肝硬化臨床經(jīng)驗，以饗同道。中醫(yī)學(xué)沒有肝硬化腹水這一病名，但結(jié)合癥狀，與中醫(yī)病名臌脹最為貼切，臨床上腹脹如鼓、腹壁經(jīng)脈拘急、皮膚萎黃是臌脹的主要表現(xiàn)，其病機復(fù)雜，病程纏綿，與“風(fēng)、勞、膈”成為中醫(yī)四大頑癥之一?！鹅`樞·水脹篇》就有“腹脹……色蒼黃，腹筋起，此其候也”的記載，由于病因病機不同，又有氣鼓、水鼓、血鼓、蟲鼓之稱?，F(xiàn)代中醫(yī)治療臌脹多治以補肝腎、祛瘀、健脾，配合行氣逐水法，承接前人經(jīng)驗及臨床實踐，邱教授總結(jié)出如下診治臨床經(jīng)驗。

1 分虛實，重根本

臌脹之難治，在于病機并非純虛無實，亦非純實無虛，是以氣、血、水三者互相牽連為患，僅有主次之分，而非單獨成病。臨床上治療驅(qū)邪恐傷正，補虛恐留寇，治療上常常投鼠忌器。邱教授則認(rèn)為本病病因雖復(fù)雜，不外乎肝脾之間，是乃肝病深入，木郁土蘊，病機核心在脾，邱教授用日常水濕易從疏松土壤中滲漏出來這一現(xiàn)象，取類比象，提出“健脾培元”為核心的治療方法。然邱教授提出的健脾益氣，并非單純的補氣，而是固本與驅(qū)邪同行，標(biāo)本兼治，以恢復(fù)脾土運化的目的。固本培元多用太子參、五指毛桃補氣而不化熱，少用黃芪溫燥傷陰。驅(qū)邪方面則建立于邱教授“疏、通、清”理論基礎(chǔ)上，對于患者兼夾黃疸(陽黃)、口苦口臭、苔黃厚膩等濕熱蘊結(jié)體內(nèi)的表現(xiàn)，治以清熱利濕，先清后補，首選溪黃草、雞骨草、白花蛇舌草、半枝蓮、葉下珠，或茵陳、蒲公英、金錢草甘淡微寒之品，不用黃芩、黃連、黃柏苦寒?dāng)∥?。邱教授認(rèn)為按照茵陳、蒲公英、田基黃、雞骨草、金錢草、白花蛇舌草、半枝蓮、溪黃草、虎杖順序，清熱祛濕之力漸強，臨床應(yīng)根據(jù)濕熱病邪輕重不同而選用不同程度藥物治療，藥證對應(yīng)，貴在“醫(yī)道平衡”，不可太過與不及。

2 利水消腫，不忘養(yǎng)陰

邱教授強調(diào)治腹水之法，應(yīng)明水壅之因，不可“徒知去水之路，不知來水之源”，亦不可貿(mào)然使用峻下逐水之劑，如甘遂、大戟，以圖一時快利。治應(yīng)審因論治，常用五苓散、豬苓湯健脾利水之方，配合大腹皮、肉豆蔻、厚樸芳香醒脾，行氣利水。另外，肝體陰而用陽，肝硬化后期多濕熱毒邪深入血分，消耗肝陰，加之腹水聚積，或利尿傷陰，因此病人常常表現(xiàn)為口干咽燥、尿少、皮膚干燥，面色枯晦，舌暗紅少苔少津等肝陰不足證候。邱教授認(rèn)為肝硬化需顧護脾運，亦需顧養(yǎng)肝陰，選用白芍、玉竹、石斛、麥冬、女貞子、旱蓮草、楮實子、阿膠等，尤其善用玉竹、石斛，二藥均能滋養(yǎng)肝陰，柔潤肝體，藥性清潤平和，能長久服用。另外肝病多伴目疾，石斛又能養(yǎng)肝明目；肝硬化病人多因陰虛津枯腸燥而便秘，重用玉竹能潤腸通便，促進毒素排泄，防止腑濁上攻清竅而致神昏。慎用熟地黃、制首烏、當(dāng)歸養(yǎng)陰之品，以免滋膩助濕礙胃，導(dǎo)致脘腹脹悶納呆之弊。

3 活血化瘀，慎用破血傷正

肝病發(fā)展至肝硬化的過程中，瘀血阻絡(luò)也是重要的病因之一，所謂“血不利則為水”，常加澤蘭、益母草加強活血利水作用。另外邱教授善用丹參、三七活血藥對，認(rèn)為丹參能通肝經(jīng)較大經(jīng)脈瘀血，三七能通肝經(jīng)較小孫絡(luò)瘀血，丹參、三七合用祛肝臟大小血絡(luò)之瘀。邱教授反復(fù)強調(diào)，慎用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)峻猛破血，以免攻伐傷正。肝硬化合并上消化道出血者，用三七、茜草止血而不留瘀。配合紫地寧血散(由紫珠草、地稔根組成)，加強收斂涼血止血作用。

4 軟堅散結(jié)，力圖緩治

《素問·至真要大論》指出“堅者消之，結(jié)者散之”，肝硬化瘀久成積，邱教授認(rèn)為非動物蟲類藥難以搜剔在絡(luò)之邪，善用牡蠣、鱉甲、土鱉蟲等動物蟲類，軟堅散結(jié)，但藥性平和陰柔，力圖緩治，不可速求。慎用穿山甲走竄善行，以免耗氣動血。邱教授認(rèn)為三棱、莪術(shù)合用行氣破血，消癥散結(jié)，能治肝積，但因藥性峻猛，宜少量、短期使用，并與健脾補氣藥交替服用，以免誘發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血。肝硬化需要長療程治療，有的需要治療5～6年，甚至更長，要向患者耐心宣教，樹立信心，取得患者長期服藥依從性，最終達(dá)到效果。并囑患者暢情志，戒酒食、不熬夜；飲食宜清潤，忌溫燥，忌堅硬。

5 時刻顧護脾胃

脾主運化，為氣血生化之源，后天之本。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，有賴脾氣升發(fā)；肝體陰而用陽，肝藏血，有賴于脾運化的血液來滋養(yǎng)，若脾虛失運，則肝氣不疏而氣滯，氣滯則血瘀，加之肝血失養(yǎng)，血虛加重肝脈瘀阻，因瘀致積。其次脾主運化水濕，脾虛失運，則水液在三焦運行不暢導(dǎo)致聚濕停水。又因肝木克脾土，肝氣橫逆，乘脾犯胃，易致脾氣更虛，形成惡性循環(huán)，故《金匱要略》言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，治療當(dāng)“先安未受邪之地”，使脾氣健運，防止肝病進一步加重、惡化。邱教授認(rèn)為脾氣虛是肝硬化發(fā)生發(fā)展的根本原因，重視脾胃本元之氣，顧護脾氣運化是邱教授貫穿肝硬化治療始終的學(xué)術(shù)思想。

6 病案舉例

關(guān)某，女，47歲，2003年9月7日初診，主訴：上腹脹，噯氣，大便溏6年，加重2天?；颊咭驀I吐鮮血，確診為乙型肝炎肝硬化失代償，行脾切除術(shù)，食管靜脈斷流術(shù)。術(shù)后6年來，反復(fù)上腹脹，噯氣，大便溏，間斷服邱教授辨證中藥，未曾服抗乙肝病毒西藥，病情尚穩(wěn)定。2天前食烤鴨后，出現(xiàn)上腹脹，噯氣加重，惡心欲嘔，大便溏，黃色，每天3次，伴心煩，口干苦，舌質(zhì)稍紅，苔薄黃少津，脈弦細(xì)。查體：面色晦暗，皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，腹平軟，上腹壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)：65.3 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)：50.7 U/L，白蛋白30 g/L，球蛋白36 g/L，膽紅素正常。乙肝兩對半：HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HBcAb(+)。乙 肝 DNA 定 量 ：3.7E＋5。中醫(yī)診斷：肝積(氣陰兩虛、肝脈瘀阻，兼肝熱犯胃)，西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化，脾切除、食管靜脈斷流術(shù)后，治法：益氣養(yǎng)陰，清肝和胃，處方：北沙參，玉竹各20 g，白芍、烏賊骨、枳實、茵陳、太子參各15 g，橘紅、竹茹、梔子各12 g，甘草6 g。14劑，每天1劑，水煎服。囑患者配合西洋參、石斛各10 g、大棗3枚燉瘦肉食療，增強益氣養(yǎng)陰安神之力。

2003年9月15日二診：上腹稍脹，噯氣減，惡心止，大便溏，每天2次，納少，乏力，舌稍紅、苔薄黃少津，脈弦細(xì)。四診資料顯示，患者濕熱漸退，氣陰不足顯現(xiàn)，治法健脾養(yǎng)陰，和胃解毒。以太子參為君藥的“小品”四君子為主方，加入北沙參、山藥補脾陰，麥芽消食導(dǎo)滯，白花蛇舌草清余毒，再配合烏貝散、仙鶴草預(yù)防胃底靜脈出血。共14劑，囑不適隨診。

2004年10月8日三診：無明顯不適，精神好轉(zhuǎn)，大便每天1次，成形，口干，舌稍紅、苔薄黃少津，脈弦細(xì)，提示邪熱已退，真陰不足，治以健脾養(yǎng)陰，柔肝軟堅。原方改為二至丸滋補肝腎，加入北沙參、玉竹補脾陰，丹參活血化瘀，鱉甲軟堅散結(jié)，白花蛇舌草清熱解毒。囑堅持服用，慎飲食，調(diào)情志。

按：本案療程長，觀察期長，但純中醫(yī)治療，療效確切鞏固。邱教授從前期濕熱內(nèi)蘊，氣滯陰傷，到后期邪去正虛，治療始終以恢復(fù)脾胃健運為中心。隨著邪正相爭，靈活用藥，全方寓消于補，補而不燥，滋而不膩，清而不瀉，消而不伐，講求平和，力圖緩治，處處顧護脾胃之氣，于平淡中見真奇。