楊 宇，李松巖，李宇軒，邢曉偉，胡子龍，何長征，劉逸塵，劉帛巖，許曉蕾，王玉峰，杜曉輝

解放軍總醫(yī)院，北京 100853 1普通外科；2住院管理科

近年來超過一半的新發(fā)結腸直腸癌患者年齡≥70歲[1]，并且老年結直腸癌患者的比例隨著預期壽命的延長呈逐年上升趨勢[2-3]。對于老年患者的治療需要更加全面的圍術期風險評估以及精細的手術和麻醉管理。有研究表明，微創(chuàng)手術治療可能會使老年結直腸癌患者受益[4-5]。國內外多項研究提示，腹腔鏡結直腸切除術與開放性手術相比，術后死亡率、復發(fā)率和住院時間都較低，并且具有相似的長期生存率[5]。機器人相較腹腔鏡的優(yōu)勢仍在研究中。Zhang等[6]的一項Meta分析表明，結直腸癌患者機器人手術相較腹腔鏡手術有更低的中轉開腹率、更少的術中失血以及更短的住院時間。然而，文獻中老年患者的數(shù)據(jù)較少。本研究將對70歲以上的老年結腸癌患者的機器人與腹腔鏡手術的安全性和臨床療效進行探討。

資料和方法

1 資料 選取2013年1月- 2015年1月在我院接受達芬奇機器人輔助或者腹腔鏡輔助結腸癌手術、年齡≥70歲的老年患者。納入標準：1)術前行腸鏡及活檢病理檢查，確診為結腸腺癌(分別位于升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸)；2)臨床TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；3)術前均未行新輔助放化療。排除標準：1)既往有腫瘤病史或多原發(fā)癌；2)Ⅳ期結腸癌；3)行姑息切除術；4)行急診手術(梗阻、穿孔等原因)；5)合并有嚴重心、腦、肺、腎等重要臟器疾病及嚴重代謝性疾病。最終納入患者129例，其中男性71例，女性58例，年齡70 ～93(78.6±5.1)歲。129例中行達芬奇機器人輔助結腸癌根治術(達芬奇機器人組)43例，腹腔鏡輔助結腸癌根治術(腹腔鏡組)86例。兩組患者性別、年齡、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、ASA評分、腫瘤位置、TNM分期差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2 手術方法 兩組手術均由具有豐富腹腔鏡及機器人結腸手術經(jīng)驗的主任醫(yī)師完成，術前1 d進流質飲食、口服瀉藥，術前半小時預防性應用抗生素，行氣管插管、全身麻醉，手術取仰臥分腿位。術者、助手根據(jù)手術方式的不同分別位于病人的兩側或兩腿之間。1)機器人手術方法：①乙狀結腸癌根治術：布局采用4孔法。觀察孔取臍右上方3 ～ 4 cm處，主操作孔取右側麥氏點，輔助操作孔取反麥氏點，助手協(xié)助操作孔取主操作孔和觀察孔中點上方約2 cm處。手術采取中間入路，將直腸與乙結腸交界處腸系膜向外上牽拉，裸化腸系膜下動、靜脈，清掃腸系膜下動脈根部區(qū)域淋巴結，結扎并離斷血管。游離腫瘤遠近端結腸，裸化遠端腸管后將其離斷。取下腹部正中小切口輔助取出標本，將吻合器釘砧頭置入近端腸管，還納腸管，重新建立氣腹，從肛門置入吻合器中心桿，觀察孔鏡頭直視下完成吻合。②左半結腸癌根治術：布局采用五孔法。觀察孔以及主操作孔的位置同上，機械臂第一輔助操作孔取腹部中線稍偏右側劍突下方3 ～ 4 cm處，機械臂第二輔助操作孔取恥骨聯(lián)合上方3 ～ 4 cm處，助手協(xié)助操作孔取右鎖骨中線外側與鏡頭孔和機械臂第一輔助操作孔中間的水平位置處。手術采用中間入路，沿腹主動脈向上剝離腸系膜，裸化乙狀結腸動脈第1、2支和左結腸血管，結扎并離斷血管；游離結腸脾曲至直腸上段間腸管；取左側經(jīng)腹直肌切口輔助，拖出腸管，直視下裸化、切斷并移除標本。行橫結腸與乙狀結腸端側吻合。③右半結腸癌根治術：布局采用5孔法。觀察孔取臍左下方3 ～4 cm處，主操作孔取左鎖骨中線肋緣下7 ～ 8 cm處，機械臂第一輔助操作孔取腹部中線恥骨聯(lián)合上方6 ～ 8 cm處，機械臂第二輔助操作孔取右側麥氏點，助手協(xié)助操作孔取主操作孔下方6 ～ 8 cm、左鎖骨中線外側距觀察孔＞8 cm處。自下而上沿腸系膜上血管分離、裸化各屬支動靜脈，清掃淋巴結，分別結扎并離斷回結腸動靜脈、右結腸動靜脈和結腸中動靜脈右支。游離自回腸遠端約10 cm處至橫結腸中部腸管，取上腹部正中切口輔助，拖出腸管，分別于回腸遠端及橫結腸中部切斷腸管，行回腸結腸端側吻合。2)腹腔鏡手術方法：布局均采用五孔法，觀察孔取臍上或臍下緣1 cm處，其余術者主、副操作孔及助手操作孔根據(jù)腫瘤位置不同取相應位點，具體可參照《腹腔鏡結直腸手術手術入路選擇專家共識(2017版)》[7]，手術步驟與達芬奇機器人組相同。

3 觀察指標 手術時間、術中失血量、淋巴結清掃數(shù)目、首次排氣時間、首次進流食時間、住院時間、拔除尿管時間、拔除腹腔引流管時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復發(fā)轉移率、住院費用、術后90 d內死亡率、術后3年無病生存率和總生存率。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料樣本滿足正態(tài)分布以-x±s表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布樣本采用Md(range)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；生存分析采用Kaplan-Meier法，組間比較采用log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 圍術期情況比較 兩組患者均順利完成手術，無中轉開腹手術及機器人手術中轉腹腔鏡手術，沒有患者進行聯(lián)合臟器切除。腹腔鏡組的18例(20.9%)和達芬奇機器人組的7例(16.3%)行末端回腸造瘺術(P=0.529)，手術時間腹腔鏡組為(214.5±42.73) min，機器人組為(330.6±142.5) min(P=0.000)。兩組淋巴結清掃數(shù)目相仿，術中出血量[腹腔鏡組為(144±26.19) ml，機器人組為(146.66±17.38) ml]差異無統(tǒng)計學意義(P=0.494)。達芬奇機器人組住院費用更高[(9.63±1.61)萬元vs (6.30±1.77)萬元；P=0.000]。住院時間達芬奇機器人組較腹腔鏡組短[(12.67±7.98) d vs (14.78±8.45) d；P=0.176]。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義[腹腔鏡組為38(44.2%)例，而機器人組則為19(44.2%)例；P=1.000]，腹腔鏡組發(fā)生腹腔感染6例，肺部感染8例，泌尿系感染2例，切口感染10例，腸梗阻2例，腹腔出血2例，吻合口瘺8例；達芬奇機器人組腹腔感染3例，肺部感染2例，泌尿系感染4例，切口感染4例，腸梗阻1例，腹腔出血1例，吻合口瘺4例。兩組術后首次排氣時間、首次進流食時間、留置引流管時間、留置尿管時間等差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

2 生存情況比較 腹腔鏡組平均隨訪時間為(28.3±12.7)個月，達芬奇機器人組則為(26.4±12.1)個月(P=0.606)。術后90 d腹腔鏡組1例死亡，患者術后2個月因多器官功能衰竭死亡(P=0.368)。術后3年總生存率見圖1：腹腔鏡組為74.4%，達芬奇機器人組為72.7% (P=0.462)；術后3年無病生存率見圖2：腹腔鏡組為70.9%，機器人組為67.4%(P=0.409)。腹腔鏡組14例(16.3%)和機器人組6例(14.0%)觀察到腫瘤局部復發(fā)或轉移(P=0.731)。腹腔鏡組14例復發(fā)患者中1例發(fā)生局部復發(fā)，13例發(fā)生遠處轉移(肺轉移3例，肝轉移1例，肺+肝轉移1例，腹膜轉移6例和全身多處轉移2例)，機器人組6例復發(fā)患者中1例局部復發(fā)，5例發(fā)生遠處轉移(肝轉移1例，肺+肝轉移1例，腹膜轉移1例和全身多處轉移2例)。見表2。

表1 兩組患者基線資料比較Tab. 1 Comparison of baseline data of two groups

表2 兩組患者圍術期情況比較Tab. 2 Comparison of perioperative indicators between two groups

3 醫(yī)療成本情況比較 達芬奇機器人組住院費用(9.63±1.61)萬元，明顯高于腹腔鏡組的(6.30±1.77)萬元 (P=0.000)。見表 2。

圖1 兩組總生存率分析Fig. 1 Kaplan-Meier analysis of overall survival

圖2 兩組無病生存率比較Fig. 2 Kaplan-Meier analysis of disease-free survival

討 論

機器人手術被認為是傳統(tǒng)腹腔鏡手術的一種進化，它的計算機界面可以產(chǎn)生類似于開放式手術的操作體驗[8]。事實上，它的特點是改善了術者縱深的感覺，提高了操作的靈活度和控制能力，而且與腹腔鏡手術相比改善了外科醫(yī)生的手術操作方式[9-12]。特別是對于結腸手術，最近的研究支持了機器人手術具有更低的手術中轉率和更短的學習曲線[13-14]。然而，這些技術優(yōu)勢可能不會直接轉化為臨床結果的改善。事實上，本研究的結果也表明，達芬奇機器人組和腹腔鏡組具有相似的圍術期指標及生存率，尤其對于老年患者，機器人手術的安全性和可行性相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術并沒有明顯優(yōu)勢。此外，機器人組的操作時間要比腹腔鏡組長得多，這可能只是部分體現(xiàn)了機器人的對接和安裝時間，這些時間被歸入有效的手術時間內[15-16]。更長的手術時間意味著更長的麻醉時間和更長的氣腹時間，這可能會對老年人和體質虛弱的病人產(chǎn)生影響[15,17-18]。在本研究中，盡管達芬奇機器人組的手術時間較長，但是兩組患者的術后并發(fā)癥沒有差異。

術后90 d內死亡率，術后3年總生存率及無病生存率達芬奇機器人組與腹腔鏡組相當，與其他符合文獻報告相符[8,17,19]。本研究提示，機器人和腹腔鏡方法可能有相似的手術效果，會對胃腸功能恢復、術后疼痛控制等產(chǎn)生類似的影響，體現(xiàn)在兩組具有相似的首次排氣時間、恢復流質飲食的時間以及住院時間等。但機器人手術的手術費用更高，并不是一種節(jié)約成本的選擇。

本項研究的結果表明，對于70歲以上的老年結腸癌患者，機器人手術是一種安全可行的方法，可以達到與腹腔鏡結腸手術相當?shù)氖中g安全性和臨床療效，但存在手術時間及手術費用上的劣勢。本研究為回顧性研究，存在不可避免的局限性及選擇偏倚，仍需要進一步的隨機對照試驗，以評估機器人手術在臨床指標和腫瘤學方面的優(yōu)劣，并進一步評估機器人手術對老年結腸癌患者的成本與效益比。