李永強，許偉成 ，錢 格，鄒和群

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

LBL-PBL雙軌教學(xué)模式在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究

李永強，許偉成 ，錢 格，鄒和群*

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

結(jié)合LBL教學(xué)法在幫助學(xué)生系統(tǒng)掌握理論知識方面的優(yōu)勢和PBL教學(xué)法在發(fā)揮學(xué)生主觀能動性與激發(fā)學(xué)生興趣等方面的優(yōu)勢，在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中采用LBL-PBL雙軌教學(xué)模式，取得了良好效果。

LBL教學(xué)；PBL教學(xué)；腎內(nèi)科；臨床見習(xí)

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的必經(jīng)之路，是連接基礎(chǔ)與臨床的橋梁。臨床見習(xí)教學(xué)效果直接影響學(xué)生對理論知識的理解與記憶和對疾病的感性認識，關(guān)系到學(xué)生能否為下一步的臨床實習(xí)打好基礎(chǔ)，因此，探討臨床見習(xí)教學(xué)模式具有重要意義。相對而言，腎內(nèi)科知識較為枯燥，內(nèi)容繁雜，涉及的一些主要癥狀體征（如水腫、血尿、蛋白尿等）不具有特異性，很多病理類型難以區(qū)分，學(xué)生不易形成理論框架。同時，近年來腎臟病知識日益豐富，為使醫(yī)學(xué)生在實踐中認識腎臟疾病，養(yǎng)成良好的臨床思維習(xí)慣，教師在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中選擇更為有效的教學(xué)模式變得尤為迫切。傳統(tǒng)教學(xué)法，即LBL教學(xué)法，以教師為中心，以講授課本知識為主，輔以較為典型的臨床病例進行舉例說明。PBL教學(xué)法以學(xué)生為中心，在激發(fā)學(xué)生興趣和調(diào)動學(xué)生積極性等方面具有巨大優(yōu)勢，但同時也存在著課程容量小、評價指標(biāo)難以統(tǒng)一等缺點[1]。在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中采用LBL-PBL雙軌教學(xué)模式，能使學(xué)生更好地掌握理論知識，并將理論與實踐相結(jié)合，提高教學(xué)質(zhì)量。

1 LBL和PBL教學(xué)法的特點

LBL教學(xué)法即傳統(tǒng)的以課堂教授為基礎(chǔ)的教學(xué)，其重視教學(xué)活動和書本知識的傳授，強調(diào)以教師為中心，單方面地向?qū)W生灌輸理論知識，主要的評價方法就是讓學(xué)生回憶所學(xué)知識的考試。LBL教學(xué)法強調(diào)學(xué)科知識系統(tǒng)完整、條理清晰、框架明確，既便于教師講授，又便于學(xué)生學(xué)習(xí)，在讓學(xué)生理解與掌握臨床醫(yī)學(xué)基本理論和基本概念方面的確起到了重要作用，在一定程度上有利于教學(xué)任務(wù)的完成。但它的缺點也較為突出：（1）教學(xué)形式刻板。無論是在課堂還是病房，學(xué)生獲取知識的方法除了聽教師講授就是看教師操作，均以教師為中心，違背了成人教育以學(xué)生為中心的教育思想，不能激發(fā)學(xué)生興趣與積極性，難以發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性和培養(yǎng)獨立思考、自主解決問題能力，無法使其完成從學(xué)生到醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變。（2）教學(xué)內(nèi)容單一。教學(xué)內(nèi)容多限于課本知識，關(guān)于實踐操作，學(xué)生的感性認識過少，理論基礎(chǔ)薄弱，臨床思維缺乏。（3）教師觀念滯后。不少臨床教師認為醫(yī)學(xué)就是經(jīng)驗科學(xué)，主要靠知識的積累，只重視書本中醫(yī)學(xué)知識的傳授，忽視對學(xué)生主動性的調(diào)動與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

PBL教學(xué)法是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)提出的[2]。原上海第二醫(yī)科大學(xué)和原西安醫(yī)科大學(xué)于1986年率先將PBL教學(xué)法引入我國[3]。在PBL教學(xué)中，教師角色由“教授者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙龑?dǎo)者”，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下，通過自學(xué)、查閱文獻及討論等方式收集回答、解決問題所必需的信息，并利用學(xué)過的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識去綜合分析問題。在PBL教學(xué)中，教師負責(zé)掌舵，指引方向，這就要求教師不僅具備豐富的理論知識和較強的臨床實踐能力，還有高度的責(zé)任心與高尚的醫(yī)德。教師應(yīng)選擇臨床實際病例，有針對性地設(shè)計問題，對于學(xué)生在自主尋找問題解決方案過程中產(chǎn)生的困惑要及時解答，最后對學(xué)生的解決方案進行總結(jié)。PBL教學(xué)法的基本特征：以問題為學(xué)習(xí)的起點、以學(xué)生為學(xué)習(xí)的中心、以教師為學(xué)習(xí)的教練、以培養(yǎng)探究能力和創(chuàng)新能力為學(xué)習(xí)的目的[4]。這種教學(xué)法能夠充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，使學(xué)生深刻理解教學(xué)內(nèi)容，準(zhǔn)確把握教學(xué)重點和難點，幫助學(xué)生將所學(xué)知識融會貫通，并且對學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)起良好的引導(dǎo)作用。

雖然PBL教學(xué)法具有很多優(yōu)勢，但也存在不少問題。（1）教師是否適應(yīng)問題。PBL教學(xué)要求教師處理好問題與課程之間的關(guān)系，對問題進行較好地設(shè)計，并對學(xué)生進行恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，而不是像傳統(tǒng)教學(xué)中的直接教授，這就需要教師轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，花費更多的時間與精力去適應(yīng)。（2）學(xué)生是否適應(yīng)問題。一部分學(xué)生習(xí)慣了“灌輸式”教學(xué)，不能積極投入到PBL教學(xué)中，認為其浪費時間；另外一部分學(xué)生的文獻檢索與閱讀能力也會影響其PBL教學(xué)參與度。（3）PBL教學(xué)法本身存在的問題。和傳統(tǒng)授課方式相比，PBL的課程容量小，學(xué)生將注意力集中在解決問題上，而忽略了學(xué)習(xí)目標(biāo)。傳統(tǒng)教學(xué)中，教師將很多經(jīng)驗性的知識直接傳授給學(xué)生，而PBL教學(xué)要求學(xué)生自己摸索，如此一來，學(xué)生在一個問題上要花費更多時間，可能會加重學(xué)習(xí)負擔(dān)。同時，PBL教學(xué)中缺乏對知識的系統(tǒng)講授，不利于學(xué)生系統(tǒng)掌握醫(yī)學(xué)基本理論知識，這對醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展是不利的。

2 在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用LBL-PBL雙軌教學(xué)模式的必要性

腎內(nèi)科是專業(yè)性較強的臨床科室,其臨床見習(xí)教學(xué)對深化學(xué)生理論知識的理解和掌握起非常關(guān)鍵的作用。而傳統(tǒng)的臨床見習(xí)教學(xué)模式以教師為中心，學(xué)生處于被動地位，學(xué)生的主觀能動性未能充分發(fā)揮出來，對教師的依賴性很強，學(xué)習(xí)效果不能令人滿意。在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中，鑒于LBL與PBL教學(xué)法的優(yōu)缺點，汲取PBL教學(xué)法的精華，結(jié)合LBL教學(xué)法的優(yōu)點,將二者結(jié)合運用，充分挖掘?qū)W生的潛能，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，使他們在較短時間內(nèi)較好掌握腎內(nèi)科常見病、多發(fā)病的診治原則，培養(yǎng)其臨床思維方法，提高理論聯(lián)系實際能力、解決問題能力、交流能力，培養(yǎng)溝通技巧和協(xié)作精神。在教學(xué)中按照因材施教原則，根據(jù)不同教學(xué)內(nèi)容及其特點選擇不同的教學(xué)模式，綜合應(yīng)用LBL和PBL兩種教學(xué)法，互相補充、相互促進，提高教學(xué)效果。

3 LBL-PBL雙軌教學(xué)模式在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

LBL教學(xué)法在使學(xué)生系統(tǒng)掌握知識方面有著PBL教學(xué)法不可比擬的優(yōu)勢，其在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用方法如下：在運用PBL教學(xué)之前，采用大班授課方式，適當(dāng)結(jié)合臨床實際，遵循縱向組織原則的順序性以及相關(guān)學(xué)科的橫向組織原則，根據(jù)教學(xué)大綱要求，引入精心設(shè)計的富有趣味的臨床事例或教學(xué)模型，以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和求知欲，由專任教師系統(tǒng)講解腎內(nèi)科疾病的基本概念、病因、病理生理機制、病理特征、臨床表現(xiàn)、診斷與治療等專業(yè)基礎(chǔ)知識。以急性腎小球腎炎為例：（1）以典型病例引出課堂教學(xué)內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，概述本病及其誘因、病因；（2）結(jié)合典型病例講解急性腎小球腎炎的病理生理機制、臨床表現(xiàn)及病理特征，穿插提問和科研小故事,激發(fā)學(xué)生興趣，與學(xué)生共同探討臨床的某些問題；（3）診斷、鑒別診斷和治療；（4）布置思考題，并讓學(xué)生課后利用相關(guān)參考文獻進行自學(xué)，拓寬知識面；（5）對重點內(nèi)容作小結(jié)。在學(xué)生對基礎(chǔ)知識有較好的系統(tǒng)性的把握后，開展PBL教學(xué)。

在實施PBL教學(xué)之前，對我科所有帶教教師進行短期的PBL教學(xué)培訓(xùn)，針對我科臨床常見病、多發(fā)病和危重疾?。ㄈ缂毙阅I小球腎炎、腎病綜合征、泌尿系感染、急性腎損傷等）編寫PBL教案。在集中理論授課之后將患者的基本癥狀、體征交給學(xué)生，并提出2～3個問題,比如，某一疾病的某種治療方案有無風(fēng)險？若有，應(yīng)該如何規(guī)避？等等，同時鼓勵學(xué)生提出新問題。學(xué)生根據(jù)教師提供的臨床資料及問題，通過查閱相關(guān)書籍、文獻資料等,給出問題的解決方案，做好病例見習(xí)及討論發(fā)言的準(zhǔn)備。在病例見習(xí)時，將學(xué)生分成2～3人的見習(xí)小組，各小組推選一名主發(fā)言人。根據(jù)理論教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生接觸同一種疾病的不同典型病例，并進行病史采集和體格檢查，在此過程中，教師將學(xué)生錯漏的地方以問題形式提出，由學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題所在，從而加深印象。各小組完成病史采集和體格檢查后進行小組討論，具體做法如下：（1）各小組主發(fā)言人匯報病史，其他成員補充，并提出本組的診斷、鑒別診斷及治療措施，教師在每一組匯報后將其錯漏的地方以問題形式提出。（2）教師針對病例提出問題，如該患者還需做什么輔助檢查以明確診斷？依據(jù)是什么？輔助檢查可能的結(jié)果有什么？等等，供學(xué)生討論。討論過程中，教師要引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，糾正錯誤，增補遺漏，釋疑解惑，討論過后再將患者的輔助檢查結(jié)果告訴學(xué)生。對比學(xué)生的回答和病例的實驗室檢查結(jié)果，再讓學(xué)生進一步討論，加深認識，最后由臨床帶教教師分析總結(jié)，使學(xué)生認識到輔助檢查的真正價值。（3）學(xué)生針對見習(xí)前教師提出的問題發(fā)表自己的看法，教師在整個過程中要不斷地引導(dǎo)、鼓勵學(xué)生發(fā)言，大膽闡述自己的想法、意見。（4）每組推選一名學(xué)生總結(jié)發(fā)言，要求發(fā)言內(nèi)容有條理、系統(tǒng)、全面。教師在聽取學(xué)生匯報發(fā)言后進行點評，針對小組討論中存在的共性問題進行解答，并對疑難問題進行點評，重點講透，難點講清，幫助學(xué)生達到學(xué)習(xí)目標(biāo)。對于本次課不能解決的問題，可留到課后，也可作為下次課的討論內(nèi)容之一。此外，可對某些學(xué)生感興趣的知識，如學(xué)科進展、新技術(shù)、新方法等作深入講解，拓寬學(xué)生知識面。

總而言之，在臨床見習(xí)教學(xué)中采用LBL-PBL雙軌教學(xué)模式，按照集中理論授課—提出問題—查閱資料—病例見習(xí)—病史匯報及問題討論—總結(jié)與分析的流程進行教學(xué)，有利于學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身不足，深化對理論知識的理解。

4 LBL-PBL雙軌教學(xué)模式在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的意義

在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中采用LBL-PBL雙軌教學(xué)模式，加強床邊教學(xué)，注重病例討論，結(jié)合LBL教學(xué)法在幫助學(xué)生系統(tǒng)掌握專業(yè)知識方面的優(yōu)勢和PBL教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生獨立解決實際問題能力與創(chuàng)新思維等方面的優(yōu)勢，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、團結(jié)協(xié)作精神，激發(fā)學(xué)生好奇心與求知欲，引導(dǎo)學(xué)生提出問題、思考問題、解決問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這種雙軌教學(xué)模式能明顯提高學(xué)生理解能力，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)習(xí)成績。

PBL和LBL教學(xué)法各有其優(yōu)缺點，不能因傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法而忽略PBL教學(xué)法對學(xué)生學(xué)業(yè)的影響，同時也不能只看到LBL教學(xué)法的弊端，片面追求PBL教學(xué)法。要本著因材施教原則，在不同學(xué)習(xí)階段，采取不同教學(xué)模式，甚至結(jié)合運用多種教學(xué)模式，相互補充，互相促進。就腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)而言，教師應(yīng)針對不同教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)，選擇PBL或LBL教學(xué)法，以突破教學(xué)重、難點。

綜上所述，在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中采取LBL-PBL雙軌教學(xué)模式，先運用LBL教學(xué)法傳授理論知識，再采用以PBL教學(xué)法為主的方式進行見習(xí)教學(xué)，有利于學(xué)生建立全面、系統(tǒng)的知識體系，提高學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)效果，培養(yǎng)臨床思維，為其今后成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生奠定堅實的基礎(chǔ)。在今后的臨床帶教中如何提高帶教教師的教學(xué)能力，如何靈活應(yīng)用LBL和PBL教學(xué)法，并根據(jù)教學(xué)內(nèi)容形成具有學(xué)科特色的教學(xué)方法還需進一步探索與實踐。

[1]崔曉陽．PBL教學(xué)法在我國醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用及存在問題[J]．醫(yī)學(xué)教育探索，2010（4）：439-442．

[2]Barrows H S．A taxonomy of problem-based learning methods[J]．Med E-duc，1986，20（6）：481-486．

[3]萬寶珍，馬志華，張茹英．“以問題為基礎(chǔ)”教學(xué)方法的發(fā)展概況[J]．中華護理雜志，1996（8）：488-491．

[4]焦莉平．PBL教學(xué)法在兒科腎內(nèi)科課間實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[C]//第十屆全國兒科醫(yī)學(xué)教育研討會暨全國兒科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育研討會，2012．

G424．4

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1671-1246（2018）01-0091-03

注：本文系廣東省科學(xué)與技術(shù)廳基金項目（2014A020212662）

（*通訊作者：鄒和群）