劉亞非 ， 劉東籬 ，周 云 ，趙 麗 ，李 韻 ，江 玉

（1.江津區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)整形美容科，重慶 江津 402260；2.江津中學(xué)，重慶 江津 402260）

乳房作為女性的第二性征，越來越受到愛美女性的重視。因此，隆乳術(shù)越來越受到現(xiàn)代女性的追捧。隆乳術(shù)經(jīng)歷了最初的注射隆乳，自體組織隆乳，現(xiàn)在的假體隆乳及自體脂肪顆粒隆乳。當(dāng)初的注射材料如硅油、石蠟等都存在有變形、滲漏等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，故而棄用[1,2]。目前自體脂肪顆粒被認(rèn)為是隆胸最理想的注射填充材料。其具有操作簡便、創(chuàng)傷小、幾乎不留瘢痕、沒有免疫排斥反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，臨床使用較為廣泛[3]。筆者總結(jié)了自2014年2月至2017年4月的36例自體脂肪顆粒隆乳術(shù)，獲得效果滿意，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組36例（72側(cè)）患者來自我院醫(yī)學(xué)整形美容外科，均為女性，年齡23-48歲。其中先天性乳房發(fā)育不良者20例，哺乳后乳房萎縮者10例，小乳癥伴乳房輕度下垂者6例。每次注射脂肪量每側(cè)150-250ml，注射次數(shù)1-3 次。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 詢問病史，行血常規(guī)、凝血功能、血糖、術(shù)前傳染病五項(xiàng)、心電圖、雙側(cè)乳房彩超等檢查，與患者及家屬術(shù)前溝通與簽字，拍正位及側(cè)位雙手下垂、叉腰、上舉照片存檔。

1.2.2 脂肪的抽集 自體脂肪隆胸較面部脂肪填充的脂肪顆粒需要量大，通常需要抽集大于500mL，根據(jù)具體情況選擇一個或兩個以上部位作為采集區(qū)。本組病例選擇下腹部、髂腰部或腹部與大腿內(nèi)側(cè)為供區(qū)。常規(guī)行采集脂肪區(qū)消毒鋪單，按2%利多卡因25ml0.1%腎上腺素1ml生理鹽水1500ml配制的麻醉腫脹液在供區(qū)行非完全腫脹麻醉。用水動力輔助吸脂系統(tǒng)抽吸皮下深層脂肪。抽吸呈均勻扇形隧道式往復(fù)抽吸，避免暴力操作，收集脂肪顆粒按照術(shù)前設(shè)計所需量的1.2-1.5倍抽吸。抽吸完畢后去除上層的液化脂肪及下層的腫脹液及血水，將脂肪顆粒按3000r/minl離心5分鐘后備用。

1.2.3 脂肪的注射 本組病例全部選乳房下皺襞中點(diǎn)為注射點(diǎn)，脂肪顆粒用5ml螺旋接口注射器接直徑1.5-2mm單孔注射針采用多點(diǎn)、多層次、多隧道扇形緩慢注入胸大肌后間隙、胸大肌淺層、乳房后間隙、皮下脂肪層，注意為到達(dá)注射位置最遠(yuǎn)處退針時低壓推注，單側(cè)最少150mL，最多250mL。注射完畢后輕輕按摩使脂肪顆粒均勻分布。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5天預(yù)防感染。視具體情況決定是否重復(fù)注射。時間間隔必須大于1月，最好為3-6個月后重復(fù)注射。

2 結(jié) 果

2.1 整體結(jié)果

本組36例患者中25例雙側(cè)經(jīng)過1次注射后，自覺外形及手感滿意，8例雙側(cè)經(jīng)過2次注射后自覺滿意，3例經(jīng)過3次注射后對外形滿意。術(shù)后隨訪6個月-3年，乳房大小、外形及手感較以前均有明顯改變。其中3例患者出現(xiàn)單側(cè)乳房硬結(jié)，直徑約0.8-1.4厘米。經(jīng)過B超定位穿刺抽吸，吸出少量液化脂肪后加壓包扎，1周后硬結(jié)不能捫及。

3.2 典型病例

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后3月

3 討 論

近年隨著人們生活水平的提高，隆胸患者日益增多。隆胸手術(shù)在整形手術(shù)中位居前列。整形醫(yī)生們一直在探索一種安全，創(chuàng)傷小、副作用少的隆胸方法。早期采用聚丙烯酰胺水凝膠（英捷爾法勒、奧美定）隆胸因?yàn)槠湫g(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，注射物移位以及其神經(jīng)毒性、致癌性于2006年國家禁止使用。假體隆胸一次成形且外形好，但其術(shù)后出現(xiàn)包膜攣縮、假體破裂等并發(fā)癥而受到局限[4]。因此自體脂肪隆胸應(yīng)運(yùn)而生，由于該方法具有自體脂肪材料易得、沒有免疫排斥及毒性、形態(tài)逼真、手感好、瘢痕小、同時具有體形雕塑等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用[5]。但自體脂肪移植的脂肪吸收率高達(dá)30-70%[6]，且并發(fā)癥如硬結(jié)、鈣化、感染及脂肪液化、假性囊腫等仍需要解決[7,8]。甚至引起脂肪脂肪栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。因此，如何降低脂肪顆粒的吸收及手術(shù)并發(fā)癥，已經(jīng)成為各美容整形外科醫(yī)生在該領(lǐng)域主要研究內(nèi)容。

筆者通過臨床總結(jié)認(rèn)為，要提高移植脂肪的存活率及減少并發(fā)癥，要注意以下問題：①整個手術(shù)過程無菌操作是前提；②在脂肪供區(qū)的選擇上，大腿優(yōu)于下腹部，其次是腰背部； ③脂肪的抽吸采用水動力優(yōu)于傳統(tǒng)的負(fù)壓吸脂；④采用低速離心提純脂肪和提高脂肪活性； ⑤脂肪的注射一定要注意低壓注射及注射的層次；⑥術(shù)后的護(hù)理也相當(dāng)關(guān)鍵。

首先，自體脂肪隆胸所需的脂肪量相對較大，第一次注射通常需要多注射預(yù)計量的20-30%，因此對供區(qū)的選擇首選脂肪容易堆積的部位，從獲得脂肪顆粒的質(zhì)量上看，以大腿內(nèi)側(cè)、下腹部提供的脂肪質(zhì)量為優(yōu)，髂腰部及背部脂肪次之。

其次，傳統(tǒng)的脂肪采集多采用高壓快速的抽吸，高建華等[10]通過實(shí)驗(yàn)比較了低負(fù)壓和較高負(fù)壓吸脂技術(shù)對于脂肪細(xì)胞的活性以及脂肪細(xì)胞數(shù)目的影響，發(fā)現(xiàn)高負(fù)壓獲取的脂肪細(xì)胞活性差。筆者采用非完全腫脹麻醉技術(shù)及水動力輔助吸脂法進(jìn)行脂肪抽吸，該法注射腫脹液時不需要注射至皮膚完全發(fā)硬、發(fā)白，降低了皮下脂肪的壓力，減少了脂肪細(xì)胞的破壞。其次，由于水動力吸脂主要靠吸脂針前端扇形螺旋水刀，加壓水流作用于目標(biāo)組織，有選擇性的分離脂肪細(xì)胞，極大地保護(hù)了脂肪細(xì)胞活性。抽吸出的脂肪采用低轉(zhuǎn)速離心。當(dāng)然也有學(xué)者認(rèn)為，收集的脂肪不需要離心，Cond6一Green等[11]學(xué)者研究得出離心對脂肪細(xì)胞、前脂肪細(xì)胞損傷均較大，而且使操作步驟復(fù)雜化，增加感染的風(fēng)險。經(jīng)過我科數(shù)年的總結(jié)對比認(rèn)為經(jīng)過低速離心能夠去掉部分細(xì)胞外水分，減少了術(shù)中注入水分的含量，且增加了脂肪的活性，術(shù)后患者覺得效果更佳。

再其次，移植的脂肪顆粒要存活有多方面的因素，其中脂肪顆粒與受區(qū)接觸面積的大小與血供的重建起著至關(guān)重要的作用。多層次、多隧道、多點(diǎn)分散低壓注射脂肪是該手術(shù)成功的關(guān)鍵技術(shù)。脂肪顆粒的注射層次包括胸大肌后間隙、胸大肌淺層、乳腺后間隙及皮下脂肪層。其中注射到肌肉淺面較注射到皮下存活率更高[12]。以上層次其組織疏松比較利于脂肪存活，較早建立血液循環(huán)，能夠更早促進(jìn)血管化。乳腺組織由于組織致密，脂肪注射較為困難且不易注射均勻，更重要的是乳腺內(nèi)血供并不豐富，因此不是脂肪移植的良好受區(qū)。

最后，術(shù)后護(hù)理同樣不可忽視，直接關(guān)系手術(shù)的成敗。一般術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3-5天，1周內(nèi)注射針孔勿沾水，2周內(nèi)受區(qū)不熱敷，避免乳房擠壓造成脂肪細(xì)胞的受損及移位，避免上肢的劇烈運(yùn)動，注意飲食勿辛辣，定期隨診。

4 結(jié) 論

綜上所述，行自體脂肪隆胸手術(shù)時，應(yīng)操作輕柔，嚴(yán)格無菌操作，采用非完全腫脹麻醉，水動力輔助吸脂收集脂肪顆粒，低轉(zhuǎn)速離心，注射脂肪顆粒采取低壓及多隧道、多層次、多點(diǎn)分散注射，尤其是注射到胸大肌前、后間隙、乳房后間隙、皮下脂肪等疏松層面，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理等措施是提高脂肪存活率、減少并發(fā)癥的有效辦法。

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