馬昆 吳團(tuán)營(yíng) 賈五峰

【摘要】?目的?觀察切開復(fù)位鎖定板固定與人工肱骨頭置換（HHR）治療老年肱骨近端骨折（PHF）的應(yīng)用效果。方法?將2017年1～12月收治的104例老年P(guān)HF患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組。對(duì)照組52例接受切開復(fù)位鎖定板固定治療，觀察組52例實(shí)施HHR治療。觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能、疼痛評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果?觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)前兩組Constant評(píng)分、VAS評(píng)分、EQ-5D評(píng)分指數(shù)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后兩組Constant評(píng)分、VAS評(píng)分、EQ-5D評(píng)分指數(shù)均顯著改善（P<0.01），觀察組Constant評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分、EQ-5D評(píng)分指數(shù)低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%（4/52），對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%（2/52），兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.177，P=0.400）。結(jié)論?HHR治療老年P(guān)HF具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，利于快速緩解患者疼痛，加快肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提升患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】?肱骨近端骨折;切開復(fù)位內(nèi)固定;人工肱骨頭置換;肩關(guān)節(jié)功能;并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R687.4?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.017

肱骨近端骨折（proximal humeral fractures，PHF）為常見的四肢骨折類型，多數(shù)患者可經(jīng)保守治療而達(dá)到滿意的治療效果，但移位明顯、粉碎程度嚴(yán)重的患者則需盡快實(shí)施手術(shù)治療[1～2]。快速緩解患者疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能為PHF患者治療的重點(diǎn)所在，其中人工肱骨頭置換術(shù)（humeral head replacement，HHR）、切開復(fù)位鎖定板固定作為兩種常用術(shù)式，臨床應(yīng)用各有優(yōu)勢(shì)，故采取何種術(shù)式治療以取得更為確切的治療效果尚無定論[3～5]。鑒于此，本研究觀察切開復(fù)位鎖定板固定與HHR治療老年P(guān)HF的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

將2017年1～12月我院治療的104例老年P(guān)HF患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組。觀察組52例，男23例，女29例，年齡60～84歲，平均（72.94±3.56）歲;Neer分型：三部分、四部分骨折分別為24例、28例。對(duì)照組52例，男24例，女28例，年齡60～83歲，平均（72.91±3.60）歲;Neer分型：三部分、四部分骨折分別為22例、30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意且簽署知情同意書。

1.2?納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲;②經(jīng)臨床表現(xiàn)、X線片檢測(cè)確診;③可耐受切開復(fù)位鎖定板固定、HHR治療者;④無血管神經(jīng)損傷，且患側(cè)肩部軟組織良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎功能損傷者;②開放性骨折、病理性骨折者;③伴有肩袖損傷、肩鎖關(guān)節(jié)病變者。

1.3?治療方法

對(duì)照組接受切開復(fù)位鎖定板固定治療，患者取平臥位，取肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路，將皮膚、皮下組織切開，鈍性分離胸大肌、三角肌，牽拉肱二頭肌肌腱，將骨折端暴露，對(duì)大、小結(jié)節(jié)進(jìn)行固定以完成牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后臨時(shí)固定，向結(jié)節(jié)間溝外側(cè)、大結(jié)節(jié)下5～10 mm處放置鎖定鋼板，鎖定螺釘固定遠(yuǎn)、近端，確定骨折復(fù)位、固定良好，固定大、小結(jié)節(jié)牽引線，并將損傷肩袖組織修復(fù)完成，確定關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，沖洗、縫合。觀察組實(shí)施HHR治療，患者保持沙灘椅位，經(jīng)三角肌-胸大肌入路，將皮膚、皮下組織切開，顯露骨折端清除游離骨塊，標(biāo)記大、小結(jié)節(jié)，將肱骨頭取出后測(cè)量其高度、直徑，隨后假體試模并截骨，擴(kuò)大髓腔后將假體試模插入，對(duì)大、小結(jié)節(jié)進(jìn)行臨時(shí)復(fù)位，確定假體高度，隨后取出試模，髓腔沖洗后將骨水泥注入，并將適宜肱骨假體置入，確定假體穩(wěn)定、骨水泥硬化，將人工肱骨頭安裝完畢，確認(rèn)盂肱關(guān)節(jié)復(fù)位后于假體上固定大、小結(jié)節(jié)，在假體周圍骨缺損處放置肱骨頭內(nèi)松質(zhì)骨，并對(duì)肩袖組織進(jìn)行修補(bǔ)，確定關(guān)節(jié)穩(wěn)定、假體位置，沖洗、縫合。

1.4?評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間）、手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能、疼痛評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥等。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)判定肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，共100分，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果與得分呈正相關(guān)，采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估疼痛程度，共0～10分，疼痛劇烈程度與得分呈正相關(guān)，應(yīng)用歐洲五維健康量表（the Euro Qol groups 5-domainquestionnaire，EQ-5D）評(píng)估兩組生活質(zhì)量，主要包括自我照顧能力、行動(dòng)能力等5項(xiàng)，評(píng)分0～1分，得分越高則表示生活質(zhì)量越差。觀察兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)假體脫位、骨折不愈合、肱骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用W檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2?結(jié)果

2.1?兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間的比較

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2?兩組術(shù)前術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、生活質(zhì)量的比較

術(shù)前兩組Constant評(píng)分、VAS評(píng)分、EQ-5D評(píng)分指數(shù)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后兩組Constant評(píng)分、VAS評(píng)分、EQ-5D評(píng)分指數(shù)均顯著改善（P<0.01），觀察組Constant評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分、EQ-5D評(píng)分指數(shù)低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3?兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥4例（肩關(guān)節(jié)粘連、假體脫位各2例），并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%（4/52）;對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥2例（肱骨頭壞死、骨折不愈合各1例），并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%（2/52）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.177，P=0.400）。

3?討論

由于老年人骨質(zhì)疏松、骨量喪失、骨皮質(zhì)變薄，且其行動(dòng)能力差，故在外傷作用下極易出現(xiàn)PHF，并以三、四部分骨折較為常見，臨床治療難度較大[6]。目前普遍認(rèn)為，針對(duì)可耐受手術(shù)的老年P(guān)HF者應(yīng)優(yōu)先選取手術(shù)治療，并應(yīng)在維持肱骨頭血運(yùn)、防止軟組織進(jìn)一步損傷的情況下，最大限度促使骨折復(fù)位，保障其穩(wěn)定性，以緩解患者疼痛，利于患者早日行功能鍛煉，進(jìn)而促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功快速恢復(fù)[7～8]。

目前切開復(fù)位鎖定板固定為PHF治療中常用術(shù)式，該術(shù)式術(shù)野清晰，可于直視狀態(tài)下對(duì)骨折實(shí)施復(fù)位與固定，鋼板、螺釘兩者間可形成角穩(wěn)定支架系統(tǒng)，利于降低術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)及復(fù)位丟失風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)該術(shù)式可保留骨量，利于促進(jìn)肱骨近端解剖重建，利于肩關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)[9～10]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，雖然切開復(fù)位鎖定板固定治療PHF療效確切，但其存在創(chuàng)傷大、肱骨頭壞死等并發(fā)癥多等弊端[11]。近年來醫(yī)學(xué)研究者對(duì)人體解剖結(jié)構(gòu)、生物功能的認(rèn)知不斷加深，促使HHR逐漸應(yīng)用于PHF治療中，并為該類復(fù)雜性骨折患者提供了新的治療選擇[12]。HHR可避免復(fù)雜的PHF復(fù)位步驟，且剝離軟組織程度輕，通過人工假體代替原有解剖結(jié)構(gòu)，利于短期內(nèi)快速緩解患者疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后功能鍛煉，且不會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合、肱骨頭壞死等現(xiàn)象，術(shù)中正確置入假體并良好固定大、小結(jié)節(jié)為保障手術(shù)成功的重點(diǎn)所在[13～14]。戴海峰等[15]觀察了老年P(guān)HF患者應(yīng)用ORIF、HHR治療的近期臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與切開復(fù)位鎖定板固定相比，HHR更利于促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度早日恢復(fù)，疼痛緩解程度更佳。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較少，術(shù)后Constant評(píng)分相對(duì)較高，VAS評(píng)分、EQ-5D評(píng)分指數(shù)相對(duì)較低，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見，老年P(guān)HF患者接受HHR治療效果確切且安全性較高，利于快速減輕患者疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，加快骨折愈合，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的恢復(fù)。

綜上所述，HHR治療老年P(guān)HF，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，利于快速緩解患者疼痛，加快肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提升患者生活質(zhì)量。

參?考?文?獻(xiàn)

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