周戩平+肖延風(fēng)+李靜+李丹+徐爾迪

[摘 要]首次病程記錄是最能反映臨床醫(yī)師思維能力的重要醫(yī)療文件。規(guī)范化的首次病程記錄書寫是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本臨床技能，也一直是兒科臨床實(shí)踐教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。熟悉結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、遵守書寫規(guī)范、避免常見問題并掌握書寫技巧是提高醫(yī)學(xué)生兒科首次病程記錄書寫能力的重要保障。

[關(guān)鍵詞]首次病程記錄；醫(yī)療文書；兒科；醫(yī)學(xué)生；實(shí)踐教學(xué)

[中圖分類號(hào)] G64 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-3437（2018）01-0008-03

兒科首次病程記錄是指患兒入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，其內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃等。兒科首次病程記錄的規(guī)范化書寫是我國兒科疾病診治中必須嚴(yán)格遵守的重要醫(yī)療核心制度；是兒科實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)中基礎(chǔ)理論與基本技能訓(xùn)練的重要內(nèi)容；是要求所有臨床醫(yī)學(xué)生必須掌握的最基本的技能。但是，隨著電子化病歷在我國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛推廣，臨床醫(yī)學(xué)生書寫兒科首次病程記錄的能力和水平并未顯著提高，甚至出現(xiàn)了一定程度的下降，影響到其臨床思維能力的提高[1][2][3]。我們教研室在實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)中有針對(duì)性地開展了以臨床思維能力提高為核心的 “雙基”、“多能”訓(xùn)練[4][5]，分析和解決實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)生在醫(yī)療文件書寫中存在的問題，對(duì)兒科首次病程記錄規(guī)范性書寫的注意事項(xiàng)和技巧進(jìn)行總結(jié)。

一、兒科首次病程的內(nèi)容與基本要求

從首次病程的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容來看，首次病程有約定俗成的書寫格式和基本要求。按照書寫順序，兒科首次病程記錄的內(nèi)容包括：患兒姓名、性別、年齡、代主訴、病史梗概（包括現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史及家族史）、輔助檢查、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃、病情溝通交流等部分。在這些內(nèi)容中，診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃是首次病程的核心內(nèi)容，也是接診醫(yī)師在分析患兒病情、診斷疾病及安排臨床診療措施過程中臨床思維能力的最直接體現(xiàn)。兒科首次病程記錄書寫的基本要求包括及時(shí)、規(guī)范和重點(diǎn)突出。及時(shí)是指完成時(shí)間必須限定在患兒入院后的8小時(shí)內(nèi)，對(duì)危重急癥患兒通常需要隨即完成首次病程記錄書；規(guī)范主要指書寫與行文格式要符合常規(guī)和約定俗成的習(xí)慣，比如各部分的書寫次序不能顛倒；重點(diǎn)突出，主要強(qiáng)調(diào)對(duì)首次病程中診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃等反映臨床思維能力部分的表述、分析與判斷，而不要把過多的筆墨和精力花費(fèi)在其他部分。

二、兒科首次病程書寫中的常見問題

（一）重點(diǎn)部分不突出

兒科首次病程記錄的重點(diǎn)部分主要包括診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃，是對(duì)患兒疾病初步診斷和最初處理的集中體現(xiàn)，是臨床診治工作以醫(yī)療文書形式反映的最核心部分，是首次病程中最應(yīng)該認(rèn)真對(duì)待、仔細(xì)分析并詳細(xì)闡述的部分。而一些醫(yī)學(xué)生由于思想上不重視或臨床知識(shí)不足，在寫這些內(nèi)容時(shí)覺得難度較大，不知如何闡述；還有一些醫(yī)學(xué)生在首次病程書寫時(shí)舍本逐末、詳略失當(dāng)，將大量的筆墨用在對(duì)現(xiàn)病史平鋪直敘的描述上，使首次病程記錄呈現(xiàn)出“陳述病史多分析病情少、表述問題多探究原因少、敘述措施多明白目的少”的現(xiàn)象，這樣的首次病程記錄的重點(diǎn)不突出，顯得呆板枯燥、索然無味。

（二）診斷依據(jù)不充分

正確的診斷是有針對(duì)性治療的重要前提，也是醫(yī)患雙方關(guān)注的主要焦點(diǎn)。疾病的診斷依據(jù)都有主要規(guī)律可循，一般要依據(jù)易患因素（如年齡、性別、周圍環(huán)境、季節(jié)氣溫、生長地域等）、誘發(fā)原因（如感染、受涼、勞累、積食、精神緊張、親情分離、管教不當(dāng)、遭受欺凌等）、主要癥狀、病理性體征、異常輔助檢查結(jié)果、既往治療方案的療效等方面。有些醫(yī)學(xué)生問診、查體不仔細(xì)，對(duì)外院的檢查結(jié)果和診療經(jīng)過等具體情況探究不夠，在寫診斷依據(jù)時(shí)蜻蜓點(diǎn)水、寥寥數(shù)筆；有的醫(yī)學(xué)生寫的首次病程邏輯性較差，癥狀沒寫完，又談?shì)o助檢查，輔助檢查沒厘清，再返回來寫癥狀，東一句西一條沒有頭緒，顯得顛倒混雜、凌亂無序。

（三）鑒別診斷不貼切

鑒別診斷是防止誤診的重要保障。尋找表現(xiàn)近似病證之間的不同特點(diǎn)是快速、清晰鑒別疾病的關(guān)鍵性方法。醫(yī)學(xué)生在寫鑒別診斷時(shí)容易陷入如下誤區(qū)：鑒別病種不恰當(dāng)，各疾病特點(diǎn)之間的差異明顯，稍有醫(yī)學(xué)常識(shí)的人都能予以區(qū)分，根本不需要進(jìn)行鑒別或者鑒別在臨床上沒有意義；鑒別點(diǎn)尋找不準(zhǔn)確，大段文字描述疾病的相似點(diǎn)，而對(duì)關(guān)鍵性的區(qū)別點(diǎn)挖掘不夠，表述含混不清；鑒別點(diǎn)不明確，像教科書一樣平鋪直敘地寫鑒別疾病的特點(diǎn)，相同的、不同的特點(diǎn)全都寫出來，不加甄別，更不和患兒具體情況結(jié)合。

（四）診療計(jì)劃不具體

診療計(jì)劃是在診斷基礎(chǔ)上行將實(shí)施的治療或檢查方案。診療計(jì)劃中要詳細(xì)闡述治療措施的針對(duì)性以及檢查方案的必要性。而許多醫(yī)學(xué)生常常只敘述要用某某藥物，要做某某檢查，而對(duì)給予這些診治方案的原因、依據(jù)、指征、合理性等闡述不清。比如應(yīng)用抗細(xì)菌藥物，對(duì)應(yīng)用指征（感染的性質(zhì)和嚴(yán)重程度）、抗菌譜（陽性菌抑或陰性菌、球菌抑或桿菌、敏感菌抑或耐藥菌）分析不夠；比如查血常規(guī)，到底是了解感染程度（白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞比例）、貧血程度（血紅蛋白數(shù)值）還是過敏反應(yīng)（嗜酸粒細(xì)胞比例）、出血原因（血小板計(jì)數(shù)）等交代不清。

三、兒科首次病程書寫中的注意事項(xiàng)及表述技巧

綜合首次病程各部分的重要性、表述難度以及發(fā)生紕漏情況的幾率，重點(diǎn)闡述病情小結(jié)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃、病情評(píng)估與溝通交流等內(nèi)容的注意事項(xiàng)和書寫技巧。

（一）病情小結(jié)

病情小結(jié)是指用簡(jiǎn)略的語言和較小的篇幅言簡(jiǎn)意賅地陳述患兒的病情演進(jìn)、診治經(jīng)過、體格檢查及輔助化驗(yàn)等病歷信息。病情小結(jié)書寫時(shí)要精練，不要再完全重復(fù)現(xiàn)病史中的所有內(nèi)容，應(yīng)該抽提出起病、病情變化、診治經(jīng)過、體格檢查及輔助化驗(yàn)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，用言簡(jiǎn)意賅的語言表述出來。病情演進(jìn)只需要勾勒出主要癥狀或體征的時(shí)序性變化特點(diǎn)即可，不需要像入院記錄那樣對(duì)主要癥狀或體征再進(jìn)行詳細(xì)描述。診治經(jīng)過只關(guān)注最主要的用藥或治療方案即可，一般不再詳細(xì)敘述各種藥物的詳細(xì)劑量及具體用藥方法。比如患兒罹患急性上呼吸道感染感染，除了主要癥狀是發(fā)熱外還包括乏力、不適、頭痛、肌肉酸痛、臍周痛等臨床表現(xiàn)，應(yīng)用了多種藥物治療，在書寫病情梗概時(shí)主要描述發(fā)熱的特點(diǎn)和抗感染（抗病毒和/或抗細(xì)菌）用藥即可，而不必對(duì)次要的伴隨表現(xiàn)及非對(duì)因治療的對(duì)癥、支持處理用藥一一描述。體格檢查一般重點(diǎn)記錄生命體征、病理性體征及具有鑒別意義的重要陰性體征。輔助化驗(yàn)一般只列舉和疾病關(guān)聯(lián)緊密的具有陽性發(fā)現(xiàn)的輔助檢查項(xiàng)目。比如一個(gè)川崎病患兒的病情小結(jié)：“患兒李某軒，男，1歲5月齡，以‘發(fā)熱10天，加重伴口唇皸裂3天之代主訴入院，10天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40℃，時(shí)間持續(xù)，無晝夜規(guī)律，應(yīng)用‘布洛芬退熱效果不佳，全身散在紅色斑丘疹，當(dāng)?shù)匕础毙员馓殷w炎靜脈輸注‘頭孢曲松鈉（每天80mg/kg）4天，發(fā)熱無緩解。3天前出現(xiàn)口唇干紅及皸裂表現(xiàn)，同時(shí)伴有兩球結(jié)膜充血發(fā)紅。門診以‘川崎??？收住。發(fā)病以來，精神、食納可，夜休稍差，二便同前。患兒既往史、個(gè)人史及家族史無特殊可記。入院查體：體溫38.7℃，脈搏132次/分，呼吸38次/分，血壓85/59mmHg，體重13千克。神志清，精神煩躁。急性熱病容，全身散在暗紅色類圓形斑丘疹，直徑0.1-0.5cm不等。雙球結(jié)膜充血。左頸前可捫及一3.5×2×1.5cm大小的淋巴結(jié)，質(zhì)中，表面光滑，可推移，無觸痛。口唇干紅、皸裂，伴有新鮮及陳舊性血痂。舌乳頭突起呈草莓狀，咽紅，雙扁桃體Ⅰ°腫大。雙手腫脹，按握有堅(jiān)實(shí)感。心、肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體無病理性體征。外院血常規(guī)提示血小板計(jì)數(shù)顯著增高（542×109/L），心臟B超提示冠脈內(nèi)壁毛糙、管徑擴(kuò)張?jiān)鰧挕?。endprint

（二）診斷依據(jù)

證據(jù)越充分越有利于疾病的確診，在書寫時(shí)應(yīng)仔細(xì)從易患因素、誘因、癥狀、體征、輔助檢查、既往治療方案等方面搜集有利證據(jù)。為避免項(xiàng)目遺漏及內(nèi)容混亂，書寫時(shí)也應(yīng)按上述順序進(jìn)行。如果患兒“家族中Ⅰ級(jí)親屬有過敏性鼻炎或哮喘病史，嬰兒期有明顯的濕疹病史，既往反復(fù)出現(xiàn)喘息多次，多在上呼吸道感染后誘發(fā)出現(xiàn)，本次又出現(xiàn)喘息的癥狀，體格檢查兩肺可聞及喘鳴音，輔助檢查肺功能提示明顯的小氣道阻塞性損害”，那么“支氣管哮喘”的臨床診斷則能確定。如果主要診斷較多，應(yīng)分別按上述的邏輯順序列舉出診斷依據(jù)。比如該舉例患者還合并有“急性支氣管肺炎”，則“前驅(qū)上呼吸道感染病史、咳嗽癥狀、兩肺性質(zhì)固定細(xì)濕啰音的體征以及X線胸片兩肺斑片狀滲出影的輔助檢查”等可以明確診斷。再比如上例“李某軒”診斷為“川崎病”，其診斷依據(jù)可以進(jìn)行如下表述：1.患兒為男性嬰幼兒，為川崎病易發(fā)人群；2.患兒以發(fā)熱為主要癥狀，持續(xù)超過5天，抗感染治療無效；3.患兒體征以皮疹（紅色斑丘疹）、球結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大、口唇皸裂、草莓舌及指端腫脹為主要特點(diǎn)；4.輔助檢查血常規(guī)提示血小板計(jì)數(shù)顯著增高，心臟B超提示冠脈受損。結(jié)合上述依據(jù)，川崎病可以明確診斷。

（三）鑒別診斷

鑒別診斷是以患兒的主要臨床癥狀和體征為核心，結(jié)合患兒年齡、性別、季節(jié)、地域、既往史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史、家族史、診治經(jīng)過及已有的輔助檢查結(jié)果等各種臨床資料，將所診斷疾病與其他臨床表現(xiàn)類似的疾病進(jìn)行區(qū)別的過程。比如，主要體征都是水腫，急性腎炎的水腫部位主要在皮膚疏松菲薄的眼瞼，而腎病綜合征的水腫則出現(xiàn)在身體低垂部位的下肢。再比如嬰兒期幾乎不發(fā)生腸道寄生蟲??；女性患兒發(fā)生肌營養(yǎng)不良的可能性較??；夏秋季一般不發(fā)生輪狀病毒性腸炎；生長發(fā)育基本正常的常排除遺傳代謝性疾病。鑒別診斷書寫時(shí)要注意如下幾點(diǎn)：1.要與臨床表現(xiàn)類似的病種鑒別，臨床特點(diǎn)差異迥然的病種間沒有鑒別的意義。比如上例診斷為“川崎病”的“李某軒”，其鑒別診斷的主要病種應(yīng)包括具有發(fā)熱、皮疹及淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)的疾患，如滲出性多形性紅斑、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型、猩紅熱、麻疹、急性淋巴結(jié)炎、急性上呼吸道感染等；2.要緊密結(jié)合患兒的實(shí)際情況，不要紙上談兵地表述鑒別病種的臨床特點(diǎn)，但不與患兒的實(shí)際情況結(jié)合；3.所列舉的鑒別點(diǎn)必須是患者就診時(shí)已經(jīng)存在的，而不能把患兒尚未發(fā)生的臨床表現(xiàn)、尚未開列的化驗(yàn)檢查及尚未進(jìn)行的診治措施作為鑒別點(diǎn)。如猩紅熱與川崎病鑒別時(shí)，患兒尚未出現(xiàn)指端脫皮表現(xiàn)，那么“指端脫皮”就不能成為鑒別點(diǎn)；節(jié)段性肺炎與支氣管異物鑒別時(shí)，如果沒有進(jìn)行胸部透視，則“縱膈擺動(dòng)”就不能成為鑒別點(diǎn)。

（四）診療計(jì)劃

診療計(jì)劃是醫(yī)師結(jié)合患兒具體病情提出的有針對(duì)性的治療和檢查方案及措施。在制定診療計(jì)劃時(shí)應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)。1.診療計(jì)劃實(shí)施的步驟要遵循疾病“輕、重、緩、急”的處理原則。比如患兒罹患維生素D缺乏性佝僂病，因?yàn)檠}水平顯著低下而出現(xiàn)驚厥持續(xù)發(fā)作，那么處理及用藥的次序應(yīng)該是首先保持呼吸道通暢、吸氧，維持生命體征穩(wěn)定，迅速應(yīng)用止驚藥物終止驚厥發(fā)作；其次快速靜脈輸注鈣劑，糾正低鈣血癥；最后病情平穩(wěn)后補(bǔ)充維生素D。2.診療措施要有充分依據(jù)，針對(duì)性要強(qiáng)。比如患兒罹患傳染性單核細(xì)胞增多癥，行“外周血涂片”的目的是“了解有無異形淋巴細(xì)胞及其比例”；懷疑嬰兒“化膿性腦膜炎”（其病原常為革蘭氏陰性桿菌），應(yīng)用“頭孢曲松鈉”的原因不僅是因?yàn)樵撍帯翱咕V覆蓋常見革蘭氏陰性桿菌”，而且“能夠穿過血腦屏障”。3.主要用藥及檢查要具體，不能泛泛而談。比如患兒罹患癲癇持續(xù)狀態(tài)，選用的藥物名稱、劑量大小、給藥途徑、用藥頻次等都要明確標(biāo)識(shí)，不能籠統(tǒng)地?cái)⑹觥坝媚衬乘幹贵@治療”；比如查找細(xì)菌感染的病原，培養(yǎng)物種類（血、痰、尿、糞、腦脊液、骨髓等）、細(xì)菌培養(yǎng)的類型（普通培養(yǎng)或低滲性培養(yǎng)）、培養(yǎng)次數(shù)、取材時(shí)注意事項(xiàng)（如抽血的時(shí)機(jī)以發(fā)熱體溫最高時(shí)為宜）等應(yīng)該敘述清楚。

（五）病情評(píng)估與溝通交流

病情評(píng)估是醫(yī)師對(duì)患兒病情嚴(yán)重程度、病變發(fā)展速度、疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸以及診治困難因素等方面的總體認(rèn)識(shí)和分析預(yù)判。病情評(píng)估要切合患兒實(shí)際病情，對(duì)一般性常見疾病不能隨意夸大其危害；對(duì)病情危重、發(fā)展變化方向不明確的疾病要提高警惕，隨時(shí)評(píng)估。對(duì)病情復(fù)雜、診斷困難或存在治療矛盾的病例，要客觀指出問題所在。比如懷疑患兒罹患“顱內(nèi)感染”，雖然在抗感染用藥前進(jìn)行“腰椎穿刺”檢查十分重要，但結(jié)合患兒病情暫不能進(jìn)行該操作，不能操作的原因（如“患兒病情危重，高熱不退、抽搐頻繁、顱內(nèi)壓較高，呼吸、脈搏等生命體征不穩(wěn)定”）及強(qiáng)行操作的可能后果（如“腦疝形成，心跳呼吸停止”）要明確表述。病情溝通交流主要針對(duì)患兒家長，要記錄同家長關(guān)于疾病診斷、檢查、治療、預(yù)后等方面的交流內(nèi)容及家長的意見和配合程度。病情溝通交流也針對(duì)值班的醫(yī)護(hù)人員，要明確告知病情的觀察重點(diǎn)以及病情惡化后針對(duì)性處理建議等。比如：“患兒診斷為重癥肺炎，存在Ⅱ型呼衰，呼吸、心跳隨時(shí)驟停的風(fēng)險(xiǎn)較大。注意密切觀察患兒呼吸、心率、血氧飽和度等指標(biāo)變化，動(dòng)態(tài)檢查動(dòng)脈血?dú)?，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助通氣”。

總之，首次病程記錄在兒科病歷資料中處于十分重要的地位，高質(zhì)量的首次病程記錄是兒科醫(yī)師具有科學(xué)化臨床思維能力和人文化醫(yī)患溝通能力的重要體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)生在書寫首次病程記錄時(shí)要熟悉其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，努力避免常見問題并掌握一定的書寫技巧，通過不斷地專業(yè)知識(shí)積累和實(shí)際病例訓(xùn)練，努力夯實(shí)這一臨床基本功。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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[5] 周戩平，肖延風(fēng)，徐爾迪，等.教學(xué)醫(yī)院兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師質(zhì)詢式晨交班模式的構(gòu)建與體會(huì)[J].教育教學(xué)論壇，2016（32）：214-215.

[責(zé)任編輯：陳 明]endprint